Seminario
El juego y la clínica
en problemas en el desarrollo infantil
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Organizado por : PsicoMundo y Fort-Da

Dictado por :
Norma Bruner

Clase 4

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Clínica con bebés y niños con problemas en el desarrollo

1) Hacia una propuesta sobre el concepto de desarrollo en psicoanálisis.

A) a modo de introducción

La época actual se encuentra atravesada por el rechazo de la subjetividad en las clasificaciones diagnósticas y tratamientos en la clínica del niño. A este fenómeno lo ubicamos como "el retorno de la idiotez al discurso y a la clínica con niños con problemas en el desarrollo".1

El niño ha sido históricamente un objeto de "difícil diagnóstico" porque la constitución subjetiva en la infancia aún no está definida ni es definitiva.

La medicalización de la infancia, los etiquetamientos, el avance de sectores posit ivistas-cognitivos conductuales, órgano-genetistas y psicogenetistas que desprecian las afirmaciones y evidencias clínicas e investigaciones psicoanalíticas, fueron en los últimos años ampliando sus influencias y dominios.

A modo de ejemplo, a partir del CIE 10 y del DSM IV, las psicosis en la infancia han desaparecido de las clasificaciones diagnósticas actuales, al tiempo que el campo del autismo ha extendido y ampliado sus fronteras –para dichas clasificaciones – como "trastorno generalizado del desarrollo" (TGD).

Si prospera la edición del DSM V (se estima su publicación para 2013-2015) el movimiento de a vance del autismo (y desaparición de las psicosis infantiles) que representa el TGD ya sería decidida y definitiv amente dado: el TGD va a ser reemplazado para constituirse en su lugar los "Trastornos del Espectro Autista" (TEA).

La clínica con bebés y niños con problemas en el desarrollo –desde esta perspectiva – incluye aquellos que no necesariamente presenten patologías orgánicas (como por ejemplo, neurológicas, metabólicas u otras), y/o que puedan estar autistas o psicóticos.2

Este campo clínico –sin recusar la subjetividad – debe considerar al mismo tiempo lo real del cuerpo que amenaza e insiste cada vez con poner en jaque, derribar o hacer vacilar la simbolización del cuerpo y por end e al sujeto, pudiendo introducir al niño en la dimensión de la psicosis o el autismo.

De allí la enorme importancia de establecer con máxima precisión el diagnóstico orgánico y de un trabajo temprano en interdisciplina que incluya como eje central los planteos y conceptos fundamentales del psicoan álisis, tanto como su ética.

Resulta ser una evidencia clínica y un hecho verdadero a continuar formalizando e investigando, sin duda, que la lógica del desarrollo para el sujeto en la infancia, en sus relaciones con la estructura del lenguaje y sus leyes, con lo real orgánico y las funciones imaginarias del yo, no pueden ser explicadas desde nuestra perspectiva, por la órgano génesis ni tampoco por la psicogénesis representa el TGD ya sería decidida y def initivamente dado: el TGD va a ser reemplazado para constituirse en su lugar los "Trastornos del Espectro Autista" (TEA).

Las evidencias que surgen tanto en mi trabajo clínico e investig aciones desde hace casi 25 años, como en las de colegas y maestros que me transmitieron sus experiencias, enseñanzas y conceptualizaciones acuñadas en casi ya 40 años de práctica ininterrumpida en la clínica temprana psicoanalítica e interdisciplinaria,3 nos fuerza a que repensemos los psicoanalistas conjuntamente con las distintas disciplinas que intervienen con bebés y niños desde la clínica y/o la educación, las relaciones entre el orden de la estructura, el del desarrollo y el de lo real orgánico para la constitución del sujeto de deseo en la infancia.

Es necesario continuar investigando los fenómenos clínicos del desarrollo, que son de inmensa variabilidad y mutabilidad en la inf ancia, en sus relaciones con lo real orgánico y la estructura del lenguaje y sus leyes para el sujeto.

En este camino se fue presentando una imposición clínica que he elegido y decidido sostener, investigar y formalizar: "la pregunta" por el valor del juego y su función para la constitución subjetiva en la infancia, el desarrollo infantil y la clínica psicoanalítica e interdisciplinaria temprana.

Es en el juego donde los niños se apropian y escriben las marcas que luego podrán leer, cuestionar, analizar. En el juego y al jugar un niño introduce los significantes primordiales a "su historia" y, en consecuencia, si no hay juego no hay historia, ni infancia.

En nuestra experiencia clínica los niños que llegan a tratamiento con problemas en el desarrollo podrán conquistar su historia si el trabajo de la intervención clínica psicoanalítica e interdisciplinaria es eficaz y temprano.

Históricamente desde amplios sectores de nuestra cultura, las ciencias –en particular, las clínicas y/o de la educación – encontramos propuestas para las cuales el desarrollo infantil y sus problemas son planteados por fuera de la cuestión del sujeto de lo inconsciente, sujeto del lenguaje, sujeto del deseo.

El sujeto del desarrollo y su historicidad resultan, por consecuencia, para estas propuestas, forcluido, renegado y/o desmentido. A las posiciones "orga- nogenéticas" y "psicogenetistas" se han sumado hoy los "neoconductismos" (cognitivismo) y la "estructuranogénesis" (neologismo de nuestra invención).

Pensar el desarrollo como "lo mudo", excluyendo al sujeto y no considerando al deseo inconsciente – que podríamos llamar "lo singular del desarrollo"–, lleva a producir idiotas.3

Las intervenciones clínicas psicoanalíticas e interdisciplinarias tempranas, cuando son eficaces demuestran que las funciones como la atención, la concen- tración , la memoria, la voluntad, la percepción, lo sensorial, lo motor, el lenguaje, la comunicación, los conocimientos, los hábitos y regulaciones de los ritmos primarios, la inteligencia, los aprendizajes primarios primordiales, etc., funcionan de formas muy diversas, aun si hay patologías orgánicas o discapacidad de base, si el bebé o niño puede o no puede ponerlas a jugar acorde a un deseo que lo habite y represente para otro como sujeto y de manera no anónima, sino en nombre propio.

Los bebés y niños con problemas en el desarrollo nos enfrentan con la evi dencia de que el juego no surge de manera espontánea, no es innato, no se hereda genéticamente y su advenimiento no depende de la dotación orgánico-biológica con la que se nace.

Resulta que la construcción, constitución y desarrollo del escenario del juego, o sea, llegar a tener infancia, no está asegurado ni garantido para todos los niños.

La clínica, por lo tanto, nos enfrenta todo el tiempo y cada vez de nuevo, con la pregunta por las condiciones de posibilidad o imposibilidad para el advenimiento y desarrollo del deseo de jugar en un niño.

Los niños deben aprehenderlo casi todo para llegar a ser grandes y obrar como los mayores –sus mayores significativos – y para ello deben incorporar las reglas y construir los instrumentos de que se van a valer.

 

B) Discapacidad Infantil:

Sus relaciones con la Psicosis y /o Autismo - y el Juego.

El tema y temáticas asociadas sobre las psicosis y /o autismo en la infancia y su relación a la discapacidad es vasto y extenso, razón por la cual situaremos un eje desde el cual realizar su abordaje.4

Consideramos pertinente ubicar brevemente primero el campo de la llamada discapacidad, y el de las psicosis y autismo, en los problemas que se juegan alrededor de estos conceptos y en las relaciones de semejanzas y diferencias, entre ellos.

El término "discapacidad" fue aceptado por la Real Academia Española de la Lengua hace diez años y desde entonces aparece en su diccionario. Es elegido este termino porque otros, quizás más comunes, como por ejemplo "incapacidad" o "minusválido" pueden dar a entender que las personas con discapacidades son personas "sin habilidad" o de "menor valor".

Creemos que el concepto de discapacidad como también el de trastorno del desarrollo deja fuera al sujeto del lenguaje, inconsciente, de deseo y sexuado.

La clínica psicoanalítica con niños con problemas en el desarrollo no es para nosotros una psicología de la discapacidad ni una clínica de los trastornos del desarrollo.

Por ello nos resulta imprescindible redefinir y precisar diferencias ya que como dice Coriat:

"El uso cotidiano (del término) discapacidad (...) se refiere a que algo falla en la capacidad de funcionamiento de una persona, ya sea en el nivel mental, motor o sensorial" 5. "Pero hay otro aspecto de la cuestión que es imprescindible no dejar de lado: mientras que la deficiencia mental es una variable pasible de ser determinada desde la dotación orgánico-biológica con que se nace, la estructuración del aparato psíquico, en cambio, es contingente, acontece a posteriori, no depende de la biología sino del lugar que el Otro le ofrece al recién llegado, especialmente en los primeros años de vida" 6.

No obstante lo cual, junto a Lacan:

"Admitimos sin problemas que en las psicosis algo no funcionó, que esencialmente algo no se completó en el Edipo. La psicosis consiste en una falta a nivel del significante" 7.

Lo que no funciona en la discapacidad puede pertenecer a dos órdenes distintos; sin embargo, es imprescindible tener en cuenta aquí que Freud nos orienta a propósito de la relación existente entre ambos órdenes cuando, acerca de esta cuestión dice:

"Rehusamos establecer una oposición fundamental entre ambas series de factores etiológicos y suponemos mas bien la existencia de una colaboración regular entre ambas para el efecto observado. El destino de un hombre es determinado por dos poderes: «Daimon y Tuje», muy rara vez, quizás nunca, por uno de ellos" 8.

Si ubicamos que la posición subjetiva queda establecida por el orden significante y sus leyes de funcionamiento, también es necesario considerar que, en la infancia, tiempo lógico y cronológico son decisivos en la organización de la futura posición subjetiva definitiva, encontramos que tal como propone Jerusalinsky:

"Lo que ocurre en la infancia se re-duplica en la insuficiencia aumentada por un problema del desarrollo y es por la vía de esta dilación de lo real que irrumpe a cada instante, entrecortando la cadena simbólica que se abre la brecha para la entrada a la psicosis"9.

En la actualidad, las controversias y definiciones sobre el concepto de discapacidad en sus relaciones con la psicosis y el autismo infantil, llevan la marca vigente aún del paradigma de la psiquiatría que homologa las perturbaciones y /o aboliciones del funcionamiento de las funciones mentales o psíquicas superiores por extensión entonces también a las funciones sensoriales, perceptivas, motrices, determinadas por la dotación orgánica-biológica del sistema nervioso central, con la posición subjetiva.

De esta manera y desde esta perspectiva, las psicosis y /o autismo formarían parte necesaria de la discapacidad y su destino, contradiciendo francamente nuestra clínica, que nos muestra que no hay una relación necesaria sino contingente y arbitraria, entre ambas, a precisar en cada uno de nuestros pacientes para la dirección de su cura.

En este sentido, se trata de plantear y problematizar las relaciones entre el campo de la discapacidad y el de las psicosis y /o autismo infantil.

El campo clínico de los problemas en el desarrollo puede incluir también a aquellos niños que no posean una patología orgánica de base.

Ubicamos nuestra posición planteando que la estructura requiere del desarrollo para su intento de realización.

Lacan nos aclara en el Seminario 5 que el mundo donde entra y progresa el deseo no es tan solo una Umwelt –en el sentido que ahí se pueda encontrar con qué saturar las necesidades–, sino un mundo donde reina la palabra, que somete el deseo de cada cual a la ley del deseo del Otro.

Las investigaciones actuales sobre neuroplasticidad cerebral nos dan la pauta de que el Otro, al incidir sobre el sistema nervioso central y especialmente en los primeros tiempos, "diseña" el cerebro y es condición para el completamiento de las estructuras nerviosas que acceden prematuras a la luz del día entre otras de sus funciones primordiales.

En un niño con un problema en el desarrollo intervienen siempre una combinación y colaboración de factores. Cada caso es "un problema", cuya combinatoria es singular, a intentar ubicar por el psicoanalista, en la ínter-disciplina y en el trabajo clínico en transferencia con el niño y sus padres (aún si hubiera patología orgánica).

Presentaremos a continuación el problema clínico a partir del cual nos vimos llevados a encarar la investigación. Variados y complejos problemas y escenas clínicas, se han presentado en estos veinte años de experiencia clínica, a veces con niños autistas o psicóticos (algunos deficientes y /o con discapacidad y otros no) y a veces con niños deficientes y /o discapacitados (algunos autistas o psicóticos y otros no), pero mas frecuentemente con niños autistas y /o psicóticos y además con deficiencia y /o discapacidad.

Entre otras cuestiones, en estas escenas clínicas concentró mi atención el siguiente rasgo que se presenta bajo distintas circunstancias y que podríamos llamar "momentos cruciales y de controversia", de "otras configuraciones de la transferencia" que las planteadas a partir del modelo freudiano de las neurosis de transferencia, desde el juego clínico con el niño y en el trabajo con los padres (tomaremos estos términos, para nuestras articulaciones clínicas y conceptuales).

En estos momentos cruciales y de controversia, y en estas otras configuraciones de la transferencia, el analista –no sin cierta angustia de su lado – se encuentra con un tope que resiste a su intervención y en el que el juego clínico con el niño y el trabajo con los padres se pone en peligro, se dificulta o interrumpe.

Los límites y las complicaciones para continuar sosteniendo el juego y el trabajo de elaboración con los padres son diversos, pero las frases que lo expresan en el relato del analista son: " lo he intentado todo ", "siempre lo mismo", "no le encuentro la vuelta"... como si una suerte de compulsión de destino se apoderara del juego en transferencia por lo cual el juego triunfa al fracasar o como si se tratara de caer presos de un juego que termina mal, un juego sin salida, una suerte de juego trágico.

Fenómeno clínico que se apodera del análisis, del analista, del niño y de sus padres y, a veces, de las instituciones y los equipos (clínicas y /o educativas). ¿Cómo jugar el obstáculo si la angustia se instala en el analista, entrecortando su función?

El analista y su función, tomado por la angustia, pasa a quedar "discapacitado" en el funcionamiento de su función. Trabajaremos esta configuración como "Transferencia de la discapacidad (u excepción) al analista". 10

Este es un fenómeno clínico que si bien no se presenta necesariamente puede ser reconocido frecuentemente. Nos topamos aquí con el problema de la transferencia de afecto y de la transferencia de objeto.

¿Desde qué orden dar cuenta de este acontecimiento clínico?

La dimensión del juego, condición necesaria para que haya niñez, no es espontánea ni natural. Tampoco depende de la dotación orgánico-biológica con la que se nace (aunque no sea sin ella, obviamente), no se hereda, sino que su surgimiento y existencia requiere un trabajo de construcción y constitución, este trabajo depende del orden simbólico que, en el Otro y a partir de él, se ofrezca al recién nacido para que encuentre la forma de apropiarse de la cultura y sus leyes, jugando la posibilidad de ponerlas realmente en uso, en funcionamiento, a su debido tiempo.11

Las coordenadas de la estructura, sincronía y diacronía, se ponen en acto cuando se trata de poner a jugar las leyes del lenguaje. La construcción del juego en la infancia no es sin Otro en juego y otros jugando (compañeros de juego, múltiples objetos).

Los niños que padecen graves perturbaciones en su constitución subjetiva, lo testimonian dramáticamente al analista en lo que les hace a cada uno, límite al juego. El analista se ve compelido a ubicar qué hace tope, soportando la imposibilidad o dificultad para intentar transformarla en un "juego posible de ser jugado" en transferencia.

Situar qué hace tope a la intervención en cada tratamiento con cada niño, es hablar de un tope singular y único, del uno a uno, de un límite particular.

Si el límite que el juego implica no puede ser construido, o cae o falla, el riesgo deja de ser simbólico-imaginario: irrumpe un real amenazador y la angustia hace su entrada. El limite simbólico del juego es el puente asociativo, puente entre representaciones, actividad de ligadura y espacio imaginario al que da lugar, por donde el deseo del niño viaja y hace su desarrollo. La construcción del puente que eleve lo real a la categoría de significable y produzca el espacio imaginario donde el juego transcurre, es tarea del analista.

Esta tarea no resulta sencilla si jergas, ritmias, estereotipias, balanceos, golpes, sonidos no articulados u otros fenómenos elementales, son los objetos a convertir en "juguetes"; no lo es menos si, además, la marca de la lesión neurológica, la traslocación genética o el trastorno metabólico se presentan como representación absoluta y masiva del sujeto. Pero la dificultad, sin lugar a dudas, se reduplica si lo imposible se instala en el lugar de la función del analista.

Suponer un sujeto-jugador, aunque se trate de un niño psicótico o autista, tenga o no, una patología orgánica sobre agregada, con discapacidad o sin ella, es constituir un lugar del lado del niño desde donde supuestamente hace su supuesto-juego que como tal es aún irreconocible y por ello , los bordes del juego (R-S-I), son a construir durante el análisis como otra configuración de transferencia para ese singular 12

Cuando el analista trabaja con niños ubicados como "especiales", "excepcionales", " diferentes", el jugador y personaje no se diferencian; el imaginario "del analista hace tope, resiste, quizás identificándose como analista "especial", "excepcional", "diferente".

De esta manera lo singular deja de formar parte del juego clínico singular de ese niño, de los rasgos únicos con los que ese niño construye su personaje durante el juego, o sea la manera particular que encontrará para representarse.

Hemos planteado también que...

"el niño, sin representación posible, pasa a ser «eso» y con «eso» no se juega (...). «Eso» amenaza al juego, amenaza al niño, amenaza al analista y emerge la angustia en su lugar, señal de alarma a responder (...). Jugar el tope como rasgo singular de ese juego. Parece ser ni más ni menos toda la cuestión.

A esta operación del analista en el juego, la podríamos formalizar como poner a funcionar la función del significante, es decir elevar lo Real a categoría de significable para Otro. Transformación de lo Real en elemento indispensable del juego. es decir construcción de puentes significantes"13.

En la infancia los trayectos, viajes y virajes del deseo transcurren en el marco del juego que forma e informa lo inconsciente y sus leyes como lenguaje. El juego le permite a un niño hacer entrar el significante en su historia encarnando la estructura del lenguaje y articulando su desarrollo.

Desde los inicios de la clínica, el desarrollo fue pensado como lo opuesto de aquello que estructura a un sujeto. Hoy, curiosamente, desde diferentes ámbitos se mantiene la misma concepción.

Ubicar al desarrollo por fuera de la estructura del lenguaje y de sus leyes es instituir a la idiotez como "la reina del juego".

Los bordes de las formaciones clínicas en los niños y los de la infancia como tal, no sean "típicos" ni "tradicionales".

Según nuestra perspectiva de lectura, existen en la infancia bordes estructurantes y clínicos a partir de los cuales proponemos construir el diagnóstico de posición subjetiva en un niño: "los bordes del juego".14

Seguiremos en nuestra próxima clase.

Norma Bruner

Notas

1 Norma Bruner, Duelos en Juego. (2008.) Editorial Letra Viva. Buenos Aires. (2da edición 2009).

2 Norma Bruner. El juego en los Límites. (2012) Editorial Eudeba. Buenos Aires .( en prensa )

3 Íbidem.

4 Bruner, N, Íbidem.

5 Coriat, E. "Psicoanálisis de bebés y niños pequeños" , De la Campana, La Plata, 1996, p.188.

6 Ibidem, p. 191.

7 Lacan, J. "El Seminario, Libro 3, Las Psicosis", op. cit. p.287.

8 Freud, S. Sobre la dinámica de la transferencia (1912), en "Obras Completas", Amorrortu, Buenos Aires, 1984, Vol. XII, p. 97, nota 2.

9 Jerusalinsky,  A. "Psicoanálisis en los problemas del desarrollo infantil", Nueva Visión, Buenos Aires, 1988, p. 66.

10 Norma Bruner. Duelos en Juego. op cit. Cáp. 2

11 Ibidem.

12 Bruner, N, Ibidem.

13 Bruner, N. Con ESO no se juega: Algunos aspectos del limite en la función del analista que trabaja con un niño, en "Revista fort-da Nº 6", junio de 2003. Disponible en www.fort-da.org.

14 Norma Bruner. "Los bordes del Juego "en revista Imago Agenda No 151. CONSTITUCION SUBJETIVA. Agosto 2012. Editorial Letra Viva. Buenos Aires.