Seminario
Fundamentos clínicos del
acompañamiento terapeutico

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Organizado por PsicoMundo

Dictado por : Gabriel Pulice y Federico Manson

Clase 3
Algunas reflexiones sobre la inserción del Acompañante Terapéutico
en el Sistema de Salud Mental, y su marco legal.

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Tomaremos como referencia para el abordaje de este tema algunos pasajes del Proyecto de ley sobre la Obligatoriedad de la inclusión de la prestación de Acompañamiento Terapéutico en los Hospitales Públicos y demás Instituciones vinculadas al Sistema de Salud Mental dependientes del Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, presentado a finales del 2005 por la Diputada Marina Pérez —e impulsado actualmente en forma unificada con otro proyecto complementario por el Diputado Juan Manuel Velasco— en tratamiento por parte de la Comisión de Salud de la Legislatura de nuestra ciudad.

Fundamentación

El presente proyecto de inclusión de la figura del Acompañante Terapéutico en el marco de la Ley de Salud Mental de nuestra ciudad responde a la necesidad de brindar una legitimación formal en el ámbito del Sistema de Salud a una actividad que, desde hace aproximadamente cuarenta años, viene desarrollándose en nuestro país sin una consecuente inscripción institucional. El acompañamiento terapéutico surge como uno de los recursos de mayor importancia que se ha desarrollado en las ultimas décadas, frente a la creciente necesidad de instrumentar respuestas clínicas alternativas, que permitan sostener el tratamiento de una gran cantidad de pacientes cuyo abordaje ha resultado muy dificultoso desde los métodos tradicionales. Y ha podido plantearse, en muchos casos, como una alternativa a la marginación social en que puede derivar todo tratamiento sostenido en una internación institucional cronificada, constituyéndose así en un recurso específico a partir de cuya plasticidad se pueden implementar distintas modalidades de intervención tendientes a favorecer la integración social de cada sujeto en tratamiento, posibilitando además la reducción de sus periodos de internación, lo cual implica en el mediano plazo una importante reducción en los costos de la prestación. Asimismo, la inclusión de este recurso hace posible, en muchos casos, sostener la continuidad del trabajo clínico en el pasaje entre sus distintas instancias, desde el retorno al medio familiar luego de una internación y el posterior paso al hospital de día, hasta la reinserción del sujeto en actividades laborales, educativas o recreativas, momentos todos estos de alto riesgo para la recaída, cuando no son debidamente acompañados.

Entre las áreas clínicas en las que este recurso ha alcanzado una creciente difusión, podemos mencionar el tratamiento de las psicosis, el trabajo con niños y adolescentes con trastornos severos como el autismo, el retraso mental y la psicosis infantil; los trastornos alimentarios, las adicciones, el alcoholismo y otras patologías de consumo; el tratamiento de pacientes oncológicos, terminales, de la tercera edad, y con trastornos neurológicos graves como epilepsias, demencias, Alzheimer; a las que podríamos agregar unas cuantas afecciones más.

Problemas en la clínica.

Del trabajo de todos estos años —tanto hospitalario, como en las instituciones semi-públicas y en el ámbito estrictamente privado— podemos extraer, a modo de ilustración, un pequeño muestreo de episodios paradigmáticos que ponen de relieve algunos de los interrogantes, las paradojas y los obstáculos que con harta frecuencia se presentan en la inserción clínica del Acompañamiento Terapéutico en el Sistema de Salud Mental, como resultado de esta semi-marginalidad. Veamos por ejemplo el caso de Verónica. Se trata de una paciente que concurre al Servicio de Hospital de Día en una institución pública de la ciudad de Buenos Aires, lugar en el que ella había sido internada en más de una ocasión. A poco de comenzar a asistir al Hospital de Día queda embarazada, y hay que consignar aquí que ella tenía ya dos hijos pequeños de cuya tenencia fue privada, precisamente, por los problemas «psiquiátricos» y las descompensaciones que acompañaron dichos nacimientos. Al tomarse conocimiento del nuevo embarazo, se empieza a trabajar en la posibilidad de que establezca con él una vinculación distinta a la observada en los anteriores, cuando terminó siendo internada en medio de episodios escandalosos. Se apuntaba a que Verónica pudiera sostener esta vez — aunque sea parcialmente— su lugar como madre, contándose con varios meses por delante para poder, al menos, intentarlo. Se contaba también con el hecho de que, luego de haber atravesado las crisis anteriores en ese mismo hospital, la paciente había ido estableciendo un vínculo muy fuerte con la institución, depositando en el equipo tratante una importante cuota de confianza. No obstante, para apuntalar ese trabajo —que se presumía sería intenso y complejo—, la terapeuta sugiere la inclusión de acompañantes terapéuticos. Se trataba de cubrir algunos horarios clave, complementarios de sus actividades en el Hospital de Día. Pero su estrategia, a pesar de estar avalada por el resto del equipo terapéutico, resultó obstruida por cuestiones reglamentarias: concretamente, porque el Jefe del Servicio «no se animaba» a incluir un recurso que no estaba legitimado por el escalafón hospitalario, argumentando que «en caso de que hubiera algún problema, la responsabilidad recaería sobre él». Así pasaron los meses sin que eso se resuelva, y cuando la paciente estaba por dar a luz, fue internada en la maternidad Sardá, tomando intervención —como corresponde en un caso como éste— el Juzgado de turno. En este contexto, la sugerencia de acompañamiento terapéutico fue nuevamente planteada por los miembros del equipo tratante, esta vez ante el Juez, de quien pasó a depender a partir de entonces que esta «sugerencia» se desestime... o tome el carácter de «indicación terapéutica». El Juez, sin demasiadas vacilaciones, autorizó que se instrumente el acompañamiento en forma inmediata. No obstante, más allá de que hubo en este caso una resolución favorable, eso no remedia el hecho de que a esta altura ya se había perdido un tiempo quizás irrecuperable, en la posibilidad de realizar ese trabajo previo que había quedado obstruido. Por supuesto, de haberse efectuado, eso no garantizaba que se fueran a alcanzar los objetivos planteados, pero sin dudas habrían aumentado considerablemente las chances de lograrlo... Hay que decir que la eficacia del Acompañamiento tiene muchas veces una estrecha relación con la precisión temporal de su implementación, con llegar a tiempo, en donde los tiempos —desde su comienzo a su fin— deberían estar en relación a la temporalidad subjetiva de cada paciente, cosa que no siempre se lleva bien con los tiempos de las prestaciones institucionales o de las Obras Sociales...

En contraposición a lo ocurrido con Verónica, podemos citar el caso de Emanuel, un joven de 19 años al que luego de un «intento de suicidio» acaecido en un lugar público —intentó cortarse las muñecas en el baño de una «disco» después de un desengaño amoroso— y a partir de que tomara intervención el Juzgado Nacional de Menores de turno, se le indicó que debía ser internado preventivamente en una institución psiquiátrica. No obstante, y dado que el joven se hallaba desde hacía tiempo en psicoterapia en forma privada, su terapeuta planteó la alternativa de instrumentar una internación domiciliaria con acompañantes terapéuticos. La propuesta fue aceptada tanto por los padres como por el Juzgado, poniéndose en marcha inmediatamente. Ese dispositivo —que transcurridas un par de semanas se fue desmontando gradualmente— hizo posible que se contara con el tiempo suficiente para que el joven pudiera elaborar en su espacio de análisis lo sucedido, sin necesidad de transitar por ningún dispositivo institucional. Hay que señalar, sin embargo, que aquí nos encontramos con otro problema —que en esa ocasión se resolvió favorablemente, aunque no siempre sucede así—, que es el tema de la cobertura de esta prestación por parte de las Obras Sociales. En el caso de Emanuel, la Obra Social de su padre, luego de larguísimas negociaciones, aceptó reintegrarle una parte del costo del acompañamiento, entre otras cosas porque esa indicación había sido suscripta por el Juzgado interviniente; y, por otra parte, porque el costo de la internación en una institución psiquiátrica subsidiaria, en definitiva, hubiera resultado superior. Sin embargo, este argumento no siempre es tenido en cuenta, y lo cierto es que la mayoría de las Obras Sociales —tal el caso de IOMA u OSECAC, por citar algunos ejemplos— sólo aceptan cubrir el costo del acompañamiento cuando éste se instrumenta en el contexto de un dispositivo institucional que le dé marco. El problema es que esto fuerza a una innecesaria triangulación entre las obras sociales, las instituciones y los acompañantes que no sólo obstaculizan burocráticamente la implementación de este recurso, sino que producen el doble efecto de encarecer su costo al mismo tiempo que empobrece los honorarios de los acompañantes. ¿Por qué motivo? Porque la institución, en la mayoría de los casos —y en la medida que esto implica cuando menos un trabajo administrativo de su parte—, pasa a pretender alguna retribución por esa tercerización. Y esto tiene como consecuencia que a partir de entonces, los honorarios que cobran los acompañantes ya no serán los mismos que está pagando la Obra Social... Algo se pierde por el camino. ¿A qué se debe esta forma de funcionar las cosas? Nos encontramos otra vez con el mismo argumento: las Obras Sociales no pueden contratar en forma directa algo que no existe en el nomenclador... ¿Cómo remediar esta dificultad?

El fantasma de la «mala praxis», y la responsabilidad profesional

Vale la pena reflexionar sobre uno de los puntos más delicados en lo que hace a las coordenadas jurídicas que serpentean la intervención del acompañante terapéutico: el fantasma de la «mala praxis» y la responsabilidad profesional. Basta recordar —para dimensionar de algún modo el problema — aquello que se señalaba en uno de los trabajos presentados en el Segundo Congreso Argentino de Acompañamiento Terapéutico, realizado en la Ciudad de Córdoba, en 2001: «El progreso en complejidad de los ejes generales de la asistencia en Salud Mental no esta separado del marco de consideraciones jurídicas y de su correspondiente mercado. Actualmente los indicadores más serios con que se cuenta en el desarrollo del estudio de los errores en la practica son provistos no por el campo de las disciplinas terapéuticas sino por las investigaciones de las agencias de riesgo de trabajo o «Risk Management». Las administradoras de riesgos destacan que en la actualidad la psiquiatría ocupa el segundo lugar, debajo de la cirugía, del crecimiento de las demandas por mala praxis (...) En el futuro próximo es de esperar que al lado de este crecimiento crezcan también los resguardos y las exigencias de la competencia de los auxiliares así como también una redistribución de responsabilidades técnicas». En sintonía con esta predicción, resulta interesante agregar algunos datos referidos al contexto soc ial en que, durante varias semanas, el Acompañamiento Terapéutico se vio expuesto en los primeros planos de los medios masivos de comunicación, a partir de dos acontecimientos trágicos: la «accidental» muerte de un conocido conductor de televisión en nuestro país, Juan Castro; y, algunos días después, la muerte por sobredosis de cocaína de uno de los socios de otro famoso conductor y productor televisivo, Mario Pergolini. En ambos casos, tomaron estado público las vicisitudes de sus respectivos tratamientos, fuertemente cuestionados, y la figura y «actuación» de los acompañantes terapéuticos, pasó a estar en el centro del debate nacional...

Debemos decir que desde los medios de información más «serios» se generó un genuino interés cultural y científico, publicándose como uno de los temas centrales de algunas revistas y otros medios gráficos varios artículos y entrevistas en los que fue posible transmitir diversas cuestiones concernientes al lugar del acompañamiento, a sus fundamentos, y a la creciente valoración de su eficacia clínica. Más allá de lo anecdótico de esta inusual situación, lo cierto es que quedó allí revelado del modo más crudo el vacío jurídico que, desde hace mucho tiempo, veníamos situando en torno de nuestra actividad.

Había una vez una Ley...

Se ha dado un paso muy importante en la Ciudad de Buenos Aires con la promulgación, durante el pasado año 2000, de la Ley de Salud Mental. Al menos en nuestra ciudad, ya no se discute la legitimidad del derecho ciudadano a la Salud Mental: hay una Ley que así lo establece. Podemos leer allí, en su Artículo 1°, que ella tiene por objeto «garantizar el derecho a la salud mental de todas las personas en el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires». Nos limitaremos aquí a ajustar nuestro punto de mira en lo que atañe específicamente al lugar del Acompañamiento Terapéutico.

Comenzaremos por su Título I: La Salud Mental en la Ciudad de Buenos Aires, cuyo Capítulo I corresponde a las Disposiciones generales. En el Artículo 3º de este primer capítulo, referido a los «Derechos», podemos leer que «son derechos de todas las personas en su relación con el Sistema de Salud Mental: Los establecidos por la Constitución Nacional, la Convención de los Derechos del Niño y demás tratados internacionales, la Constitución de la Ciudad de Buenos Aires, y la Ley Nº 153 en su artículo 4º;

A la información adecuada y comprensible, inherente a su salud y al tratamiento, incluyendo las alternativas para su atención;

A la aplicación de la alternativa terapéutica más conveniente y que menos limite su libertad».

Pasamos al Capítulo III, que se refiere a todo lo relativo al funcionamiento del Sistema de Salud Mental. En su Articulo 8º habla de su «Integración», señalando que «está constituido por los recursos del Sistema de Salud Mental de los subsectores estatal, de seguridad social y privado que se desempeñan en el territorio de la Ciudad, en los términos del Art. 11 de la Ley 153». Respecto de sus «Lineamientos y acciones», en el Articulo 10º se señala que «la autoridad de aplicación debe contemplar los siguientes lineamientos y acciones en la conducción, regulación y organización del Sistema de Salud Mental: (...) La asistencia debe garantizar la mejor calidad y efectividad a través de un sistema de redes; La potenciación de los recursos orientados a la asistencia ambulatoria, sistemas de internación parcial y atención domiciliaria, procurando la conservación de los vínculos sociales, familiares y la reinserción social y laboral; La recuperación del bienestar psíquico y la rehabilitación de las personas asistidas en casos de patologías graves, debiendo tender a recuperar su autonomía, calidad de vida y la plena vigencia de sus derechos; La reinserción social mediante acciones desarrolladas en conjunto con las áreas de Trabajo, Educación, Promoción Social y aquellas que fuesen necesarias para efectivizar la recuperación y rehabilitación del asistido;(...) Los responsables de los establecimientos asistenciales deben tener conocimiento de los recursos terapéuticos disponibles, de las prácticas asistenciales, de los requerimientos de capacitación del personal a su cargo, instrumentando los recursos necesarios para adecuar la formación profesional a las necesidades de los asistidos». Queda consignado además que la asistencia, en todos los casos, «será realizada por profesionales de la salud mental certificados por autoridad competente», no especificándose nada más al respecto.

El Artículo 12º de este mismo capítulo detalla los «Lineamientos del Subsector estatal», y dice: «A los efectos de lo dispuesto en el artículo precedente son criterios en la conformación del subsector estatal: La implementación de un modelo de atención que, en consonancia con lo dispuesto por la Ley Básica de Salud, garantice la participación a través de prácticas comunitarias; La adecuación de los recursos existentes al momento de la sanción de la presente Ley, a los efectos de transformar el modelo hospitalocéntrico, para el desarrollo de un nuevo modelo de salud mental; Los integrantes de los equipos interdisciplinarios delimitan sus intervenciones a sus respectivas incumbencias, asumiendo las responsabilidades que derivan de las mismas; Las intervenciones de las disciplinas no específicas del campo de la Salud Mental, serán refrendadas por los profesionales cuya función les asigna la responsabilidad de conducir las estrategias terapéuticas, efectuar las derivaciones necesarias e indicar la oportunidad y el modo de llevar a cabo acciones complementarias que no son de orden clínico; La implementación de acciones para apoyo del entorno familiar y comunitario».

Continuamos con el Artículo 13º : «Los dispositivos del subsector estatal funcionan integrando la Red de Atención del Sistema de Salud Mental, debiendo ejecutar acciones en relación a las siguientes características específicas:

Prioridad en las acciones y servicios de carácter ambulatorio destinados a la promoción, prevención, asistencia, rehabilitación y reinserción social en Salud Mental, garantizando la proximidad geográfica de los efectores a la población; (...) Proyección del equipo interdisciplinario de salud mental hacia la comunidad». Sobre el final de este artículo se establece dónde deben realizarse las internaciones de corto plazo y —en forma bastante confusa— las de tiempo prolongado.

El Artículo 14º trata sobre los «Efectores», podríamos decir de los «actores» que participan del Sistema. Vale la pena detenernos en lo que aquí se dice: «A los efectos de la conformación de la Red, se deben respetar las acciones y servicios, establecidos en los artículos precedentes, determinándose una reforma de los efectores actuales, e incorporando los recursos necesarios para la implementación de las nuevas modalidades...». Entre los efectores que se establecen encontramos, entre otros: «Centros de Salud Mental; (...) Dispositivos de atención e intervención domiciliara respetando la especificidad en Salud Mental; (...) Un sistema de intervención en crisis y de urgencias con equipos móviles debidamente equipados para sus fines específicos; Un sistema de atención de emergencias domiciliarias en salud mental infanto-juvenil, el cual atenderá en la modalidad de guardia pasiva (...)».

Continuaremos con el Titulo II, que está dedicado íntegramente al Régimen de Internaciones. Allí, el Capítulo I corresponde a los Principios generales, e incluye varios artículos que ameritan nuestra atención. Por ejemplo, el Artículo 19º, que establece que la internación «es una instancia del tratamiento que evalúa y decide el equipo interdisciplinario cuando no sean posibles los abordajes ambulatorios. Cuando esta deba llevarse a cabo es prioritaria la pronta recuperación y resocialización de la persona. Se procura la creación y funcionamiento de dispositivos para el tratamiento anterior y posterior a la internación que favorezcan el mantenimiento de los vínculos, contactos y comunicación de la persona internada, con sus familiares y allegados, con el entorno laboral y social, garantizando su atención integral». En sintonía con ello, en el Artículo 20º se señala que la internación de personas con padecimientos mentales en establecimientos destinados a tal efecto «...se debe ajustar a principios éticos, sociales, científicos y legales, así como a criterios contemplados en la presente Ley y en la Ley Nº 153. Para ello se debe establecer la coordinación entre las autoridades sanitarias, judiciales y administrativas. Sólo puede recurrirse a la internación de un paciente, cuando el tratamiento no pueda efectuarse en forma ambulatoria o domiciliaria, y previo dictamen de los profesionales del equipo de salud mental u orden de autoridad judicial para los casos previstos». Por último, en el Artículo 21º se especifica que las internaciones a las que aluden los artículos precedentes se clasifican en: a) Voluntaria, «...si la persona consiente a la indicación profesional o la solicita a instancia propia o por su representante legal»; b) Involuntaria, «conforme al artículo 30º de la presente Ley»; c) Por orden judicial.

En el Capítulo II —en el que no nos vamos a detener— se habla de los Procedimientos comunes a todas las internaciones. Pasamos entonces al Capítulo III: Internación Involuntaria. Nos interesa allí algo que se detalla en el Artículo 34º: «Para que proceda la internación involuntaria además de los requisitos comunes a todas las internaciones, debe hacerse constar —entre otras cosas— la ausencia de otra alternativa eficaz para su tratamiento».

El Capítulo IV detalla los mecanismos establecidos para la Internación judicial, pero no nos detendremos allí. Pasamos al Capítulo V: Externación, altas y salidas. Dice en el Artículo 40º: «El alta de la persona afectada por un padecimiento mental conforma un acto terapéutico por lo que debe ser considerado como parte del tratamiento y no como la desaparición del malestar psíquico». Se detallan a continuación cuestiones relativas a las altas «transitorias» y «definitivas», contemplándose asimismo las derivaciones intra e interinstitucionales. Por último, no podemos dejar de mencionar el Artículo 47º, que toca otro punto de nuestra incumbencia: «Durante las internaciones se promueven, cuando sea posible, los permisos de salida como parte del tratamiento y rehabilitación del paciente, favoreciendo la continuidad de su relación con el medio familiar y comunitario». Llegaremos hasta aquí con el texto de esta ley.

Entre el «decir» y el «hacer»: la marca de Cromañón 1...

El caso que se presenta en el Anexo I, a propósito de los hechos ocurridos en la tragedia del 30 de diciembre de 2004, permite ilustrar aún con mayor claridad las contradicciones que se plantean a partir del desfasaje producido entre los principales lineamientos de la Ley de Salud Mental de nuestra ciudad, y el retraso en su efectiva instrumentación, al menos en lo que hace a la incorporación de los recursos técnicos necesarios para la transformación allí propuesta, a su conglomerado de prestaciones e instancias institucionales.

La situación que allí se describe, más allá de ese caso puntual, deja al desnudo una carencia que afecta en forma directa a la calidad y eficacia de la atención de una considerable población de pacientes, y que en ocasiones terminó derivando en internaciones innecesarias —tal como le es propuesta a la paciente mencionada—, prematuras deserciones a los tratamientos psicológicos iniciados en el ámbito de la red hospitalaria de la ciudad, e incluso tentativas de suicidio —algunas de ellas fatalmente consumadas— que podrían haberse evitado, de contarse con los recursos adecuados.

Paradójicamente, los costos que esa «falta de recursos adecuados» termina acarreando a la comuna, resultan ostensiblemente mayores —en el mediano y largo plazo— que el presupuesto que sería necesario disponer para implementarlos. Eso sin contar, por ser evidentes, las marcas que en cada sujeto suele dejar una intervención insuficiente o inadecuada, cuyos costos subjetivos resulta más difícil calcular.

A modo de conclusión.

Probablemente, muchas de las desprolijidades enumeradas podrían remediarse si este recurso clínico, esencial a las políticas de «desmanicomialización» que enfáticamente se postulan en la Ley que rige en nuestra ciudad, estuviera formalmente incorporado a la red de atención en Salud Mental. Creemos, como hemos dicho reiteradamente, que en una buena medida esta ausencia se justificaba en el hecho de que, no habiendo durante largos años un reconocimiento académico formal, ni instancia alguna de capacitación profesional en esta especialidad debidamente instrumentado, no había posibilidades de que el Acompañamiento Terapéutico se incluyera en ningún nomenclador. Lo que ha tenido como consecuencia directa, hasta este momento, que sólo puede accederse a la cobertura de este tipo de prestación —como antes señalábamos— a través de complicadas maniobras de triangulación con las Clínicas y demás dispositivos del sistema semi-público o privado, que no hacen sino encarecer el servicio y obstaculizar su tramitación. Dificultad que se acentúa en el ámbito de los hospitales públicos, en donde la posibilidad de que los acompañantes terapéuticos accedan a alguna compensación económica por su trabajo pareciera estar lisa y llanamente descartada, quedando entonces esta prestación limitada a las pocas horas que puedan disponer los pasantes ad-honorem.

Sin embargo, como señalábamos al inicio, esa carencia en el ámbito académico desde hace tiempo se ha revertido, inaugurándose en nuestra ciudad —al igual que en otras ciudades del interior de nuestro país como Paraná (Entre Ríos), Bahía Blanca y La Plata (Buenos Aires), Esquel (Chubut), Viedma (Río Negro); Rosario (Santa Fe), San Juan y San Luis; y de Latinoamérica, como Porto Alegre, San Pablo y Río de Janeiro (Brasil), Lima (Perú), Querétaro (México) y Montevideo (Uruguay), entre otras— diversas instancias de capacitación de nivel terciario y universitario para la formación profesional de Acompañantes Terapéuticos. En Buenos Aires, este Título Terciario cuenta con el reconocimiento de la Secretaría de Educación del Gobierno de la Ciudad, dictándose actualmente en numerosos establecimientos educativos. Asimismo, en la Facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires fue incorporada, desde el año 2002, la materia Práctica Profesional y de Investigación: Fundamentos Clínicos del Acompañamiento Terapéutico (Cód. 687) como asignatura electiva de la formación de grado de la Carrera de Psicología. Cabe consignar, asimismo, que paralelamente vienen desarrollándose en forma articulada a estas instancias de capacitación numerosas pasantías y prácticas profesionales en esta especialidad, en diversas instituciones públicas tanto del ámbito de Salud Mental —entre ellas en varios Servicios del Hospital Psicoasistencial e Interdisciplinario José T. Borda, el Servicio de Hospital de Día del Hospital T. Álvarez, el Servicio de Salud Mental del Hospital Municipal de Oncología Maria Curie, el Hospital Infanto Juvenil C. Tobar García, etc.—, como del ámbito Judicial —entre ellas la Curaduría del Menor y la Familia de la Defensoría del Menor, dependiente del Poder Judicial de la Nación— y del ámbito de la Secretaría de Promoción Social del Gobierno de la ciudad —a través de su Departamento de Chicos de la Calle—, etc.

En este contexto, consideramos que la inclusión formal del Acompañamiento Terapéutico en la reglamentación de la Ley de Salud Mental de nuestra ciudad —en los artículos y apartados oportunamente detallados—, no sería más que dar lugar a la regularización de una actividad plenamente instalada y reconocida por la comunidad en el campo de la Salud Mental, que desde hace tiempo ha demostrado su singular eficacia clínica.

 

Gabriel O. Pulice
nbpulice@intramed.net.ar

Federico Manson
federicomanson@hotmail.com

Notas

1 Tragedia ocurrida en Buenos Aires el 30 de diciembre de 2004, en la que murieron alrededor de 200 personas al incendiarse «República de Cromañón», un local destinado a realizar espectáculos musicales, apenas iniciado el show del grupo «Callejeros», en presencia de más de 3000 espectadores.

Anexo I

Se trata de la paciente C., víctima sobreviviente de los hechos ocurridos el 30 de diciembre de 2004 en «República de Cromañón». El acompañamiento terapéutico fue solicitado a un equipo privado por dos amigas suyas, siendo el motivo de esta demanda de atención la falta de contención familiar —la paciente estaba desvinculada de su familia de origen, que reside en el interior del país— y la imposibilidad de estas amigas para continuar conteniéndola, ante una situación de «desborde emocional» por parte de la paciente, que desde hacía tiempo las excedía. En ese momento la paciente estaba siendo atendida en el Servicio de Salud Mental del Hospital R, mostrándose al poco tiempo muy disconforme con la atención recibida. Los síntomas que presentaba la paciente en el inicio de esta intervención eran los siguientes: dificultad para dormir, pesadillas, temblor nocturno, tensión nerviosa, sensación de ahogo, crisis de angustia y de ira, desgano, pérdida del apetito con disminución del peso, pérdida del sentido de las cosas, imposibilidad para sostener actividades y generar proyectos, etc. A los que deben sumarse los trastornos somáticos que presentaba como consecuencia de los hechos acaecidos el 30 de diciembre de 2004: pérdida parcial de la visión —debida a las quemaduras producidas en sus corneas— y fuertes problemas respiratorios por envenenamiento.

Por entonces, la paciente se encontraba deambulando de casa en casa de sus amigas desde la noche de la tragedia hasta el 24 de enero/05, día en que se inició el acompañamiento. Cabe señalar, además, que le resultaba imposible permanecer en su domicilio, en buena medida debido al temor ocasionado por las amenazas recibidas por ser importante testigo de los hechos mencionados. Se consideró conveniente que el acompañamiento se dispusiera en horario nocturno, a fin de propiciar que C. pudiera comenzar a permanecer en su domicilio y recuperar sus propios espacios. Por otra parte, durante las noches se incrementaban los síntomas por el recuerdo del suceso traumático, y la cercanía de su domicilio al Departamento Central de Policía y el sonido de las sirenas de las patrullas reanimaban el recuerdo de la trágica noche de Cromañón, planteándose como objetivo esencial para favorecer su estabilización poder comenzar a normalizar el sueño, complementándose para ello la intervención de los acompañantes terapéuticos con la medicación que le fuera indicada por su médico tratante.

Atento a la situación planteada, se dispuso el siguiente esquema de trabajo: Acompañamiento Terapéutico Domiciliario, en guardias nocturnas de lunes a domingo en el horario de 21.00 a 9.00 hs. (12 horas diarias); a lo que se podría agregar —a solicitud de la paciente— algunas horas de acompañamiento en horarios especiales vinculados a su atención médica, a la tramitación de gestiones administrativas en la Legislatura y otras actividades —como ir a declarar a Tribunales, reunirse con su abogado, etc.—, dado que en esos momentos se encontraba inhibida de realizarlas de manera autónoma debido a la excesiva angustia que experimentaba, la cual se acentuaba mucho más aún ante las frecuentes demoras en la atención clínica, las amenazas telefónicas que recibía casi cotidianamente, etc. El equipo contó con la participación de cuatro acompañantes, prefiriendo la paciente que fueran «todas mujeres».

Ante su negativa de seguir atendiéndose con la terapeuta del Servicio de Salud Mental del Hospital R —a quién se le hizo llegar el teléfono del coordinador del equipo de acompañantes terapéuticos interviniente para trabajar en forma conjunta, pero jamás se comunicó con él—, se le propuso la alternativa de gestionar su atención psiquiátrica y psicoterapéutica en el Servicio N del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial B, aceptando la paciente esta propuesta, y comenzándose a atender desde entonces allí con el Dr. M. y el Lic. L., respectivamente. En ese momento, su abogado le señala que, dada la situación que generó su desestabilización, y de acuerdo a la Ley de Salud Mental de nuestra ciudad, correspondería que su acompañamiento terapéutico fuera costeado económicamente por el Estado y no por sus amigas, a quienes, por otra parte, se les haría imposible sostener durante mucho tiempo ese gasto.

En nota presentada el 4/2/05 —firmada por su terapeuta y por el Dr. P., a cargo temporalmente de dicho Servicio debido al periodo de vacaciones de su Jefe titular—, y de acuerdo a lo evaluado en forma conjunta por el equipo tratante, se solicitó ante la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad que le fuera subvencionado a la paciente el costo del Acompañamiento Terapéutico. Se recomienda, además —atendiendo su propio pedido—, la continuidad de los profesionales que habían intervenido hasta ese momento, en quienes luego de un arduo trabajo la paciente había podido depositar su plena confianza. Es oportuno señalar, por otra parte, la inexistencia —al día de hoy— de instancia pública alguna que estuviera en condiciones de ofrecer dicha prestació n, dado que los equipos de Acompañamiento Terapéutico que funcionan en las instituciones hospitalarias u otros organismos públicos del Sistema de Salud Mental lo hacen en forma ad-honorem, habitualmente sólo en horario diurno y limitados al marco institucional, resultando imposible en esas circunstancias atender una carga horaria nocturna domiciliaria con la intensidad y frecuencia requerida en este caso. En esa oportunidad, la solicitud fue aceptada, haciendo efectivo dicha Secretaría el pago correspondiente al período enero-febrero/05. En el transcurso de los primeros dos meses de trabajo, pudieron ya observarse algunos indicadores favorables en la evolución de su tratamiento:

• Posibilidad de pernoctar desde entonces en su domicilio, pudiendo asimismo permanecer sola durante el día.
• Mejoras en el sueño.
• Mayor organización en sus horarios, sus comidas, sus actividades diarias —visitas a los médicos, psicólogo, psiquiatra, etc.
• Posibilidad de comenzar a retomar su actividad laboral —organización de espectáculos musicales y culturales—, y generar nuevos proyectos. Cabe consignar que como consecuencia de los hechos referidos, C. perdió su único trabajo estable, el que tenía en el mismo local donde ocurriera la tragedia.
• Contención y elaboración de la situación traumática presentada a propósito de lo ocurrido en su tratamiento psicológico inicial.
• Posibilidad de sostener, al menos parcialmente, los diversos tratamientos médicos indicados —oftalmológico, neumonológico y psiquiátrico-farmacológico.

La presencia de los acompañantes ha sido fundamental para sostener la regularidad en la administración de su medicación.

Resolución favorable de la búsqueda de un nuevo lugar para vivir, habiendo tenido que dejar su anterior vivienda en la cual, por otra parte, se sentía muy insegura y vulnerable ante la certidumbre de que su domicilio era conocido por quienes allí mismo la amenazaban telefónicamente.

En la última semana de marzo, sin embargo, la paciente padeció una marcada recaída a partir del conocimiento de las declaraciones realizadas en el ámbito judicial por las personas incriminadas por ella en las distintas causas abiertas en relación a los hechos mencionados, siendo difundido públicamente por buena parte de los medios masivos de comunicación tanto su propia identidad, como así también la posibilidad de un careo entre las partes. Infortunadamente, se presentó en forma simultánea una compleja situación «administrativa» que terminó fracturando el dispositivo de tratamiento que, desde hacía casi dos meses, se había constituido para ella en un sólido punto de apoyo: al reclamarse el pago por el acompañamiento terapéutico de C. de la primera quincena de marzo, la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad derivó el caso para su evaluación a la Dirección de Salud Mental, entidad que a su vez debió remitirlo a quien, por orden directa del Secretario de Salud, había sido designado para coordinar la atención psicológica y psiquiátrica de las víctimas de Cromañón. Este funcionario, en pleno desconocimiento del caso, y sin haber realizado siquiera una sola entrevista con la paciente, dictaminó que «C. no necesitaba ningún Acompañamiento Terapéutico, y que la atención que se le podía ofrecer desde el Gobierno de la Ciudad se limitaba a los recursos con los que éste cuenta, suficientes —a su juicio— para la eficaz atención del caso…». En ese contexto, y frente a la fuerte presión ejercida por el mencionado funcionario, el Jefe del Servicio donde C. se estaba atendiendo, se niega a avalar con su firma la continuidad de dicha prestación, ofreciéndole a la paciente como alternativa proceder a su internación, instancia que ella por supuesto rechaza, poniendo en duda la conveniencia de continuar atendiéndose en el Servicio referido del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial B, y acrecentando su ya generalizada desconfianza en las instituciones públicas. Como consecuencia de ello, se produjo en la paciente un fuerte repliegue subjetivo, dejando de asistir a las consultas médicas y psicoterapéuticas programadas. Finalmente, decide abandonar dicho tratamiento, quedando como único soporte para ella el equipo de acompañantes, que decidió continuar su labor aún en la incertidumbre planteada respecto del cobro de sus honorarios profesionales.

En ese momento, se le plantea a C., como condición para continuar la prestación, que debe retomar tanto su tratamiento psicológico como el seguimiento de su medicación y demás estudios, dado que el Acompañamiento Terapéutico no podía suplir dichas instancias clínicas, indispensables para que la intervención resulte eficaz. Habiendo aceptado esta indicación, se dirigió a solicitar un turno en el Hospital A, en donde también funciona uno de los equipos «especializados» en la atención en Salud Mental de las víctimas de Cromañón. El problema se presenta cuando le preguntan su nombre: su caso había tomado ya trascendencia por el conflicto planteado en relación a la cobertura del acompañamiento, por lo que al identificar a C., la psicóloga que la atiende se comunica directamente con el funcionario antes mencionado y, luego de una conversación telefónica que se extiende por varios minutos, le indica a la paciente que debe concurrir el lunes siguiente para ser entrevistada por él, transmitiéndole una curiosa sugerencia: «tenés que dejar de preocuparte por conservar el trabajo de los acompañantes terapéuticos, y preocuparte por estar mejor vos…». Como era de esperarse, la paciente desiste de tener esa entrevista, optando por continuar su tratamiento psicológico y psiquiátrico en forma privada.

Después de casi cuatro meses de trabajo, y habiéndose logrado gran parte los objetivos planteados al inicio del acompañamiento, tales como: comenzar a retomar sus actividades laborales y sociales; dormir con mayor continuidad por las noches —aún manteniéndose las pesadillas, pero sin despertar ya con la misma angustia, ahogo y malestar de los primeros tiempos; hacer efectiva la elección de un lugar propicio donde vivir —un departamento que alquila junto a dos amigos—, en el que pasa gran parte del tiempo acompañada de manera satisfactoria; sostener la continuidad de su tratamiento psicológico —en forma privada, luego del fracaso de sus diversos intentos por ser atendida adecuadamente en los hospitales R, B y A—, donde comenzar a elaborar y tramitar lo sucedido; fue en ese contexto que la paciente —a sabiendas de las dificultades que se estaban presentando a sus acompañantes para seguir sosteniendo dicha prestación ante el retraso en el pago de sus honorarios profesionales— propuso interrumpir el acompañamiento terapéutico hasta que se regularice la mencionada situación. Atendiendo la notoria mejoría en la evolución de su tratamiento evidenciada en los indicadores anteriormente detallados, se dio lugar a dicha propuesta, acordándose no obstante que la misma se podría retomar en aquellos momentos en que se considerara necesario.

Es preciso señalar, sin embargo, que la interrupción total de su acompañamiento ha tenido como consecuencia posterior la irregularidad en su asistencia a las diversas instancias clínicas necesarias para el adecuado tratamiento de las afecciones respiratorias y oftalmológicas anteriormente detallados. La paciente se manifiesta imposibilitada de realizar dichos estudios, controles y consultas médicas en forma privada, sintiendo un fuerte desgano para realizarlos en el ámbito hospitalario debido a las prolongadas demoras que suelen presentarse para su atención, no contando con familiar alguno que la acompañe ni siendo posible para otras personas de su círculo de amistades acompañarla en dichas gestiones de manera regular. Cabe mencionar, por otra parte, que en ningún momento se recibió notificación alguna referida a la interrupción de la cobertura, por parte del Gobierno de la Ciudad, de dicha prestación —oportunamente indicada por el equipo tratante del Servicio referido del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial B, y autorizada por la Secretaría de Derechos Humanos del Gobierno de la Ciudad— , motivo por el cual el equipo de acompañantes se encontró en la disyuntiva de ser responsable de «abandono de persona», o continuar con la asistencia de la paciente a riesgo de que luego fuera imposible el correspondiente cobro de sus honorarios.

Finalmente, después de intensas gestiones en las que —por expresa indicación del Secretario de Salud del Gobierno de la Ciudad, y a sabiendas de que dicho reclamo estaba en vías de ser elevado al ámbito judicial— el Director de Salud Mental volvió a tomar cartas en el asunto, manifestando su completo desacuerdo con el modo en que se había manejado el tema por parte del «funcionario» anteriormente mencionado. Recién entonces, el pago correspondiente al acompañamiento terapéutico de C. fue autorizado.