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Seminario
Dispositivos de abordaje en patología grave temprana

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Organizado por Fort-Da

Dictado por : Daniela Muiña y María Eugenia Otero

Clase 4


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"Historia y conceptualización del hospital de día"

"El abordaje de la locura exige que se acepte avanzar en ese lugar en que se juega un drama que el observador, salvo excepciones, no paga ni con su dolor ni con su razón, y también reconocer que no podemos esperar demasiado de nuestras retaguardias teóricas". (P. Aulagnier, 1977).

 

Hasta aquí habíamos trabajado cuestiones ligadas al marco clínico asistencial. A continuación, desarrollaremos cuestiones referidas a la conceptualización del dispositivo de H. de Día, a lo largo de la historia y abordaremos sus especificidades.

Recorrido histórico

El dispositivo de H. de Día surge desde la medicina (psiquiatría formal), para dar respuesta a factores socio-económicos que se imponen a partir de períodos de guerra y post-guerra. El primer modelo de H. de Día surge en 1933 en U.R.S.S., luego se traspolará en 1948 a Canadá y E.E.U.U. La economía y las modificaciones en los lazos vinculares hace que este dispositivo se despliegue con mayor éxito.

El concepto de "salud" y el de "lazo social" se entrelazan de un modo tal que obligan a repensar el concepto de "enfermedad". La psiquiatría es interpelada por el psicoanálisis y las ciencias sociales, de modo tal que se deconstruye el viejo y vetusto rol de paciente para dar lugar a una visión subjetiva del enfermo, portador de un inconciente y protagonista de su propia cura; activo y capaz de vincularse y entramarse en la red del H. de Día.

Hay un libro muy interesante que escribe Emilio Rodrigué, "Biografía de una Comunidad Terapéutica", publicado en el año 1965, donde da cuenta de una experiencia realizada a partir de 1957 en la Clínica Austen Riggs, en Stockbridge, en E.E.U.U. El prólogo de este libro lo realiza el Dr. Mauricio Goldemberg, psiquiatra de larga e importante trayectoria, que justamente organizó y llevó adelante una experiencia pionera en cuanto a ampliar el campo de la salud mental en nuestro país. Experiencia de la que les contaremos más adelante, llevada a cabo en el Servicio de Salud Mental del Hospital Evita de Lanús (Prov. de Bs. As.). Servicio donde varios años más tarde se abre el Hospital de Día para niños "Ancora", del que las dos formamos parte en disintos momentos, y en el cual aprendimos en el trabajo diario con nuestros pacienes varias de las cuestiones que hoy intentamos transmitir.

Siguiendo el recorrido del libro, nos encontramos con que a mediados de este siglo se abrieron nuevas perspectivas terapéuticas para el abordaje de patologías graves, se dinamizó la psiquiatría y se incluyeron nuevos conocimientos que ampliaron su horizonte. Comenzaron a utilizarse técnicas de tratamiento somáticos y psicofármacos que contribuyeron a modificar las posibilidades de tratamiento de los enfermos mentales, especialmente los internados en hospitales psiquiátricos. Se empezó a trabajar teniendo en cuenta tanto la relación interpersonal como el valor de lo ambiental y lo social; integrando así tres niveles: el fisiológico, el psicológico y el social. Se modificó la forma de pensar el rol del enfermo dentro del espacio institucional en el que se incluía, comenzando a entenderlo como responsable y activo, tanto en lo que hace a su problemática, como en la participación dentro del ámbito terapéutico. Al modificarse el enfoque de la enfermedad mental, se hizo necesario modificar los establecimientos y los planes asistenciales. Estos cambios comenzaron a darse en varios países como ser Inglaterra, Francia, Colombia, Perú, México y Argentina.

Rodrigué plantea que en el año 1962, la Clínica Austen Riggs de E.E.U.U., junto con Castle Clinic, en Inglaterra, eran los Centros más avanzados en Comunidad Terapéutica a nivel mundial. Esta experiencia se constituyó como estimulante para la elaboración de otras estrategias innovadoras en otros lugares. Del propio análisis de la Comunidad, de su trabajo y su funcionamiento, fueron surgiendo los cambios posibles de implentar en esa Comunidad.

Esta nueva idea en Psiquiatría partió, según su entender, de un trabajo de H. Sullivan de 1929, donde comenzó a perfilarse una nueva forma de concebir la interacción médico–paciente, partiendo de la base de que la personalidad del hombre es una matriz compleja y articulada de relaciones estables con otras personas. Una forma de modificar al hombre era alterando esa red de vínculos interpersonales. Su intento fue el de convertir a la institución psiquiátrica en un ambiente propicio. Entendía que una institución funcionando como organismo social podía modificar terapéuticamente al individuo si éste formaba una parte activa y articulada en el seno de la misma. Este autor fue el primero en utilizar el término de "Comunidad Terapéutica", y con él denominó a la posible acción benéfica de toda una sociedad sobre el paciente mental.

En 1938, Rowland, en E.E.U.U, realizó el primer estudio sistemático de la estructura social y el sistema de roles implementados en un hospital mental. Describió dos tipos de "organizaciones informales": una a nivel de los pacientes, con un código tácito de las conductas aceptables entre los internados (con acopio de tradiciones y mitos), cuya información circula entre los pacientes pero es ajena a los psiquiatras; y otra a nivel del personal. Encontró que ambas tenían influencia mutua.

Alrededor de 1952 aparecen varios trabajos que describen la relación terapeuta–paciente, y comienza a darse importancia al impacto del paciente sobre la estructura social del Hospital y las distintas respuestas del personal hacia los pacientes.

En 1952, Candhill y colab. (E.E.U.U), plantean que "el paciente por el hecho de estar hospitalizado en una institución con un tipo dado de cultura, modifica su conducta, no por motivos psico-neuróticos internos, sino por presiones sociales". Comienza a pensarse que el ambiente terapéutico de una institución puede ser patógeno.

A partir de los años 48/50, comenzó a reconocerse entonces, que existe una interacción entre pacientes, y que la presión social moldea el carácter del internado. Surgen los primeros intentos de Comunidades Terapéuticas, donde el grupo de pacientes toma mayor ingerencia en los asuntos del hospital. Este grupo se formaliza como estructura social. Comienzan a entenderse los cambios y las innovaciones como consecuencia de las soluciones que requerían la "constelación crítica de tensiones institucionales". Esta forma de entender la institución implica cierta renuncia del médico a su lugar de poder.

Rapaport marca en 1961, características comunes a las Comunidades Terapéuticas:

A diferencia de ellas, las "instituciones totales" se caracterizan por:

Rodrigué se pregunta qué proceso social segrega a estas últimas comunidades, y cúal es el dinamismo social que levanta y sostiene el muro. Entiende al "asilo mental" como "un mecanismo de defensa de nuestra sociedad, ejemplificando nuestra necesidad de nuclear y negar la alineación personal y social". En esta concepción "el loco no sólo tiene que ser un ente marginado y no visible, sino también tiene que ser deshumanizado, debe perder su identidad como persona".

En los últimos 150 años se intentó humanizar las condiciones de vida del alienado, pero hasta mediados de este siglo el "rol tradicional del enfermo" no tuvo en cuenta que el trastorno psiquiátrico está causado por la participación de un conflicto en el que el enfermo tiene su lugar y su responsabilidad. Tampoco entendía que el trastorno era la mejor solución posible que la persona pudo encontrar entre sus impulsos y sus controles; y que por ello el paciente movilizaba todas sus resistencias a fin de no curarse. El paciente se pensaba aún, como un ente pasivo ante su enfermedad, y el médico tenía la iniciativa y actuaba sobre él.

A partir de que la concepción comienza a cambiar se plantean, entonces, alternativas institucionales posibles y distintas, entre ellas el "Hospital Abierto", la "Comunidad terapéutica" y el "H. de Día". El primero obedeció a un movimiento libertario con una filosofía terapéutica específica: la restauración de la dignidad e individualidad del alienado. La Comunidad terapéutica, en cambio, es entendida como un experimento social, quizás iniciado en ese movimiento libertario, cuya finalidad es crear una articulación de factores terapéuticos a todos los niveles posibles de la interacción comunal.

Como señalamos anteriormente, el H. de Día nace como espacio intermedio entre la institucionalización–internación del paciente y la consulta ambulatoria. Es un dispositivo que enlaza al paciente con lo social, de hecho sus orígenes se remontan a un contexto que inicialmente, albergaba niños huérfanos...

Implica donar y ofertar un lugar a quien no lo tiene, a quien no ha podido ser sostenido, entramado en redes de pertenencia... Apuesta institucional que requiere que el paciente sea desprovisto de cierta idea de cronicidad posible... Apuesta que implica una anticipación desde el equipo de trabajo, en la conformación de un proyecto institucional que de cuenta de un espacio, de un tiempo, de un lugar físico, un encuadre de trabajo que sitúe a este paciente en su padecer y en sus potencialidades, un lugar para advenir subjetivamente.

H. de Día y Comunidad Terapéutica, encuadres institucionales similares. Sus límites de acción son pensados para concurrentes activos y con posibilidad de implicarse en una dinámica institucional que favorezca la rehabilitación, entendiendo ésta como un punto de partida a la exogamia, como punto de anclaje con lo social, con la cultura...

En América Latina, los primeros H. de Día surgen en 1962 en Porto Alegre (Brasil), y respectivamente en 1965 en La Habana (Cuba). En Argentina, en el año 1967, el Dr. García Badaraco inaugura el H. de Día en el Servicio de Salud Mental del Hospital Borda (modelo del cual les contaremos unas líneas más adelante).

Citaremos algunos los objetivos que hacen al funcionamiento de este dispositivo, y que, como tales, reflejan su carácter dentro del modelo clínico asistencial. En este punto seguimos al Dr. J.C.Stagnaro, quien plantea que el mismo se caracteriza por.

La noción de readaptación queda ligada a la terapéutica, que apuesta de un modo u otro a la desaparición de los síntomas señalados socialmente como indicadores de trastornos psíquicos. Cabe destacar que en el desarrollo de este dispositivo pacientes y equipo tratante quedan entramados en una red comunicacional que hace al intercambio permanente y facilita la dinmica transferncial, posibilitando el despliegue subjetivo del consultante, y por qué no, de quien lo asiste.

Traíamos anteriormente al Dr. M. Goldemberg, y al desafío transformador que inició en un Hospital General en la Prov. de Bs. As., en el año 1956. Su proyecto, entendido dentro de todos los cambios conceptuales que venimos desarrollando, consistió en : "hacer otra psiquiatría y ampliar el campo en salud mental". Dijo en una presentación: "para realizarlo teníamos que integrar a trabajadores de otras áreas vinculadas a la psiquiatría, formar equipos interdisciplinarios y prestar una asistencia comunitaria a partir de un Servicio (abierto) de Psiquiatría en un Hospital General, integrando aspectos de la psiquiatría dinámica, la psicología social y la psiquiatría clínica". En el llevar a cabo esta tarea se entrelazaban cuestiones del orden científico, asistencial, preventivo y social. Este Servicio de Salud Mental fue creciendo. Se implantó el sistema de Comunidad Terapéutica donde " los pacientes participaban como autores y actores del funcionamiento del Servicio". Se creó el Hospital de Día para Adultos, con profesionales de distintas disciplinas (descentrándose el lugar del psiquiatra como eje básico), con una capacidad para 30 pacientes; la Sala de Internación Abierta llegó a tener 32 camas; se atendía también en Consultorios Externos; y se constituyó el Dpto. de Psiquiatría Social. Varios años más tarde, cuando nosotras ingresamos al Servicio, y cuando ya había pasado mucho tiempo de que el Dr. Goldemberg había "partido" del Hospital, el estilo intenso de trabajo, y la solidez en la transmisión y la formación continuaban presentes.

Distintos modelos de asistencia en H. de Día

Existen distintas conceptualizaciones teóricas para el debate ideológico sobre el dispositivo de H. de Día, y las líneas instituídas que atraviesan al mismo (la institución, la locura, la interacción con lo familiar, lo social, el lugar del paciente). Diversos modelos para abordar la locura, planteados desde el abordaje de pacientes adultos, en Hospitales Públicos.

A continuación detallaremos el dispositivo de H. de Día en los Servicios de los Hospitales: J. Borda, B. Moyano, T. De Alvear, Gral. M. Belgrano y Centro de Salud Mental Nº 1 de la Municipalidad Bs. As. (Todas estas instituciones se encuentran localizadas en Capital Federal y Gran Bs. As.).

1. H. de Día del Hospital Borda

Surge como una unidad de tratamiento psiquiátrico bien delimitada, caracterizada por el mantenimiento de los vínculos interpersonales y familiares, y por el énfasis de las actividades terapéuticas de grupo, tendiendo a un objetivo común: la rehabilitación social del enfermo psiquiátrico. Los pacientes que son derivados para su tratamiento provienen de fuentes ubicadas en la misma institución. El equipo de admisión está compuesto por médicos psiquiatras y psicólogos. Al ingresar el paciente a este dispositivo, se integra a un esquema de trabajo desde las 9 hasta las 16 hs., en una estadía de 3 a 6 meses.

Una vez definida la incorporación del paciente a este programa, se establece entre los profesionales a cargo, el paciente y la familia un contrato denominado: "normas de ingreso" , regulando en él, las pautas relativas a la existencia durante el período requerido para su tratamiento, actuando como método preventivo ante eventuales conductas perturbadoras del clima social.

El profesional, futuro terapeuta grupal, acompaña al nuevo miembro a recorrer el Servicio, presentándolo a la comisión de recepción y festejo, integradas por pacientes elegidos por la comunidad. Estos ayudantes terapéuticos actúan como catalizadores de temores y prejuicios surgidos ante un ambiente desconocido y amenazante para su habitual manera de relacionarse, favoreciendo la vivencia de familiaridad indispensable para la integración activa a la nueva sociedad. Este recurso ha permitido al equipo, en un sistema abierto y voluntario disminuir el número de abandonos durante la primera semana, tomado como tiempo natural suficiente para comenzar a internalizar sentimientos de projimidad y pertenencia. Establecido el ingreso, los pacientes concurren a diferentes tipos de asambleas distribuídas durante la semana con propósitos terapéuticos definidos tanto en la elección de sus días como en su contenido. A saber:

*Asambleas de apertura: Se implementan los días lunes como necesidad operativa de cubrir las demandas naturales (incremento en el nivel de frustraciones, conflictos domésticos, sentimientos de culpa, agresividad, lucha por el poder) generadas durante el fin de semana en la prolongada convivencia con el núcleo familiar.

*Los días martes se realiza la Asamblea administrativa en la cual se comparte la responsabilidad vinculada al mantenimiento y cuidado del hábitat, así como la elección de los miembros que conformarán las diferentes comisiones destinadas a promover el sentido de compromiso y responsabilidad social (recepción y festejo; jardinería, cartelera, cocina é higiene, mantenimiento de baños).

*Asamblea comunitaria: se realiza todos los jueves con la totalidad del plantel (profesionales, enfermería y mucamas) y los pacientes; generándose una fluída y libre interacción, utilizando como elemento de cohesión temas de interés general resultantes de la aprobación mayoritaria.

*Los miércoles y viernes se practica lectura de textos en reuniones colectivas, enfatizando el intercambio de conocimientos, información sobre la realidad actual ó simplemente ubicarse en tiempo y espacio en relación a su mundo exterior.

Todas las actividades colectivas desarrolladas se encuentran coordinadas por un integrante de plantel y lo expresado en cada una de ellas queda registrado en un libro de actas por intermedio de un secretario designado por y entre los propios compañeros. Luego de las asambleas, comienzan las actividades de los grupos terapéuticos cuyo objetivo es la recuperación clínica y la reintegración del paciente al medio social. Los grupos mantienen un funcionamiento diario (5 veces por semana) durante un período de 60´ a 75´ con un máximo de 12 pacientes cada uno. La coordinación de estos grupos se encuentra a cargo de una pareja mixta de profesionales uno médico y el otro psicólogo. Se utiliza el binomio como medio para facilitar y disminuir las elevadas ansiedades que la tarea genera.

Cada grupo terapéutico se constituye como un sistema abierto, está conformado por miembros que han ingresado y egresado en distintos tiempos terapéuticos. La conformación de los grupos conlleva los siguientes criterios:

La modalidad operativa de los terapeutas contiene una variedad de recursos relacionados a las necesidades peculiares de cada paciente y a las circunstancias propias derivadas del funcionamiento grupal y colectivo. Las intervenciones terapéuticas serán: directivas y/o señalamientos, descripciones y explicaciones, confrontaciones, estimulaciones y movilizaciones (a partir de actividades expresivas, lúdicas ó dramáticas, utilizadas como método de reactivación), é interpretaciones. Estas y otras intervenciones menos frecuentes pueden utilizarse de modo focalizado sobre un paciente, sobre la interacción de dos ó más pacientes, ó sobre la dinámica de funcionamiento de todo el grupo.

El privilegio otorgado a lo interaccional no descarta la alternativa de realizar terapia individual, pero ésta será posible cuando se produzca alguna razón que lo justifique.

Durante la tarde, los pacientes participan de musicoterapia, laborterapia, recreación, arte, deporte y talleres protegidos.

También, el dispositivo del H. de Día, cuenta con un equipo de terapeutas que tienen a su cargo la atención de aquellos emergentes familiares detectados en los grupos terapéuticos ó en las asambleas multifamiliares. Estas asambleas se realizan con una frecuencia mensual, participando en ellas, todos los pacientes con sus respectivas familias y la totalidad del equipo multidisciplinario, cuyos objetivos son:

a. La interacción colectiva entre familiares y pacientes permite canalizar y amortiguar la carga de temores y prejuicio que genera la patología mental.

b. Promover nuevos enfoques acerca de los conflictos intrafamiliares presentes y buscar nuevas formas de resolver dichos conflictos.

c. Detectar patologías familiares (fines preventivos).

El equipo de asistentes sociales junto con los terapeutas de cabecera, buscarán mantener un fluído contacto con el entorno del paciente, previniendo y facilitando las condiciones que hagan posible la continuidad del tratamiento o que permitan activar la difícil reinserción social.

Cuando se define el "alta médica", se le avisa al paciente con un margen de tiempo que le permita junto a sus compañeros de grupo, ir elaborando las resistencias que se originan al concluir su tratamiento, pues el alta implica la difícil situación de pérdida respecto de su asistencia al H. de Día y su reinserción social. Se evalúa este alejamiento del grupo como un valor más equivalente al restablecimiento de la salud y la recuperación de la autonomía. Este logro se retribuye con una fiesta compartida con la comunidad, organizada por la comisión de recepción y festejo en cuya preparación todos participan.

En apoyo de esta situación se han creado grupos terapéuticos de consulta externa a los que asisten los pacientes, una vez otorgada el alta médica. El objetivo general se sitúa en actuar como continentes del recién egresado, logrando con ello la permanencia de los factores curativos ya adquiridos y sostenerlos en su renovada vida de relación.

2. H. de Día del Hospital Moyano

Objetivos: Organizar un trabajo comunitario fomentando el desarrollo de Actividades de la Vida Diaria y nociones básicas ligadas al autovalimiento.

El equipo está integrado por un jefe de servicio, un grupo de médicos psiquiatras, un grupo de psicólogos, asistente social, terapista ocupacional, musicoterapeutas, psicodramatistas, acompañantes terapéuticos, voluntarios, enfermeras, mucamas y cocineras.

Las actividades que se llevan a cabo en el dispositivo son las correspondientes a los profesionales antes mencionados, pero además se realizan actividades compartidas entre los distintos integrantes del equipo como por ej.: los grupos terapéuticos, las terapias familiares y otros como las reuniones de equipo, donde se trata el problema de cada paciente desde cada uno de los integrantes del mismo y se planifica la línea terapéutica a seguir. Allí también se realizan supervisiones de los diferentes casos.

Las asambleas comunitarias ofrecen al paciente tanto como al terapeuta ó enfermería, dialogar sobre los problemas generales ó personales respecto de su actividad y de la actividad del servicio en general. Es el lugar donde se analiza y reformula el funcionamiento del conjunto.

Es requisito indispensable para obtener resultados satisfactorios con este especial modo de abordaje, que el paciente a tratar tenga alguna noción de conflicto, ya que el equipo tratante postula que no hay cambio sin un reconocimiento previo de la necesidad, y para que este cambio sea factible y efectivo, debe existir además de un compromiso real del paciente, el compromiso de su familia para con el tratamiento.

Este equipo, plantea que el modelo de H. de Día, ha permitido disminuir notoriamente el número de internaciones y le ha permitido a los pacientes conectarse menos con la vida hospitalaria, evitando el hospitalismo y la cronificación del paciente. En términos económicos, la institución se beneficia no sólo por el costo material sino también porque permite la redistribución y optimización de los recursos.

3. H. de Día del Hospital Alvear

Objetivos: Redefinir la demanda de resocialización y rehabilitación. El acento está puesto en la línea discursiva del paciente. Idea de sujeto: modelo puramente psicoanalítico (vertiente lacaniana), "que el discurso del paciente pueda circular por el dispositivo".

Se desarrollan en este dispositivo tres áreas: el área Clínica-asistencial, antes mencionada; el área de Docencia é Investigación, cuya función es la transmisión de la experiencia; y el área Comunitaria que está en función de sostener una red social, que actuando en espacios comunitarios, de lugar, tanto a familiares, amigos, vecinos y ex-pacientes a encontrar espacios que constituídos institucionalmente y en el tiempo, le permitan ubicar al H. de Día como un referente estable donde poder volver a situarse transferencialmente.

4. H. de Día Gral.Manuel Belgrano

Hacen hincapié en sostener la propuesta terapéutica basada en:

a. la selección de talleristas, teniendo como premisa, que "vivan de eso", esto es que no se trate solo de un adorno que complete el saber de otra cosa;

b. el lugar de los analistas en los talleres, en los cuales a partir de que el objetivo es la tarea propuesta, la dirige el tallerista y aquél solo acompaña, acota, para que ésta prosiga;

c. la posición del analista: no interpretar, acompañar el "texto" del paciente; recogiendo en las entrevistas una historia.

E. Mazza (quien tuvo a cargo la Clase Nº 10 del Seminario "El psicoanalista y la práctica hospitalaria", en EduPsi.com), plantea cuestiones muy interesantes en cuanto al trabajo que realizan en talleres terapéuticos estos pacientes. Dice así: "Es necesario construir un espacio en que la tarea y sus elementos se presenten, se ofrezcan, en el que uno también se ofrezca a sostener a otro en esa tarea pero aportando a la vez un saber y un interés "personal" en la misma, para decirlo provisoriamente, lo que es una garantía de que ese espacio no se transforme en un laboratorio donde se realicen experimentos de verificación teórica, o de una clínica bastardeada, donde cada dibujo o texto producido conjunta o individualmente por los pacientes sea clandestinamente analizado y expropiado a su autor". Entiende al taller como "un espacio donde el hacer es la tarea una por una del artista, el artesano y el hombre de oficio". Se lo habilita como posible "artesano" o "autor", sabiendo que puede abrirse también allí la posibilidad de que algo desarticulado, desgarrado pueda entrelazarse.

5 C.S.M. Nº1 de la Municipalidad de Bs. As.

La Dra. C. Alvarez plantea en relación a la experiencia realizada en el C.S.M. Nº1 de la Municipalidad de Bs. As., que el H. de Día ofrece un lugar para "la puesta en juego de un decir propio para quien allí acude, fuertemente alienado en el discurso de los otros". La apuesta es a la singularidad de cada paciente y a la dirección propia que puede pensarse para trabajar con él en un tratamiento posible.

Existen otros modelos de H. de Día que no tienen que ver exclusivamente con el abordaje de patologías graves tempranas, pero que se han desarrollado dentro del ámbito público y del privado con el objeto de abordar: severos trastornos alimentarios (Hospital Gutiérrez); adicciones (Cenareso); y dar cabida a familiares de niños que padecen afecciones terminales de origen clínico (Hospital Garraham).

De algún modo ú otro el dispositivo de H. de Día se consolida humanizando una terapéutica que apunta al sujeto sin dejar de lado lo colectivo (ámbito familiar, integración socio-cultural).

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