Seminario
Nuevas contribuciones a la
clínica de la drogadicción
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bulacio@edupsi.com

Organizado por : PsicoMundo

Dictado por : Dr. Bruno Bulacio

Clase 6
Sobre la supervisión de un caso institucional

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Primera entrevista (Reconstruccion)

Durante los primeros 15 minutos, A. M. Se quejo de sus sintomas de abstinencia y reclamo atencion. Los sintomas eran rinorrea, estornudos, congestion conjuntival, dolor lumbar, cefalea.

Hablaba con un pañuelo en la nariz, y muy apurada, sin hacer casi ninguna pausa. Tenia una mueca fija en la boca: la torcia hacia un costado y apretaba bien fuerte los labios, como expresando desprecio, un "a vos que te importa". A veces, este gesto parecia, mas bien, la caricatura de un "puchero".

Ala pregunta sobre por que se ha internado, se establecio el dialogo siguiente:

M. – Porque quiero ser normal, quiero dejar de picarme. Ya no podia seguir asi. Ni siquiera encontraba ya con que inyectarme. Tengo problemas fisicos. No me viene la regla desde hace meses. Pierdo el equilibrio. Sin droga, no podia hacer el amor, ni trabajar. Tampoco puedo hablar, me trabo. Cuando me pico, me siento wonderwoman...

Le quiero aclarar que me interne por mi propia voluntad. Nadie me obligo, ni nada de eso, he? Estoy aquí solo para desintoxicarme, para pasar la abstinencia. No creo que necesite mas de una semana; maximo diez dias. Eso yo ya lo hable con el Doctor X, de mi obra social. ¿Lo conoce? Ademas, si no me dan ustedes el alta, me la doy yo sola. Porque yo no estoy loca, como los que estan aca.

Yo solo vine a desintoxicarme, nada mas.

Aparte, doctor... quiero decirle que yo no necesito tratamiento psiquiatrico. No me interesa. Ya conozco lo que es eso y no me lo trago mucho. Yo ya tuve cuatro internaciones, con esta. No creo en la psiquiatria ni en los psiquiatras. Es todo mentira. Aca en el Hospital, por ejemplo, no tienen la más palida idea de lo que es la drogadiccion o el sindrome de abstinencia. Cuando me interne, él medico de guardia no sabia que corno era el laudano. Y me pregunto... a mí que era el laudano. ¿Se da cuenta?

Yo sé de la abstinencia mas que ustedes. En este país los medicos no saben nada. No saben que uno se puede morir de esto. Lo que pasa es que aquí hay poquisimos casos como el mio. Por ejemplo, en la clinica S, un psiquiatra me quiso apretar. Nos dejabamos, porque ellos nos conseguian drogas; y cuando me interne por primera vez, a los 16 años, una enfermera me enseño a inyectarme...

T.- Cuenteme un poco de su familia

Mama es superinmadura. Tan inmadura como yo. No sabe ser madre

Papa murio cuando ya tenia 15 años, pero no me venga ahora con que me drogo porque se murio mi papa. No soy un chico de 15 años, para decir eso. Mi papa era un genio. Hablaba siete idiomas y era superinteligente. Se la pasaba pegandonos por cualquier boludez, especialmente a Gustavo. Yo creo que le pegaba a Gustavo porque no se bancaba que fuera medio oligo; que no fuera tan inteligente como él.

Cuando papa se murio, se desarmo la familia. Si papa no se hubiera muerto yo seria otra persona.

En cambio, mi hermana Leticia es una santa, es la santa de la familia. Se recibio. Se caso por iglesia. Todo genial. Eso si, se caso embarazada de cuatro meses, con un tipo que conocio un mes antes de embarazarse.

-¿Trabaja, A. M.?

-Hasta ahora yo me ganaba mi guita, diseñando modelos.

Y me autoabastezco desde los 16 años.

Algunos datos de A. M. y su familia

A.M. es la segunda de tres hermanos: la mayor, Leticia, de 26 años, licenciada en letras; y el menor, Gustavo, "un aparato" de 16 años.

L hermana refirio que, de chica, A.M. era "demasiado viva, demasiado despierta para su edad". "Conocia todos los itinerarios de los colectivos de la zona, todas las calles".

Como decia la paciente, desde la muerte del padre, la familia se desintegro. Exploto. El padre parecia haberlos mantenido unidos mediante la violencia. En las reuniones familiares, todos, incluso la madre, se disputaban su amor y preferencia de esta forma:

"A mi siempre me pego menos; a vos te castigaba más".

Despues de la muerte de su padre, A.M. a los 15 años comenzo la adiccion. Empezo tomando anfetaminas, que le daba su mama, medica. "A ella se las regalaban los visitadores. Mi mama siempre tomo anfetas, ¿no le vio la cara?"

Un año mas tarde, tuvo su primera internacion en la clinica C, por "nerviosismo". Alli aprendio de una enfermera a inyectarse.

La segunda internacion fue a los 17 años, en la clinica S, se escapo a las dos semanas.

En 1981, se interno por tercera vez. Dice al respecto:

"Me habia peleado con mi novio. Me emborrache con champagne y quise cortarme las venas con un vidrio ".

Desde los 16 años, A.M. se inyecta Ticarda, a la que más tarde sumo el laudano. Para ella, tomar alcohol o fumar marihuana "no es drogarse".

Ella prefiere inyectarse y puede hacerlo con cualquier cosa, incluso con drogas de consumo tradicionalmente oral, como el acido lisergico. Relata que alguna vez hasta se inyecto gin, ante la falta de otra cosa y para probar.

La lista incluye, entre otras drogas, Dominadol, Ketalar, heroína, cocaina, L.S.D., todos por via intravenosa. Comio cocumelos, peyote. Tomo Mandrax, Rohypnol, Atane, Equanil, Tamilan. Tiene, ademas, un vademecum y un manual de farmacologia en su casa.

Ultimamente consumis 60 cm. Cubicos de laudano y dos frascos y medio de Ticarda (normetadona) por dia.

Los destilaba ella misma, en una cuchara que ponia sobre una llama. Despues filtraba el producto con un filtro de cigarillo insertado en el extremo de la aguja.

Para comprar estos farmacos, se vestia con el jumper del colegio, se hacia dos trencitas y se subia a un taxi.

Le pedia al taxista que parara en una farmacia y le comprara el los remedios "para la abuelita". Hacia esta maniobra tres veces por dia, para inyectarse otras tantas veces.

A su vez, ella le enseño a su hermano, Gustavo, quien actualmente la supera en la cantidad de consumo de droga.

La situacion familiar, desde hace unos meses, se disloca aun mas. Gustavo en una discusion "por celos"con su mama, rompio los muebles de su casa y amenazo con matarla. La madre llamo entonces a la policia y se inicio un sumario. A partir de ese dia la madre dejo la casa y se mudo al departamento de su propia madre (la abuela de A.M.).

Actualmente, Gustavo vive, el solo, en la casa familiar.

 

Cronica de la Internacion

La internacion de A.M. duro 6 semanas, que se pueden agrupar en tres etapas, de 14 dias cada una.

Primera etapa

 

Primera semana. L apaciente, en una primera impresión, despertaba rechazo. Su modo violento inspiraba cierto temor. Se movia con brusquedad y tenia una mueca despectiva en la boca. Su actitud, aunque demandante, parecia reivindicatoria.

Al hablar con ella se confirmaba esta primera impresión. Oscilaba entre una actitud francamente querellante y la seduccion más edulcorada. Pero siempre parecia estar presente la intencion concreta de conseguir algo, de sacar alguna ventaja. Sus pedidos eran siempre urgentes y recibiamos violentas quejas ante cualquier tardanza en complacerlos. En las sesiones, era imposible salir de discusiones casi ajedrecistas sobre cualquier cosa.

Tenia prohibidas las salidas y todas las visitas (con excepcion de las de la madre). Ella no estaba de acuerdo pues, argumentaba, se habia internado voluntariamente.

Estas intensas negociaciones terminaban por agotar y enojar a todos.

Su madre tambien participaba de estos manejos psicopaticos, intentando, a duo con la hija, poner a prueba todas las normas de la sala y tambien a los medicos.

Asi, en una de las reuniones, despues de amenazar y presionar de mil maneras, de pronto empezo a hablar mal de la hija, a ocupar ella misma el rol de victima de la situacion familiar y finalmente, llego a pedirle al terapeuta que la atendiera a ella.

Segunda semana. Las discusiones con A.M. iban en aumento. Daba la impresión de que ella queria forzar al maximo los límites del encuadre y de la tolerancia de la sala. En sus momentos de mayor seduccion era tentador concederle lo que momentos atrás se le habia negado. Pero se decidio mantener los limites y cuidar la coherencia interna del equipo, lo que no fue facil; habia distintos criterios en cuanto a estos limites. Esto se hizo más evidente cuando, con la intensión de limpiar un poco las sesiones de aquella polidemanda, se le pidio a otro medico que tomara a su cargo la parte mas administrativa del tratamiento. Entonces, aparecieron roces por diferencias de criterio en el equipo. El terapeuta pensaba que para hacer frente a los manejos de A.M. debian mantenerse mas o menos firmes y él medico administrador tendia a comportarse mas amistosamente.

Esta diferencia de actitud convirtio a un terapeuta en el medico-bueno y al otro, en el medico-malo. Asi, en la asamblea de esa semana, A.M. agradecio al doctor "bueno", porque era la unica persona que la habia comprendido en el Hospital.

Aunque esta division de roles aliviaba el trabajo del terapeuta, sirvio para poner en evidencia una cierta incapacidad de A.M. para hablar de otros temas, y quiza, su dificultad para pensar.

De pronto, las sesiones dejaron de contener aquella explosion de demandas y empezo a aparecer un silencio tenso, algo nuevo, un espacio que habia que llenar, aunque ella no sabia todavia como. Por primera vez se la veia asustada y confundida.

Segunda etapa

Tercera semana. A partir de entonces, algo cambio. Empezo a hablar de sí misma. El tema de estas sesiones fue la dependencia, a fin de cuentas, el motivo de internacion.

Pero A.M. se referia francamente a la dependencia con su mama. No toleraba depender de su cuidado y esto era inevitable, ya que era la unica persona autorizada a visitarla: ni su abuela, ni sus hermanos, ni sus amigos podian entrar a la sala. Esto, que se dispuso como un relativo limite al ingreso de drogas a la sala, ponia de manifiesto lo que parecia ser su problema nuclear: la relacion con su mamá. No se cansaba de insultarla en sesión. La principal queja era referida a sus mentiras. En estas sesiones tambien se descubrió que A.M. hacía una "especie de insight" de las interpretaciones de su terapeuta: Las repetía textualmente algo más tarde, como si fueran pensamientos propios. El terapeuta interpretó esto como los primeros síntomas de una nueva dependencia. Esta vez, del mismo. Le señaló esta "adicción a sus palabras", "sus palabras como droga", con las que ella se empezaba a alimentar, quiza llenando un vacio de palabras, o de pensamientos, o de afecto.

En las reuniones familiares, coordinadas por la doctora P., a las que asistía el mismo terapeuta como "testigo" de A.M. (cediendo al primer gran pedido de ella), la violencia era el lugar común. Todos se acusaban de mentirosos. Se acusaban de robarse cosas unos a otros, de la manera más brutal, rompiendo las cerraduras que habian debido poner en puertas y en placares.

La madre, en un grotesco intento de diferenciarse, de elevar de alguna manera su status, iba a las reuniones familiares vestida con su guardapolvo de medica y constantemente intentaba conseguir la complicidad de los profesionales que intervenían.

En la sesión familiar de esa semana, A.M. llevó unas anotaciones que había hecho la noche anterior. Dijo que esos eran sus pensamientos y que debía escribirlos para no olvidarselos luego. Pidió permiso para leerlos en voz alta: nuevamente, eran esos seudoinsights, repeticiones de las sesiones; con el agregado de ciertas manifestaciones de querer "cambiar y curarse". Agregó, tambien por escrito, que por fin había encontrado a un medico que la entendía y que con él quería seguir tratandose después del alta.

Aunque el terapeuta no creyo en lo que A.M. decía, tampoco quiso desconfiar demasiado. Le parecio que había, en principio, una obvia intencion de provocar celos en la madre y que, en segundo lugar, estaba jugando con esas ideas. Seguramente, ella misma debía sentir la mentira o, mas bien, la extrañeza de estar diciendo aquellas cosas. Es decir que, aunque sonaba inauténtico, prefirió tomarlo - e interpretarlo – como una verdad a medias, una verdad que producía en ella (y en mi) cierta desconfianza, pero que debía ser respetada.

Sin embargo, al término de la reunión, un paciente de la sala dijo que el hermano de A.M. , Gustavo, mientras saludaba a su hermana le había puesto un paquetito en el bolsillo. Su medico la llevó a un consultorio y le pidió que le diera lo que había recibido. Pero ella negó todo. Amenazo con desnudarse; empezó a gritar que nadie le creía nada; que ella quería curarse...

Ese mismo viernes, la jefa del equipo le cambió la medicación: Hemineurin en lugar de Valium 10. A.M. no conocía la droga y los persiguió por los pasillos, desesperada por el cambio, pidiendo que le dijeran a que grupo farmacológico correspondía ese medicamento.

Aunque este cambio fue casual, quizá funcionó como "castigo" por el incidente del paquetito. De cualquier forma estas situaciones lograron un nuevo distanciamiento, momentos antes de la separación del fin de semana.

 

Cuarta semana. Sin embargo, en la nueva semana, no solo no rechazó a su medico como terapeuta, sino que manifestó un cierto bienestar con su contacto y con la contención que le brindaba la sala ("Me gusto tomar sol entre rejas"). El terapeuta comenzaba a ser para la paciente una nueva droga, aceptada y rechazada a la vez (tal vez por eso "la nueva medicacion le daba alegria").

El miercoles de esa semana, A.M. le declaró su amor.

Estaba muy asustada y confundida por sentir esto. Le pidio dejar de atenderse con él porque, según dijo, lo veia como un hombre y no como su terapeuta. Le dijo también que ella no quería hacerse un "rollo mas" en la vida; que ya tenía bastantes y que habia venido a desenrrollarse.

Hablaron de su temor a la dependencia y la confusión entre necesitarlo (como mamá) y amarlo (como hombre).

El viernes tuvieron primero la sesion familiar, en donde la doctora P. Les informó que existía la posibilidad de que A.M. se tratara con su terapeuta en consultorios externos.

Tambien se autorizó, para el día siguiente, la primera salida de fin de semana, presionados por la familia y por A.M.

Pocos minutos después fue la sesión individual. La joven parecía estar en pánico. No podía decir una sola palabra. Hacía mil contorsiones con el cuerpo. El silencio solo cedió a la enumeración del médico de las posibles causas de ese medio: la reciente "declaración de amor", necesidad-adiccion; el comentario casi amenazador de la doctora P. Sobre la posibilidad de seguir el tratamiento con el después del alta y finalmente, el terror a esa primera salida de fin de semana, como un miedo a lo descontinentación, a que la puerta de la sala fuera como un agujero de esa nueva sensación de estar más organizada, más protegida. A.M. asintió y comenzó a hablar. Dijo que tenía ganas de irse a leer algunos de sus cuentos favoritos, uno de terror, de Lovecraft, de E. A. Poe, ya leídos tantas veces antes. Hablaron entonces del terror, del susto controlado (cuento ya leidos), que le producían placer, en contraste con esta situación nueva, mucho más terrorifica, cuyo final, le parecía, era imposible de prever.

Manifestó también la posibilidad de no querer volver a la sala el lunes, de olvidarse de todo esto.

 

Tercera etapa

 

Quinta semana. Esta fue otra semana intensa en la internación de A.M., aunque con un muy distinto tono del de la anterior. Un elemento agregado al encuadre precipitó otro momento paranoide. En la sesión del lunes el terapeuta trajo un grabador y le pidio a A.M. su aprobación para registrar las sesiones. La respuesta fue inmediata y violenta. Casi gritando dijo: ¡¡¿Qué?!! ¡No! ¿Para qué quiere grabar las sesiones? ¿Para que? Nooo... Estamos todos locos... ¿Qué es esto? No tiene nada que ver... nada que ver. ¿Para qué las quiere? ¿A quién se la va a mostrar? Esto me raya mucho. Me dan ganas de rajarme. Yo ya no entiendo nada... Se le explicó, entonces, que grabar las sesiones tenía como objeto estudiarlas mejor; tenían un fin científico. Pero esta respuesta no la tranquilizó. Aseguró que si ella hubiese podido tener la certeza de que eran para ese fin, no habría tenido problema, pero que no podía estar segura. Es más, agregó, si por ella fuera se dejaría poner un grabador en el cerebro, si esto le hubiese permitido al médico conocerla mejor.

Comenzó, entonces, a hablar de Raúl, su ex novio, a quien había visto durante el fin de semana: él sí que la conocía a fondo... Sé refirió a la relación que mantenían, la cual era de una violencia impresionante: él, frecuentemente, la golpeaba. Ella, un dia le rompió los vidrios de su casa... Pero se querían mucho. Todo el resto de la sesión hizo una apología de su relación con Raúl, en contraste con la que tenía con el terapeuta.

Por aquellos días, se le habia realizado un examen en el servicio de interconsultas de ginecología. Estaba amenorreica desde hacia un año, fecha que coincidia con el aborto que se había practicado. Desde entonces nunca se había hecho revisar para conocer la causa. Se penso, en un principio, que podía haber sido un desequilibrio hormonal relacionado con el consumo de drogas, especialmente porque ella no recordaba sí despues del raspaje había menstruado o no. De todas formas, se pidio una histerosalpingografia para el miercoles siguiente.

La noche anterior (su terapeuta estaba de guardia) se le explicó el procedimiento y se le advirtió sobre las posibles molestias que sufriría. Al día siguiente, la sesión fue posterior al estudio. Estaba muy molesta y la reprocho al terapeuta no haberle avisado que sería tan cruento; que le habían mentido: le dijeron que se lo harían mujeres y no fue así. Se la notaba confundida sobre el para qué había sido el examen, tanto énfasis ponía ella en el aspecto agresivo. Al pedirle que dijera si sabía el motivo del estudio, contesto que no lo sabia. Estaba sumamente ansiosa y molesta con su cuerpo, plegado tensamente sobre si mismo. El terapeuta decidió entonces explicarle el motivo del examen, la posibilidad de sinequias, la relación con la amenorrea, el tratamiento posiblemente necesario. Pero A.M. parecía no poder escucharlo. No entendía lo que se le decía, y al mismo tiempo, el terapeuta se reprochaba no entenderla. Lo insultó y se peleó con él como en las primeras épocas y el diálogo fue imposible. Le dijo que ella estaba enojada con el darse cuenta del maltrato que se había hecho objeto ella misma, pero no toleró este comentario. Sin embargo, en un momento dijo que "las cosas ya no son como antes", reconociendo un acercamiento anterior.

Al dia siguiente, jueves, pidió hablar con la jefa de la sala para solicitarle un cambio de médico. La doctora V. percibió, en esa entrevista, una importante erotización, ansiedades paranoides, algo relacionado con la desilusión y finalmente, terror a la proxima alta.

El viernes no quiso tener sesión.

Sexta semana. Aunque esta última semana comenzó con algo del ánimo paranoide de la semana anterior, el peor momento parecía haber pasado: A.M. trataba de entender y reparar.

Se programó el alta para la semana siguiente y este fue el tema de las últimas sesiones.

El viernes faltó toda la familia a la reunión familiar. En la sesión individual de ese mismo día se esbozó un contrato para su atención en consultorios externos. Habló con el terapeuta de los resultados de la histerosalpingografia esta vez mucho mas tranquilamente. Había vuelto a menstruar, pero el estudio indicaba la existencia de sinequias.

En esta sesión, ella planteó una duda: preguntó si el alta era un alta medica o si se debía a razones de la obra social. Quiso saber si el terapeuta estaba de acuerdo con la fecha del alta. Este entendió que A.M. temía haberlos presionado a concederle el alta antes de tiempo. Tenía miedo de haberse maltratado otra vez. Aunque no se le dijo, esto era en parte cierto: habían apresurado el final de la internación.

Hablaron también del abonado que sintió por parte de su familia, en especial de su mamá y de lo mucho que le iba a costar dejar el hospital. Finalmente, de su nueva responsabilidad en la continuación y en el cuidado del tratamiento, de todo lo que iba a dejar de estar depositado en la sala.

El domingo último –su terapeuta estaba de guardia- A.M. no volvió del permiso a la hora prevista(las 19).

Lo llamo al hospital a las 22 y le preguntó que debía hacer: si volver a la sala o escaparse. El médico le dijo que volviera, que debían hablar. Al llegar comenzó a llorar. Dijo que se sentía demasiado sola, demasiado vacía y que necesitaba que alguien le dijera que la esperaba, que habia un lugar para ella, aunque fuera en la sala.

Le confió que no sabía que haría después del alta. Que no sabía con quién vivir. Le pidió, casi, quedarse una semana más en la sala.

 

Sesion

 

A.M.: Ay Doctor, Deme algo, que si no ,me arranco la nariz. Me pica todo y me chorrea. Estornudo todo el tiempo. Me duele la cabeza aca, en la nuca. Que es? Es la nueva medicacion?

T.: No sé, puede ser.

Pero mire que no es que me hago el coco, me pasa en serio. Me lagrimeaban los ojos hace un rato. Pregunte, si quiere, a las enfermeras. Qué será doctor? Es la nueva medicacion? Porque empecé recién hoy a tomarla. Acá no había y mi mamá tuvo que traerla de casa. Tome la primera a las 12, almorcé y ahora me pasa esto. Mire que soy alérgica. Sabía que soy alergica, yo? Por ahí, es otra cosa. Yo soy alérgica a todo. Me va a dar algo?

Sí. Ya vamos a ver.

-Qué me va a dar, un antihistamínico? Me puede dar Benadryl..., es un antihistamínico, no?

-Se las conoce todas, usted. Menos esta que esta tomando ahora.

-Sí. Ya se que es: es un ansiolitico, anticonvulsivante y antihistaminico. Que es anticonvulsivante? Espara las arritmias? Porque yo...

-Me parece, Ana Maria, que es la primera vez que usted toma algo y no sabe que cuernos es. Que problema, eh?

(rie) Si... Pero yo estaba preocupada porque pensaba que era un neuroleptico... como terminaba como el "neuleptil"...Pero ahora se que no es un neuroleptico.

Hoy tome el Valium a la mañana y los dos Hemineurin al mediodía. Pero me gustaría que usted se comiera los dos huevitos blancos eso...

-¿Que?

-Claro, porque son blancos y gorditos, los Hemineurin (rie). ¿Sera por eso que tengo alergia?

Hoy estoy bien, si no es por alergia. En la reunión de fin de semana, todos contaban pálidas y yo, que era la única que no había salido, era la única que estaba bien.

La pasé muy bien el fin de semana. Tomé sol entre las rejas y disfruté que hace 21 días que no me pico... En serio, ¿no le parece suficiente para estar bien? Aca la gente dice que estoy como dopada, como si me estuviera drogando.

¿Con qué me iba a drogar?

* El texto del relato clínico fue elaborado por el Doctor Daniel Bohn, integrante del equipo de médicos residentes del servicio de Psicopatologia del Hospital Italiano, año 1983, a los efectos de ser presentado para su supervisión en un ateneo clínico.

 

2º PARTE - ALGUNAS REFLEXIONES

A.M. se presenta por "sus síntomas físicos". Se queja de su "abstinencia", de lo único que habla, es de lo que "le hace falta", su "objeto" – (la droga) -; por lo que "reclama atención".

A.M. se define por "su objeto", y hace de éste su causa. Su ausencia la denuncia y revela en su imposibilidad, nada ni nadie puede venir a ocupar su lugar.

Es a causa de "esos productos" que se ha internado: "sólo vine a desintoxicarme, nada más" nos dirá. El mundo del otro no es sino como pura vanidad y mentira. Descalifica el discurso médico, y quizás con razón; la medicina no ha podido hasta aquí con ella: -"yo ya tuve cuatro internaciones con ésta, no creo en la psiquiatría ni en los psiquiatras, es todo mentira..., no tienen la más pálida idea de lo que es la drogadicción o el síndrome de abstinencia"-. ¿Después de todo se habría justificado el pedido de una supervisión si A.M. no hubiese traído estos interrogantes al Servicio?

Ella posee "un saber" que el otro al parecer no tiene; se sitúa en un lugar excepcional, diferenciado, en relación con el saber médico -"yo sé de "la abstinencia" más que ustedes..., aquí hay poquísimos casos como el mío"-.

Hay ahí "un saber" en A. M. que el Otro legitima. Un "supuesto saber" que nos interroga muy de cerca. Sobre la cuestión que ella les presenta: drogadicción. La cual no constituye más que "un enunciado" que nos conduce a la pregunta de cómo ese objeto funciona como lugar de goce. Es una pregunta aparentemente sin respuesta. No hay código en esa "máquina", si se me permite la expresión, destinada a marcar lo que "falta" en nuestro discurso, un déficit en la comprensión de lo que acontece, en lo que va del sujeto al Otro, de A.M. al discurso médico.

A.M. llama al deseo del Otro, interroga a la ley, a la legitimidad de ese discurso, en el campo que ella misma le propone. Se sostiene en el "sin sentido" que el otro "soporta". No sólo se sitúa en ese lugar de "la causa del deseo", (piensen todo lo que ha movilizado en este servicio) sino que encarna una denuncia más radical; que la cuestión introducida es algo que proviene del Otro -"...porque ellos (los médicos) nos conseguían drogas; y cuando me interné por primera vez, a los 16 años, una enfermera me enseño a inyectarme"-. Médicos, enfermeras... no ha escogido mal... Es a causa de ellos el lugar que encarna. Lugar donde ese Otro realiza algo del orden de su deseo. Introduce así su ética.

No han sido llamados a buen lugar los médicos con este caso: "A los 15 años A.M. comienza la adicción. Empieza tomando anfetaminas que le daba su mamá, médica. 'A ella se las regalaban los visitadores. Mi mamá siempre tomó anfetas ¿no le vio la cara?'".

A.M. pone en cuestión la ética médica.

Este parece ser un momento crítico del relato. El terapeuta apela a un cierto ejercicio.

-"cuénteme un poco de su familia"-. Esta solicitud del terapeuta se configura como un "síntoma", y opera un cierto cierre, por ese mismo sesgo por donde A.M. nos guía. Esta intervención está dirigida a interrogar en el Otro. Es un giro en el texto del relato. Hay algo que aparece evitado por la posición del terapeuta. En la introducción de la "historia familiar", vemos que es una historia familiar a ahí interroga, el médico. Lo comprobamos a diario en nuestra práctica; es un paisaje mucho más tranquilizador; estamos habituados a esta gimnasia en la labor con nuestros pacientes, la historia, los síntomas, la búsqueda quizá de una mayor comprensión de lo que aún no quiere mostrarse. En realidad no es forzosamente así, ahí está, todo a la vista, es una escena bastante mostrativa de lo que no puede "ser dicho" en el Otro. A esto me refería en cuanto a la posición del terapeuta en este texto, a propósito de la cuestión que ahí se introduce. No es tan sólo un momento crítico, sino crucial para el destino de este tratamiento. Se termina de construir la escena, la pieza faltante, que sostiene la ficción en que se da cita la demanda de A.M. en la escucha médica.

Es ese el punto crucial al que me refería más arriba. La coordenada, el eje de la cuestión que aquí se introduce como su toxicomanía. No está tanto en lo que no hay aún de A. M. como sujeto, sino en el Otro. No me refiero aquí a la paciente o al terapeuta: no son más que funciones que se destacan en el texto; es necesario situar aún la posición del sujeto en la escena que configura esa "primera entrevista".

¿Por qué internar a esta paciente? Queda abierta otra cuestión: por cualquier camino que se intente su justificación se encontrará el cierre cierta desaparición del sujeto. Quiero decir, aquello a lo que inevitablemente el discurso médico nos conduce.

La internación de A.M. se sostiene en dos lugares: uno, demasiado evidente, es el modo en que nuestra supuesta paciente se presenta: "Estoy aquí para desintoxicarme, para pasar la abstinencia. No creo que necesite más de una semana". Esto es lo que pide, lo que puede esperar del otro no necesariamente lo que sostiene su demanda, lo que espera o desespera del Otro. Sabe, también, que a su requerimiento encontrará la más cabal respuesta que la opinión médica plantea en estos casos. El segundo lugar no aparece en el relato, está omitida su justificación. Entre la "primera entrevista", hasta la "Crónica de la internación", hay un gran salto. Lo que parece encerrar esta omisión, esta ausencia, es un "presupuesto", un saber que sostiene lo que subyace a esa posición, a esa tesis médica, un saber que nadie pondrá en cuestión. Quiero ser más preciso: se trata de una clínica que ya está decidida; esto es una evidencia casualmente por lo que no se muestra en el texto.

La internación está decidida por A.M. y nuestro discurso la sostiene. A.M. es el soporte simbólico de toda una clínica de la adicción en el sujeto.

Me voy a permitir un cierto juego de lenguaje sobre esta última expresión: la adicción en el sujeto. No es más que el lugar donde algo se nos muestra encarnado.

Un juego con algunos significantes, un ejercicio semántico si se quiere; apelo de este modo a forzar la etimología de la palabra "adicto". El término latino adictum remite a la noción de esclavitud. No me convence mucho esta relación porque supone a priori la posición del sujeto, algo así como esclavo del objeto, y es casualmente lo que le da marco a lo que aquí cuestiono a propósito de lo que el discurso médico parece sostener. Pero de todos modos conservaré esta acepción de esclavitud.

A.M. no es tanto esclava del objeto como de lo que el Otro enuncia de "una ética", de "un valor", de "la significación" que el objeto reviste en ese discurso. Si hay una "clínica" que ya está "decidida" es porque ésta se fundamenta en una definición del objeto, en una definición de la droga en este caso, que parece ubicarse en un plano anterior al sujeto que habla.

Si ella lo presenta como una verdad incuestionable es porque el otro sabe, que ése es un lugar al cual no tiene acceso. Lo que A.M. introduce es la interrogación en el otro sobre ese objeto, la droga, como instrumento, como operación de goce.

Quisiera hacer una salvedad sobre este caso en ese punto donde introduzco la pregunta sobre la internación de la paciente. Es cierto que A.M. consume un tipo de drogas pasible de promover abstinencia física, que quizás justifique la asistencia clínica por internación; de todos modos no se trata en el relato de la historia clínica de una desintoxicación o tratamiento de la abstinencia; se habla permanentemente de otra cosa y es a esta misma cuestión a la que me refiero a propósito de la internación de A.M.

El médico clasifica, introduce sus definiciones sobre el objeto, y su relación con el sujeto construye sus teorías clínicas, en un intento cabal de poner palabras a algo que se halla fuera de su alcance, que se muestra inaccesible a la explicación médica, algo se halla fuera de su comprensión. Es la construcción de este discurso lo que determinará el campo: drogadicción, toxicomanías, farmacodependencia, drogadependencia, como se quiera definir. A.M. encontrará su lugar sujeta a este discurso, apresada en estas ficciones, "esclava" de lo que ese objeto representa en el Otro. Es esta identificación al objeto el lugar en donde A.M. se representa. Pues bien, habrá que poner en crisis esta identificación, barrer con esa "representación", destituir la escena, que la designa. No sin antes haber interrogado lo que la palabra toxicómano evoca en cada uno de ustedes.

En la reconstrucción de esa [primera entrevista el terapeuta está implicado, se dirige por otro sesgo a interrogar la causa en la historia, asignándole valor de verdad a lo que A.M. "representa". Pone en acto y le da cierta textura al relato.

He aquí un ejemplo, una metáfora, para no tomarla al pie de la letra. Imaginen que son conducidos a un lugar elevado desde donde pueden divisar el horizonte; lo pueden visualizar pero no tienen acceso a él. El punto donde hay que interrogar es la función del terapeuta, el lugar que él representa en la escena como soporte de la posición de A.M. a propósito de lo que ahí se introduce, la impotencia, la incapacidad del discurso médico. Este es un momento crucial de la angustia del Otro y que justifica todo lo que A.M. nos viene a decir. Hay algo que no puede formularse, que no puede decirse, éste es el lugar de la causa. Es decir, no hay aquí sino una clínica que debe orientarse hacia la función del terapeuta, porque es sólo en la perspectiva de esa función, y el relato así lo demuestra, donde se puede operar - cirugía mayor - el corte. Extirpar algo que obstaculiza. Es el atravesamiento de la angustia. El encuentro con alguna verdad en A.M. Pero esta clínica está orientada en dirección del Otro, e insisto en esta cuestión de "la verdad" porque la supuesta drogadicción de A.M. no constituye más que una pura ficción que el Otro "soporta", que nuestro discurso sostiene.

Decía más arriba que me iba a permitir un juego con algunos significantes. A.M. se presenta como "adicta". Había introducido una cierta etimología del término; en este mismo sentido les propongo un nuevo ejercicio: vamos a producir una participación de la palabra en dos términos significantes: "a" por un lado, dicto por otro. La partícula a introduce aquí el prefijo de la negación y esa partícula significante dicto (del latín dictum) remite a lo dicho. En consecuencia, adictum, si se fuerza la letra de la etimología latina, significa algo del orden de lo "no dicho". Algo que en el sujeto aparece excluido del campo de la palabra, pero presente en la dimensión de la escena que el texto recorre.

Esta expresión (a)-dicto evoca también -para aquellos que hayan hecho ya alguna incursión en la obra de Lacan- algunos significantes de su álgebra. Es con esta letra a por donde Lacan nos introduce a la cuestión de la causa en su relación con el deseo y la angustia. La función del objeto a (minúscula) en la obra de Lacan es eso: una función. Por otro lado él mismo lo define como ajeno a toda definición de la objetividad. ¿Qué es este objeto? Se puede decir que se trata de cualquier cosa, más aún, nunca habrá acuerdo sobre lo que se trata, cada uno podrá tener su propia visión de esta cuestión y en esto radica su fecundidad de la teoría. Lacan nunca ha demostrado este objeto; es una función que se delimita dentro de su álgebra con el significante a, pero el petit a , como él lo suele llamar, no es un significante, es casualmente algo contrario a lo que se puede representar; en esto radica todo su poder dentro de la teoría.

Este lugar de a-dicta, este no dicho que la función de A.M. encarna en este texto, es la posición de este objeto a en esa estructura discursiva, algo que se muestra, se presentifica fuera del campo de la palabra, fuera del ordenamiento simbólico, del discurso médico. La droga no es el objeto a, sino aquello que posibilita en lo imaginario su cerco, algo que viene a ponerle marco a lo que ahí no se comprende, que no puede ser aprehendido. Diría que funciona como un seudosímbolo, un elemento mediatizador entre la posición del sujeto y lo que en el Otro se muestra pero no se dice. Quiero decir, lo que A.M. pone en acto, escenifica y encarna, es aquello que se muestra como efecto de una privación simbólica en el Otro, algo de lo cual en nuestro discurso halla en si su causa.

Mi práctica clínica me permite corroborar estas hipótesis que desprendo del texto del relato, lo que la sujeto encarna como adicta en esta dimensión de lo no dicho es lo que no puede ser dicho en el Otro, bastará después descubrirlo en la historia. Lo que A.M. reproduce en este encuentro con ustedes es esta dimensión. Una apelación a la verdad. Un llamado a la dimensión de lo simbólico que sólo el Otro puede introducir.

Esta digresión apunta a situar con más claridad aquello que les señalaba al comienzo como la función de A.M. en el texto, la posición de A.M. como causa del deseo y de angustia en el Otro. A.M. hace del deseo del Otro su causa, no de la droga como aparentemente lo presenta y es esto lo que está omitido. A.M. sostiene este discurso, la dimensión del goce en el Otro, todo lo que puede ser dicho a causa de ella. Este es el lugar adonde el sujeto habría sido llamado. Quizás a esta altura pueda concluir: A.M. no puede ser "tratada" como "drogadicta", no podemos decidir de antemano una clínica, estaríamos una vez más capturados en sus ficciones, nuestras propias ficciones. El "objeto" es un mero artificio, se pone por delante y tiene una función. Saquen de ahí "el objeto" y verán que todo sigue igual -llámenlo "tratamiento de la abstinencia", "desintoxicación", como prefieran-, el sujeto a veces lo hace por propia elección. Pero produzcan el corte en otro lugar, "el objeto" perderá toda objetividad, toda eficacia y caerá por la propia gravitación de ese corte.

Se los represento en el juego propuesto; en esa construcción sintáctica (a-dictum) donde a aparecía con el signo de una negación a la dimensión de la palabra. Les propongo que se le cambie el signo; en la nueva construcción a aparecerá entonces como afirmación, "positivizado". Esta posición de a en esa arquitectura sintáctica es casualmente la fuente de la enunciación, -algo habla- pero no hay ahí sujeto alguno aún; el sujeto es esta posición de a en relación con el significante, en relación con un decir posible, pero en esta dimensión de lo inposible que encarna la palabra remite a su vez a esta dimensión de lo posible del sujeto; en tanto no tiene de ella registro, no puede enunciarla más que en un acto alegórico. Pero ese significante está ahí, sólo le basta ser tomado, no por la vía de la ingesta sino por la vía de una caída de la posición que a (lo inconsciente) encarna en su relación con lo dicho. Que el sujeto abandone la ingesta no es más que la consecuencia de esa caída de la posición de a, de esa función que, como señalaba, mantiene A.M. en el texto del relato._ Pues bien, no es esta más que la caída de su posición como objeto de una identificación en la dimensión significante de ese producto que proviene del Otro y le da nombre. Si esa identificación se sostiene y no es resistida es porque mantiene su eficacia en su relación con el Otro, no por otra cosa. En definitiva, si ese objeto se sitúa ahí es porque se constituye en el instrumento de una demanda de reconocimiento simbólico adonde el sujeto no adviene, dado que el otro queda capturado, entrampado en el señuelo de su propio deseo. No puede atravesar la máscara ni la ficción de la escena, está capturado en las redes de su propio discurso. Es ahí donde A.M. encuentra su límite, la conducta abusiva juega esta función de corte en lo real frente a la imposibilidad de producir su marca, un efecto de sanción simbólica. Creo que es esta dimensión lo que está ausente en este caso.

"Desde los 16 años A.M. se inyecta Ticarda, a la que más tarde sumó...", como ven la lista es interminable, -"hasta se inyectó gin a falta de otra cosa"-. Es a esta "otra cosa" a lo que me refiero la que trato de interrogar, la que no parece tener el estatuto del objeto, pues éste, entre "otras cosas", ha servido para conducirla a ustedes. A.M. viene a buscar algo nuevo, distinto de este Hospital, aunque pretenda enmascararlo. La transgresión, la burla, el desafío, éstas son sus "maniobras", estén advertidos, viene a interrogarlos, no es a ninguno en particular, sino a lo que representan. Qué les viene a pedir a través de ese objeto que justifica su presencia ante ustedes, no lo sabemos, aún habrá que recorrer su historia. Sin embargo, en algún lugar se muestra, en los comienzos del relato. La intervención policial a raíz de las actuaciones de su hermano nos muestra lo que la palabra no puede sostener, y esto se encontrará en el desarrollo de todo este historial.

Dejo así abierto una relectura del relato con lo que he querido puntuar hasta aquí en este recorrido: que la drogadicción, ese significante que se ha dado cita ante nosotros, no es tan sólo una cuestión del sujeto de esa práctica que identificamos como toxicomanía, como del Otro, ese O tro de la demanda, que hoy ustedes encarnan haciéndome objeto de esta invitación.