Seminario
El cuerpo en la clínica psicoanalítica
http://wwww.edupsi.com/cuerpo
cuerpo@edupsi.com
Seminario
El cuerpo en la
clínica psicoanalítica
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cuerpo@edupsi.com
Organizado por : PsicoMundo
Coordinado
por :
Lic. Susana Frigerio y Lic. Judith Ben David
Clase 8
(parte 1)
Diferentes perspectívas teóricas respecto
de las afecciones psicosomáticas
Mesa
redonda
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Participan:
Lic. Marqueza Sierra Ovejero. Psicoanalista. Coordinadora del Equipo de atención a niños cardíacos del Hospital de San Isidro. Supervisora del E.A.I.P.
Dra. Elsa Wolfberg. Psicoanalista. Miembro Titular en función didáctica A.P.A. Miembro Titular I.P.A. Integrante del Equipo interdisciplinario de Diagnóstico y tratamiento e enfermedades autoinmunes. ( Htal. Fernández )
Lic. Gabriel Finquelievich. Psicoanalista. Coordinador del área aspectos psicológicos en pacientes orgánicos, crónicos y terminales de la Maestría en patologías del devalimiento en la Universidad Bar Ilan. Miembro del Equipo de Psiquiatría Hospital Francés. Candidato A.P.A.
Lic. Judith Ben David. Psicoanalista. Coordinadora de Docencia e Investigación .Servicio de Psicopatología Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich .Directora asociada Pasantía Clínica psicosomática (E.A.I.P.) Docente UBA ( CBC dto.Orientación Vocacional ) Instructora de Concurrentes y Supervisora clínica de concurrencia Servicio de Psicopatología Htal. Argerich
EL CUERPO DEL
PSICOANÁLISIS:
LA IRRUPCIÓN DE LO SOMÁTICO
Lic. MARQUEZA SIERRA OVEJERO
Ya en 1890 expresaba Freud su confianza en la palabra para eliminar "perturbaciones patológicas del cuerpo y del alma"(1), ya en "Psicoterapia de la Histeria" el uso de las palabras permiten advertir en el material de los análisis, ciertos ordenamientos: "lineales cronológicos", "estratificados de manera concéntrica en torno al núcleo patógeno" y "los hilos lógicos según el contenido de los pensamientos". El suceso traumático puede cambiar su estatuto de sufrimiento si el sujeto habla y el suceso transcurre en "las cadenas asociativas" sin embargo "el exceso de satisfacción que provoca la efracción traumática puede ser retenida por el sujeto"(2).
Las palabras pueden o no dar cuenta de los efectos del trauma sobre el cuerpo del sujeto, que se separa de ellos.
Para Freud el pensamiento es un rodeo desde el recuerdo hasta el enlace con las representaciones, para nuestro ser más intimo lo dirigen impulsos ingobernables.
A lo largo de su obra insiste sobre dos series y también con ellas arma distintos aparatos psíquicos
- Lo que asocia. -Lo que resiste(2)
- Proceso secundario. -Proceso primario
- Energía ligada. -Energía no ligada.
(Asociada) (Resto) (3)
- Representaciones. -Representaciones
Concientes Inconcientes
(imágen más lo verbal) (sin representaciones- -palabra)(4)
Confianza en el poder de la palabra, e insistencia de lo que resiste, lo que no asocia, paradoja freudiana que lo conduce por múltiples derroteros conceptuales.
Tempranamente en su obra asociará el síntoma como formación de sustitutos con fallas en el saber sobre el sexo y habrá que buscar en la historia del sujeto sus encuentros traumáticos con el otro. La verdad le quedará asociada.
Sus mitos sobre la pulsión, representantes de estímulos que vienen del interior lo somático, alude a caminos de la satisfacción posible. La pulsión también le indica un límite hacia el más allá, trayecto que partiendo de la fuente: el cuerpo; como satisfacción, retornará a él.(6)
Al cuerpo erótico en correspondencia con la pulsión parcial, cuerpo de agujeros de las zonas erógenas, le corresponderá luego un cuerpo. Uno del narcisismo con su ilusión de totalidad.
No renunciará a esperar Freud que los adelantos físico químicos darían respuesta a las exigencias de trabajo que las trazones corporales le imponen a la vida anímica. Aunque hacia los finales de su obra en Esquema del Psicoanálisis hará provenir del ello estas tendencias oscuras y hablará de dos inconcientes uno original y otro reprimido.
La lectura que Jacques Lacan hace de la obra Freudiana aborda las antinomias y las formaliza a partir de la teoría del significante y de sus tres: simbólico, imaginario y real.
Hace su ingreso en el psicoanálisis poniendo de relieve el cuerpo imaginario, especular para destacar el valor performativo de la imagen en el organismo (6).
Pero el obtener un cuerpo con órganos y su funcionalidad dependerá no sólo de la incidencia necesaria del significante sobre el cuerpo sede del goce, sino de la contingencia de la metáfora paterna y la inscripción fálica (7).
Ya en Juanito pone de relieve Lacan que será la presencia del pene real como alteridad radical lo que permitirá al niño salir de la fórmula preedípica metonímica, para construir la metáfora fóbica, solución que le permite al niño entrar en posesión de sus atributos. (8)
Será la producción de su objeto a como lo real del psicoanálisis lo que le permitirá formalizar los efectos-goce del significante en el cuerpo. Deseo y pulsión Freudianos transitan la hiancia entre dos significantes S1 y S2 y allí el sujeto no sólo obtendrá el complemento necesario que le dará identidad, sino la necesaria consistencia fantasmática para andar por el mundo.(9).
La marca del significante, su incidencia como huella en el cuerpo será la posibilidad abierta a la significancia: como rasgo unario dando entrada al significante del ideal; como significante Uno para permitirle al sujeto a presentarse ante otro significante y/o también será la señal de la mortífera pulsión de muerte como S1 en tanto imperativo categórico.
Por esta propiedad del cuerpo llamado a escribirse hacia los años 70 Lacan recupera la grafia antigua de Sínthoma para dar cuenta de los cortes/tomos. Efectos del significante en una superficie que aborda vía la topología de los cortes y de los agujeros y sus bordes.(10).
Pasaré a leerles a modo de ejemplo casuística con niños en los que la irrupción del cuerpo real devienen modos de presentación del sujeto. Siguiendo el primer caso la vía de formación de sustitutos, en sus dichos y en el segundo, la demanda toma la forma de la compulsión a la repetición.
Caso 1.
Alicia tiene 4 años sus padres deciden hacer una consulta después que la niña hace un agudo episodio de taquicardia con diagnóstico presuntivo de lesión orgánica. Luego de tres días de internación y estudios esto se disconfirma. No obstante la mantienen en observación y controles médicos.
En la primera sesión la niña se muestra apagada, mira sin interés la caja de juegos y sentándose en una silla frente al escritorio, dibuja: sus padres, su hermana, sus amigos de la escuela. De pronto dibuja un corazón y me escruta . Mantengo la misma tranquilidad e interes
Me pregunta si se hacer un corazón con masa (plastilina). le digo que si. Me pide que lo haga y luego tapa su dibujo. Le pregunto si tiene novio, se excita y empieza a contarme historias de amor.
Las tres sesiones siguientes fueron un muestreo de su hiperecitación y mandoneo hacia mi persona, nada que dijese o haciese cambiaba su modo de trabajo. La casualidad, se hace presente: sus padres no pueden traerla a una sesión.
Entra cauta, toma los títeres e inventa historias con un padre que protege a su hija de los malos. A mí me tocaba ser los malos. De pronto de detiene y dice:
"Hace mucho cuando no vine" asiento, con un gesto
"Es porque me hicieron un electrocardiograma" (esto había sucedido hacia casi dos meses).
Ah, sí? le respondo.
"Mí mamá está muy preocupada porque me hicieron el electrocardiograma". - Le pregunto: ¿Porqué te hicieron o cuando te hicieron el electrocardiograma?
Piensa...-"Cuando me hicieron el electrocardiograma " Responde.
Le pregunto:- ¿ahora cómo está tu mamá?
Piensa ...-"No sé". me dice
Le propongo que se lo preguntemos a su mamá. Se ocupó con gesto de que yo no me olvidara de hacerle a su madre ésta pregunta en su nombre.
Sé por la madre que se ofreció a venir a las sesiones, lo que le agradecí pero no acepté, que actualmente teatraliza las acciones de los controles médicos y también le hace preguntas en mi nombre sobre distintos temas que toca en sesión por ej: los chorritos de pis, la comida distintas de todos que ella comía, la historia de su nacimiento, mudanzas, etc. le dice "Marqueza quiere saber:....?"
Podríamos decir que Alicia como dice Lacan de Juanito en el SeminarioIV " El sujeto está puesto a nivel de las preguntas". su efecto de petrificación por la angustia del otro, vía la transferencia encontró cauce y la puso a trabajar sobre sus enigmas, podríamos también decir que su psicoanálisis le ofrece vías alternativas a un goce que se le presentó disrruptivamente.(8),(9).
La primera intervención cuando presenta su dibujo del corazón y luego lo recubre con el de plastilina apuntaba a investir el objeto órgano-corazón con las galas narcisisticas, invitándola sin mencionarlo a incluirlo en el discurso del amor.
No puedo dar cuenta de ninguna correlación significativa a nivel de sus relaciones parentales ni escolares de la irrupción del fenómeno somático.
CASO 2.
En el servicio de cardiología infantil del hospital el mayor número de consultas es sobre niños operados o no, que no siguen las indicaciones médicas. Actúan un forzamiento físico, llevando a los límites los riesgos de muerte, que la propia lesión orgánica les provoca o se niegan a tomar la medicación.
Son niños que para su cura médica en casi todos los casos pasan también por diagnósticos cruentos.- Su cuerpo real es objeto de indagación y manipulación médica.
Nos limitamos a ofrecerles el dispositivo analítico y en general en los niños las experiencias antes mencionadas aparecen en el juego y con una frecuente referencia al tiempo.
Los médicos tienen dificultad para escucharnos pues hablamos lenguajes distintos. Nosotros también sentimos angustia y miedo cuando se refieren al cuerpo de la anatomía y su funcionamiento. Por cierto descartamos la interconsulta. Pero confían en derivarnos el niño y sus familias porque luego de no mucho tiempo de trabajo, el niño se muestra más responsable con su viviente y se muestra más activo y preguntón con el médico.
Pensamos que esta reacción terapéutica negativa a la cura médica de los niños son también modos de presentación de un sujeto a advenir. Lo que es como una dificultad para los médicos, para nosotros los analistas deviene un porvenir.
Dejamos en claro que nuestra clínica responde sólo por añadidura a la demanda de los médicos. Ningún ideal de salud, nos convoca, sí el padecimiento de los niños. El psicoanálisis hace discurrir estas irrupciones de goce, por otras vías de satisfacción posible.
Huelga decir que la lesión orgánica, como tal no es de nuestra incumbencia, eso corresponde a los tropiezos de la máquina del viviente, que como tal dirá Lacan ex-siste al sujeto
BIBLIOGRAFÍA
1) Freud Sigmund: "Tratamiento Psíquico (tratamiento del Alma en "Obras Completas" T.1 Amorrortu Ed. Bs. As. 1979 (pag. 115).
2) Freud Sigmund: "Psicoterapia de la histeria" en Obras completas T.II Amorrortu. De. Bs. As. 1979 (pag. 294).
3) Freud Sigmund: "La interpretación de los sueños" en O.C. T. IV y V Amorrortu De. Bs. As.
4) Freud Sigmund: "Lo inconsciente" en O.C.
5) Freud Sigmund: "Manuscrito M" (pag 293); "Manuscrito L" (pag 289) en O.C. T.I Amorrortu De. Bs.As.
6) Lacan Jacques: "El estadio del espejo.." en Escritos 1.
7) Lacan Jacques: "El seminario IV" Paidos Bs.As 1994 (pag 382).
8) Lacan Jacques: "El seminarioX" Inédito.
9) Lacan Jacques: "La tercera" en "Intervenciones y Textos 2". Manantial- Bs.As.
LAS DISREGULACIONES PSICOSOMÁTICAS
Dra. Elsa Wolfberg
"El mundo está en mi mente y mi cuerpo está en el mundo". Paul Auster, y yo agregaría, en el mundo están los vínculos.
Cómo los vínculos modelan el cuerpo? Pues desde el comienzo: sabemos por Freud que la pulsión sexual se apuntala en el orden vital. Sobre la mamada se instala un plus de placer al de la satisfacción del hambre: el placer erógeno del contacto, el calor, la mirada, también placentera de la madre.
El bebé no sólo absorbió alimento. Absorbió amorosamente aspectos de la madre a través del tacto, el olfato, la vista, la cenestecia, el ritmo, y eso da un placer aparte y marca la especificidad del reconocimiento de la madre por parte del bebé, como describe Daniel Stern. Desde entonces se ensamblan los dos ordenes y se sostienen recíprocamente: no es sólo el orden vital el que apuntala a la pulsión sexual, es que la pulsión sexual puede desconstituir esa autoconservación. O sea que ese apuntalamiento es recíproco. Recordemos a Laplanche: "por qué suele ser necesario decirles a los niños, para que coman: "una cuchara para mamá, una cuchara para papá", que equivale a decir: una cuchara por el amor de papá, una cuchara por el amor de mamá, si no es porque el apetito del niño esta vicariado y sostenido por el amor? La prueba en contrario reside en la anorexia mental donde la perturbación de orden sexual induce directamente una perturbación en la autoconservación, de la función alimentaria ."
Sabemos por otro autores del psicoanálisis, Kojut, que todos regulamos nuestro psiquismo con los llamados objetos del self, sean personas u objetos, cuya función a lo largo de la vida es permitirnos mantener un cierto equilibrio narcisista. Esos objetos nos hacen sentir seguros, estimados, aprobados. La dependencia de los otros, externos o internalizados, que a lo sumo se hace relativa y regulable, dura toda la vida. Sabemos la frecuencia de los quebrantos corporales que acompañan simultáneamente los quebrantos narcisistas, al fallar esos reguladores.
No somos unidades blindadas. La intimidad de las psiquis y de los cuerpos siempre incluye a un otro, siempre es necesario que alguien toque, acaricie, recorra. Aunque ese alguien sea un perro, un peluquero (sin animo de equiparar, ambos tocan...), una masajista. Acaso para el equilibrio psicosomático no está probado que las personas que viven solas, si tienen mascota están más sanas y viven más tiempo, que si no la tienen?
La necesidad de objetos del self es inextinguible y su cualidad puede migrar desde figuras primarias hasta objetos imantados de valor narcisista.
VÍNCULOS Y CUERPO:
Esta relación entre objetos y cuerpos ha sido estudiada por numerosos investigadores, a través de su reverso, las pérdidas. Sin embargo, sigue siendo enigmático el que la ausencia de alguien o de algo, tenga semejante presencia en el duelo, tanto emocional como corporal.
En algunas personas, las pérdidas devienen en vulnerabilidad somática y esto se convirtió en un foco central en el trabajo clínico y de investigación psicosomática. O sea, cómo la falta deviene en agente tan activo de dolor psíquico y corporal?. La Psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE ) lo ha estudiado en numerosas investigaciones y su respuesta aproximada es que se activa por distress (=trauma) el eje hipotálamo-hipofiso adrenal y simpático - adrenal dando efectos fisiológicos que vulneran y hacen susceptible a una persona a contraer diversas enfermedades: cáncer, autoinmunes, cardiocirculatorias, según alguna predisposición previa.
Sin embargo, no contento con estas respuestas, Myron Hofer, un investigador psicosomático del Departamento de Psiquiatría, Universidad de Columbia, se siguió preguntando cuál es la biología de las pérdidas. Hay una brecha sin contestar entre ese algo que cesa y sus consecuencias. Él describe que con las pérdidas el sujeto pierde distintos procesos reguladores que estuvieron escondidos en forma inaparente en la relación con el objeto y que se asientan en los adultos en la memoria de sensaciones corporales primarias, propioceptivas y sensoriales, y en los niños se trasmite por vías olfatorias, visuales, vibratorias, vía trigémino, táctiles. Es necesario un vínculo no solo de holding y reverie, sino también corporal, para que en el bebé la termoregulación, la frecuencia cardíaca, el crecimiento y el sueño transcurran.
No hay más que recordar los niños fríos, insomnes, o enanos surgidos de separaciones tempranas, o las consecuencias somáticas, a toda edad de esos duelos imposibles. .
En animales, Hofer observó que la estimulación táctil materna activa el eje hipotalámico y aumenta la hormona de crecimiento. El principio de estimulación táctil del peso en bebés de ratas, a través de caricias y contacto, fue aplicado a niños prematuros de bajo peso y se observó un incremento del peso mucho mayor que en el cuidado standard y también aumentaron los índices conductuales y de desarrollo y el diámetro craneal. La falta de estos procesos reguladores provistos por el cuerpo materno exponen a una vulnerabilidad a la enfermedad. Las interacciones quedan incorporadas a la memoria a través de patterns sensoriales. En el niño y el adulto se sabe poco acerca de cómo esos tempranos procesos reguladores devienen incorporados como representaciones mentales de la relación y cómo estos pueden participar en el adulto ante los efectos de un mero llamado telefónico con un mensaje de fallecimiento de alguien cercano. Ocurre una sensación de desorganización interna en afectos, conducta y funciones fisiológicas traduciendo una disregulación de las funciones, siendo ya no el cuerpo de la madre que falta sino la representación de la disponibilidad del objeto regulador.
El incremento de la memoria del objeto perdido en el duelo da cuenta de una liberación del control regulatorio de los sistemas organizados de la memoria, de las expectativas y afectos. Continuamos de adultos siendo regulados por cierto grado de relaciones sociales. La sincronización de los ciclos menstruales de las mujeres que viven juntas en grupo es un buen ejemplo de los reguladores biológicos invisibles en las relaciones adultas, que se trasmiten por vía olfatoria a través de feromonas. Otro ejemplo son las severas consecuencias de la deprivación sensorial sobre las funciones mentales y corporales. Se podría pensar en el poder de la captación sensorial del cuerpo del semejante, no sólo sobre la representación de sí sino también sobre las funciones biológicas.?
RELACIÓN MENTE CUERPO:
Tal vez luego de lo expuesto, la hipótesis de Ch. Dejour, psicosomatista francés, de que la actividad del pensamiento no se sitúa exlusivamente en el cerebro sino que pasa por todo el cuerpo, no sea tan descabellada y más aún si pensamos en los impresionantes aportes de la PNIE, que con sus hallazgos de esa compleja red de mediadores químicos, neurotrasmisores, neuropéptidos, hormonas no solo endócrinas sino tambien inmunológicas, etc da cuenta de las innumerables conexiones interactivas que se dan en múltiples direcciones y entre todos los sistemas .
Toda crisis ó descompensación psicopatológica va acompañada de fenómenos de desorganización de las regulaciones fisiológicas.
Esta hipótesis implica que no hay razón para mantener la oposición entre enfermedades del cuerpo y enfermedades de la mente. "Las enfermedades mentales son siempre y al mismo tiempo enfermedades del cuerpo, y las enfermedades del cuerpo son siempre y al mismo tiempo enfermedades mentales" (C. Dejour). "Toda enfermedad es siempre mental y somática simultáneamente.",al igual que la salud,obviamente. Ó sea que no es la enfermedad lo psicosomático en el sentido patológico, sino el enfoque, el abordaje clínico y teórico. Psicosomático no es psicogénico. Las enfermedades llamadas mentales y las enfermedades somáticas, ambas son somatizaciones de localización diferente. Se podría pensar que la psicosis es una somatización cerebral, puesto que se ven alteradas las funciones neurocognitivas, linguísticas, tanto en el registro pragmático, como semántico y fonológico y también sintáctico, como efecto de desórdenes neuroquímicos, al igual que el pensamiento, tal como se describe en psicoanálisis, el pensamiento preconciente, regido por el proceso secundario, con su posibilidad asociativa, que también se ve afectado.
Tal vez algo en el apuntalamiento erógeno de la función ha sido desinvestido y el orden vital del funcionamiento orgánico se perturba simultáneamente, a lo largo de un vínculo patológico .
Esta temática toca la cuestión de la relación entre órgano y función, obviamente el enfoque psicosomático se sostiene en el poder de la función sobre el funcionamiento del órgano, valga la redundancia.
Se desprende de lo antedicho que:
a) la noción de cuerpo implícita es la de que en éste se traducen, se plasman las experiencias del sujeto, experiencias indisociables de la relación con sus objetos reguladores del self.
b) que esas experiencias se traducen en activaciones fisiológicas de la red PNIE. El descubrimiento de que moléculas comunes a los sistemas nervioso, inmunológico y endócrino pueden trasmitir una información de valor afectivo, en el sentido psíquico del término, y que pueden modificar sus funcionamientos, lo avala.
c) que el investimiento de la función no sólo está dada por el valor erógeno que reviste para el sujeto, sino que transcurre en los niveles intersubjetivo e interpersonal e incluye niveles sensoriales propio e ínteroceptivos. Este investimiento erógeno, al verse afectado por un trastorno vincular, sea de pérdida, sea de violencia del objeto, se degrada en excitación no mentalizable, que el cerebro transduce en respuestas fisiológicas.
d) este enfoque es pensable desde una EPISTEMOLOGÍA DE LA COMPLEJIDAD (Edgar Morin), que se opone a una lógica lineal y reduccionista y permite sostener la noción de que algo puede tener diversos niveles de realidad simultáneamente.
e) por consiguiente este enfoque presupone un abordaje interdisciplinario, realmente psicosomático, del que no debería faltar un antropólogo, puesto que la cultura modela también el dolor y el placer permitidos y/ó prohibidos.
f) el médico se ocupa prevalentemente de las funciones corporales y el psicoanalista de las disregulaciones psíquicas, erógenas, de los investimientos, de los posibles procesos de duelo por objetos imposibles de perder, etc., por consiguiente de la transferencia y eso es el campo de la subjetividad, del funcionamiento psíquico, que al decir de Dejour, parte del cuerpo y vuelve al cuerpo.
DISREGULACIONES:
Por qué algunas personas son más vulnerables que otras a enfermar?
Por qué un sujeto enferma en determinado momento? Sabemos que la enfermedad es un aspecto de la vida al que nadie escapa. La vulnerabilidad está muchas veces ligada a un exceso de adaptación, la normopatía de Joyce Mac Dougall, la operatoriedad de Marty, la sobreadaptación de Liberman, pero a la vez a la acentuada sensibilidad a los avatares de los vínculos interpersonales. Las personas son más vulnerables cuanto más dependen de objetos reguladores externos. Aquí las teorías de relación de objeto, por ejemplo Winnicott, así como la psicología del self de Kohut son articuladores teóricos que aportan a la comprensión, en el plano intersubjetivo e interpersonal. Como mencioné más arriba, el niño regula su ansiedad por la separación con la madre con el objeto transicional que da una evocación de la madre y sensaciones sensoriomotoras que lo calman (Winnicott), y luego transforma este objeto en situaciones transicionales de la cultura a medida que madura, procesos que le permiten internalizar esa función reguladora. También desde Kohut, la relación con los objetos del self tiene una función reguladora ó disruptiva, puesto que su pérdida precipita respuestas no sólo emocionales sino también corporales, y la independencia de estos objetos nunca es completa ni su función nunca es totalmente internalizada. Objeto puede ser ciertamente el vínculo con una persona significativa, un trabajo, una idea, un lugar de residencia, alguna posesión real ó imaginaria...........
Es interesante también, a este respecto, el aporte de Kreisler, de la Escuela Psicosomática de Paris, quien describe el apoyo materno a las funciones básicas del lactante a través de la protección frenadora de excitaciones, con su presencia, su cadencia, su voz,etc. Los pequeños insomnes tuvieron una falla en esa función; recordemos a su vez el deficit de crecimiento en los niños insomnes al inhibirse la secreción de somatotrofina en los períodos REM. Los niños con comportamiento vacío serán los futuros adultos operatorios, niños que mantienen su equilibrio a través de su permanente apoyo en el mundo externo, a falta de solidez interna suficiente.
Se puede colegir de ésto que la vulnerabilidad psicosomática estaría activada por una deficiente regulación del equilibrio interno, a raíz de una excesiva dependencia con objetos del self y una insuficiente internalización de su función reguladora, hechos que se ponen en evidencia prevalentemente en situaciones de pérdida de esos objetos. Detonan entonces angustias catastróficas, duelos inelaborables, depresiones, insuficiente mentalización y expresividad afectiva, todos factores de riesgo concurrentes en la susceptibilidad a enfermarse.
Por todo lo expuesto, se desprende la respuesta a la pregunta que el seminario plantea: "Cuál es el interés para el psicoanálisis y para quienes lo practicamos de abordar el tema de la psicosomática?"
El interés es la capacidad potencial que este instrumento tiene para aliviar el sufrimiento humano a través del trabajo en el seno de una relación. Freud considera a la transferencia no sólo una reedición de vínculos primitivos sino como un espacio donde pueden crearse organizaciones vinculares nuevas, con reorganizaciones pulsionales y transformaciones de sus destinos, a través de lo procesado por la pareja terapeuta-paciente.
BIBLIOGRAFÍA
Dejour, Ch.: "Investigaciones psicoanalíticas sobre el cuerpo", 1992, Ed. Siglo XXI
Freud, S.: " El método psicoanalítico", Ed. Amorrortu, tomo 5
Hofer, M.: "The mother-infant interactions as a regulator of infant phisiology and behavior",
in "Symbiosis in parent off-spring interactions", 1983, Ed. L. Rozenblum & H. Moltz, N. York, Plenum
Kohut, H.: "Análisis del self", Ed. Amorrortu
Kreisler, F.: "La desorganización psicosomática en el niño", 1985, Ed. Herder
Laplanche, J.: "Vida y muerte en psicoanálisis", Ed. Amorrortu
Marty, P.: "La psicosomática del adulto", Ed. Amorrortu
Stern, D. : "El mundo interpersonal del infante", Ed. Paidos
Winnicott, D.: "Realidad y juego", l975, Ed. Gedisa
"Fallas
en la percepción conciencia :
Situaciones clínicas en grupos de educación
diabetológica"
Lic. Gabriel Finquelievich
La agudización en la población general de cuadros orgánicos donde lo psíquico y lo orgánico comprometen seriamente lo vital de un sujeto entre los cuales se encuadran los cuadros psicosomáticos , el constante aumento de la demanda de tratamientos psicológicos solicitados por médicos especialistas para sus pacientes , que padecen cuadros orgánicos crónicos y terminales, la invitación por parte de dichos colegas a realizar investigaciones en conjunto , para determinar las causas psicológicas que desencadenan un cuadro orgánico como la diabetes , las coronariopatías o las neoplasias entre otros , fueron llevando a los psicoterapeutas a profundizar los fundamentos de la teoría analítica, tanto en el campo metapsicológico como en la teoría de la técnica que el psicoanálisis había creado para el trabajo clínico de las psiconeurosis de transferencia .
Desde mi experiencia en las patologías orgánicas crónicas aparecen en el paciente lo que en psicopatología denominamos afecciones tóxicas , éstos cuadros confrontan al terapeuta con los fundamentos de lo anímico ( la vida pulsional, la estructura neuronal , el instinto) y la exploración de este terreno lleva a los profesionales a estudiar entre otros aspectos , la naturaleza del mundo sensorial en los tiempos primordiales de un paciente o una estructura clínica.
La práctica hospitalaria genera un sin fin de asombros y uno de ellos es que los terapeutas nos confrontamos con un modo particular de captar lo sensible en los pacientes , los familiares y en los equipos de salud, especialmente en momentos en que un cuadro orgánico se agudiza o escapa a los parámetros que la terapéutica médica determina para la eficacia del tratamiento.
En tales situaciones predominan una captación de los estímulos sensoriales como golpes , o un estar sumido en sustancias viscosas , o el registro de frecuencias más que de cualidades diferenciales, esta problemática tiene que ver con una perturbación de la conciencia primordial , con lo que se pierde la cualificación , es decir el registro de los afectos y de los matices sensoriales diferenciales .
"Destacamos que en tales procesos predomina una percepción carente de conciencia , donde la atención psíquica no tiene cabida . Más bien la atención tiene un carácter refectorio y resulta despertada más por el estímulo incitante que por un movimiento libidinal dirigido hacia el mundo.
Una segunda característica que observamos es que el vínculo con el otro se da en la forma de un apego desconectado , éste implica una adhesividad a un cuerpo ajeno , cuyos ritmos pulsionales son captados por la sensorialidad que jerarquiza la respiración , los latidos cardíacos , un universo palpitante desarrollado en el organismo del otro , al cual el paciente se adhiere .La desconexión hace de complemento al apego al asegurar la ausencia de esa atención psíquica que permitiría dotar de coherencia a registros sensoriales diferenciales. Claro que si dicha atención se desarrolla , se perdería la función adhesiva de la sensorialidad , con lo cual estallaría por ejemplo una crisis de vértigo".
A través de una experiencia en el trabajo con grupos de educación diabetológica trataré de mostrar como de una escucha atenta a las indicaciones dadas por una médica nutricionista en el momento en que ésta comenzaba a responder las preguntas algunos pacientes comenzaban a sentirse aturdidos y pasaban a acelerar su producción verbal en creciente estado de desamparo , que culminaba en un aturdimiento desasosegado . Un mundo de números se apoderaba del discurso de los pacientes y familiares , este mundo númerico que empezaba con un ritmo tolerable se volvía en un mundo de frecuencias desbordantes como única cualidad anímica escuchable.
El pedido de la inclusión de un psicoterapeuta para cocoordinar grupos de educación diabetológica dirigidos a pacientes diabéticos y a sus familiares tuvo dos demandas iniciales : la primera apuntaba a que se hacía necesaria la participación de un psicoterapeuta porque el grupo se aburría en las reuniones , la segunda a que en los últimos estudios sobre prevención en diabetes indicaban que junto a los tres pilares de la educación diabetológica ( dieta , control de insulina y ejercicios físicos ) debía agregarse un cuarto que era el psicológico.
Cuando el terapeuta comienza a participar de la actividad detecta que el estado de aburrimiento era una situación que aparecía como fenómeno grupal cuando dicha actividad estaba por finalizar, aunque observaba también que durante el desarrollo de la misma , había miembros que padecían estados de hipnosis y somnolencia en que la percepción no iba acompañada de conciencia, se asemejaban a los adictos al televisor que pueden pasar horas mirando programas pero si uno les pregunta que vieron , no pueden dar cuenta de ello.
En un trabajo del año de 1973 , Meltzer plantea acerca de pacientes con estas características : "...Se mueven en un mundo unidireccional , en el cual los objetos son estimulantes o tranquilizantes , tiempo y distancia están indiferenciados y faltan los afectos . En dicho mundo los eventos no pueden transponerse en pensamiento o recuerdo". También hizo hincapié en un mundo bidimensional, plano, donde no se distingue el adentro del afuera , la temporalidad es circular , inmutable y un cambio en esta posición promueve angustias catastróficas , con vivencias de caída o licuefacción.
En los pacientes diabéticos , quienes deben estar controlando la insulina supliendo la producción de su propio cuerpo se observa que prestan atención en muchas ocasiones no a las palabras que emite su interlocutor ni se interroga por los estados afectivos del mismo sino que coloca su atención en los estados orgánicos ajenos . El estar tan pendiente del estado de salud orgánica de los compañeros del grupo era señalado por el terapeuta como una proyección de lo conflictivo que era para ellos percibir sus propia inestabilidad orgánica generada por la falla de la función metabólica en sus cuerpos.
Esta forma de organizar el universo sensorial les permitía poner la dolencia orgánica fuera de ellos , cuando este mecanismo fracasaba los pacientes padecían estados de angustia catastrófica, con vivencias de caída y licuefacción o como en algunos casos hacían un episodio hiperglucémico, la consecuencia de estas vivencias eran estados de sopor y finalmente de apatía, a este tipo de situaciones se las llamaba "aburrimiento".
En los grupos con familiares se daba este mismo cuadro donde operaba la proyección de la enfermedad , pero se mostraba en la preocupación solidaria que tenían cuando uno de los miembros participantes traía al grupo el malestar que sentía por la descompensación diabética de su hijo o cónyuge , pero en el momento que aquella situación lejana era percibida como propia de cada integrante, la psicopatología de la que estoy haciendo referencia se adueñaba del grupo, las palabras eran escuchadas como golpes que aturdían , otros pacientes quedaban subsumidos como en una sustancia viscosa que los separaba de una realidad que ya no podían cualificar ni manejarla a través de frecuencias como lo habían hecho cuando se dirigían solidariamente al familiar afectado y trataban de calmarlo planteándole diferentes dietas , que bien balanceadas, tantos gramos de tal o cual alimento, ayudarían a un mejor control de la diabetes .
En los pacientes , cuando uno de ellos planteaba que había padecido un episodio de descompensación diabética , las respuesta automática del resto del grupo era hablar sobre los dosajes de insulina, esta referencia a números en un primer momento los tranquilizaba , pero cuando el paciente descompensado decía que se había aplicado los dosajes aconsejados por sus compañeros y no había obtenido el efecto buscado se apoderaba del grupo un estado de terror, las miradas aterradas se dirigían a la médica nutricionista en busca de una nueva respuesta numérica que les permitiese encontrar un ordenador que les devolviese su equilibrio anímico , una de las hipótesis que se fueron pensando en las primeras entrevistas grupales fue como la medicación opera como un doble contenedor pero como también se transforma en el agorero de la muerte.
Otra de las características que observaba el terapeuta era que estas recetas numéricas carecían de matices diferenciales y que guardaban un cierto tono de enojo hacia el paciente o el familiar a quienes la diabetes les había hecho pasar un mal momento, solamente se podía hablar de números y de dietas balanceadas, era el único espacio que se le permitía a las palabras como código de expresión de lo que estaba sucediendo , el dosaje de la medicación parecía ser lo único que podía acceder a la conciencia de los miembros del grupo y donde la percepción de cada integrante se focalizaba.
Pensamos que en este tipo de pacientes, como plantea Lacan, falta un universo simbólico y este es sustituido por otro numérico , que tiene más valor que la cualidad sensorial específica. El término frecuencia al que hace referencia este autor cuando habla del universo numérico , al decir de David Maldavsky , coincide prácticamente con el que Freud usa en el "Proyecto": período, donde sostiene que en el mundo existen cantidades y que solo en la conciencia aparecen las cualidades , de importancia capital para el surgimiento de la vida psíquica ; agrega que la conciencia deriva de que en el mundo las cantidades energéticas tienen una distribución temporal , un período , un ritmo , y que el sistema neuronal está capacitado para transmitir dicha frecuencia .De allí deriva la percepción , pero con ello no alcanza para que aparezca la conciencia. Se necesita que a dicha percepción se le agregue una investidura por eros, entonces a la percepción se le añade conciencia.
Los grupos de educación diabetológica tienen como característica ser abiertos o sea que en cualquier momento , puede incorporarse un nuevo miembro , muchos pacientes se incorporan en el momento del "debut" de su enfermedad se los observa azorados, confundidos , sin energía dominados por un estado de neurosis traumática , pocos días antes del ingreso a la actividad grupal el equipo de salud les informa sobre el comienzo de sus diabetes y las vicisitudes de ésta, y en la calidad del control que ellos ejerzan sobre ésta dependerá su calidad de vida.
Para muchos de estos pacientes dicha información opera como una intrusión mecánica , las palabras del equipo médico son vivificadas como un objeto inerte que los deja a ellos en el mismo estado ya que la información genera un dolor de tal magnitud que se vacía la energía de eros y no se crea conciencia .
En sus trabajos sobre neurosis traumática Freud plantea que el trauma depende más del sistema incitado que de la naturaleza brutal del estímulo , y en este sentido plantea David Maldavsky: "...podríamos decir que captar la estimulación sensible como un golpe depende de que el paciente no la invista con atención , sino que esté retraído , con la libido apegada a procesos endógenos , y con una coraza de insensibilidad rabiosa dirigida hacia el mundo de la percepción".
Desde mi modo de entender la posición anímica recién descripta es la que prevalece en pacientes con patologías orgánicas crónicas y de alguna manera explica esa insensibilidad rabiosa con la cual los miembros de un grupo de educación diabetológica escuchan a sus compañeros donde se instaura un código en donde solo se puede hablar de cantidades y si algo de lo subjetivo de uno de sus miembros aparece es escuchado como golpes o se generan estados de vértigo en los participantes que hasta ese momento se mantenían en un estado de retracción anímica. Cuando éstas situaciones no pueden ser manejadas en los grupos , en alguno de sus participantes , es un indicador de derivación a terapia individual o familiar.
El cierre de cada hora de trabajo grupal , son momentos complicados especialmente para aquellos pacientes que junto a su diabetes padecen un cuadro ligado a las patologías tóxicas, es el momento de la separación y estos enfermos no la toleran , aparecen estados de hostilidad manifiesta o estados de vértigo que se asemejan a momentos de descompensación de la enfermedad, piden desesperados que se les diga nuevamente cual es la dosis de insulina que deberán usar durante la semana , se rompe un vínculo de fusión , es el momento de la discriminación que es vivenciada como intolerable. Si este momento grupal no es trabajado genera actuaciones que finalizan en la guardia del hospital donde el paciente debe ser atendido por una descompensación aguda de su cuadro orgánico.
El médico pasa a ser un interlocutor despótico que tiene un saber sobre el control de la enfermedad pero que no termina de transferírselo al paciente, la sonrisa del profesional que era generadora de sensaciones de bienestar durante el desarrollo de la tarea grupal pasa a ser vivenciada como un gesto cínico o burlón donde aparecen vivencias de estar frente a un déspota que goza de su sufrimiento, esta situación paranoide potencia situaciones de desamparo que si no son trabajadas se transforman en uno de los motivos por los cuales estos pacientes se autoexpulsan de los grupos , de los tratamientos médicos o de sus psicoterapias, vivencian que el interlocutor despótico ya no tiene interés por ellos y entran en una nueva fase que la denominamos el dejarse morir.
