Clase 4

Algunos Universales de los Sistemas Médicos : Teorías de Salud y Enfermedad.

Siguiendo nuestro itinerario decíamos en el curso anterior, que los llamados "sistemas médicos" y las teorías de la Salud y de la Enfermedad:

Al formar una parte integrada de la cultura, estos sistemas se interrelacion con todos los otros sistemas de referencia y organizacionales de un grupo o de una sociedad humana determinada. El sistema simbólico ocupando un lugar privilegiado, en particular cuando abordamos todo lo relacionado con la concepción de la «enfermedad». El tema es bastísimo.

Recordaré a los participantes que hago, por el momento, un uso voluntariamente restrictivo del concepto de "sistemas médicos" restringiéndome con ello, en forma particular, a la relación médico-paciente y al contenido del dialogo "causal" o de "teorías etiológicas" dentro de esa relación. En general, cuando enfrentamos a pacientes que vienen de culturas diferentes a la nuestra -de origen-, frecuentemente es la gran variedad de "causalidades" invocadas y evocadas, que contrastan abiertamente con nuestro modelo "médico/psicológico científico" aquello que más nos puede irritar ,o nos ofusca, o nos deja perplejos e ignorantes frente a dicho paciente y su universo (Contratransferencia cultural, de Devereux). En otras ocasiones, enfrentamos a "modelos mixtos" lo que es muy frecuente en ciertas comunidades de América Latina en donde se ha producido una conjuncion (sincretismo) de teorías etiológicas tradicionales con la "medicina cientifica, o moderna, o biomedicina" que indudablemente se traducirá por un diálogo clínico bastante "criollo" dando como resultado que nuestros pacientes usaran dos codigos (o aún más) del lenguaje utilizado para describir la enfermedad o el síntoma. El paciente, de acuerdo a su percepción, se adaptará a lo que interpreta que es la única "lengua" que puede ser escuchada por "su doctor" blanco, occidental y científico. Esta capacidad del paciente de "intentar hablar" el discurso, que el médico u otro profesional clínico utilizan, es su forma de adaptarse a un Universo de la salud y de la enfermedad a la occidental, que escapa la mayoría de las veces a su forma de pensar o de percibir la realidad de las cosas y de los eventos de una salud que está enferma. Dicho paciente está habituado (quizás en demasía) a tomar posiciones de compromiso para obtener el alivio buscado. En otras ocasiones, sencillamente revela parte de su posición "subalterna" y su tragedia de tener que usar conceptos o prescripciones que no tienen ninguna "resonancia" en su sistema de significaciones, pero en su necesidad inmensa de ser "escuchado" lo hacen abdicar hasta de elementos claves de su propia historia y cultura. Esto último forma parte de una "defensa" denominada en etnopsiquiatría la negación cultural y que es muy frecuente de encontrar en la situación de migración.

Para abordar esta compleja y apasionante materia, es decir, una tentativa de una definición cultural de la enfermedad y sus causas, trataremos en detalle una esplendida introducción escrita por Andras Zempléni sobre "La «Enfermedad» y sus «Causas»" (1). Puesto que considero este articulo como fundamental para el seguimiento posterior de nuestra concepción de la etnopsiquiatría haré un resumen, casi transcripción, exhaustivo de dicho artículo, tomando en consideración las dificultades que algunas o algunos de los participantes a este Seminario, pudieran encontrar para procurarse las fuentes bibliográficas a que hago referencia.

Pero antes de seguir la ruta que nos hablan los autores europeos, Zempleni y Nathan particularmente, quiero mostrar a ustedes un análisis de Samuel W. Bloom y Robert N. Wilson hecho en el capítulo "Patient-Practitioner Relationships" del Handbook of Medical Sociology de Freeman & col.(2).

En dicho capitulo se hace un resumen interesante sobre los «orígenes históricos» de los sistemas médicos, y se hace una revisión crítica de varios modelos de la relación médico-paciente tal como la ven varios autores americanos, los invito a leerlo. Yo me concentraré en la crítica que se hace del Modelo del Sistema Médico-paciente de Talcott Parsons, del cual ya hice un alcance en clases anteriores (Foster,1978) pues es el que ha estado más en voga en el medio de la sociología médica y de la antropología médica por varias décadas. Encuentro importante el citarlo específicamente antes de abordar la problematica de las causalidades y las teorías tradicionales puesto que ha sido uno de los modelos más "conservadores" y de mayor influencia en la ideología de la Antropología de la salud y en Salud Pública en América del Norte.

A partir de estas premisas Parsons propondrá los "tipos" ideales del " rol de enfermo " ( "sick role" ) y el " rol profesional " .

Las principales críticas que se le hacen a este modelo están enfocadas al tipo asimétrico de la relación o "situación" terapéutica y a los efectos de "distanciamiento" de los atributos propios al profesional. De esta manera Parsons es identificado ( o interpretado) como un defensor del elitismo técnico de un profesional "moderno". Los pacientes, de acuerdo a este modelo, deben ser "controlados" para evitar que las ventajas asociadas a un "rol de enfermo" se prolonguen, y los profesionales ( "doctors") deben ser "protegidos" [del riesgo] de involucrarse emocionalmente con los pacientes (distanciamiento). De esta forma, dicha asimetría esta basada, no sólo en la experiencia técnica que legitimiza como experto al doctor y como pasivo y dependiente al paciente, sino también, como acabamos de enunciar, en las nociones de "control" para el paciente y de "protección" para el médico o profesional.

En verdad, encuentro lamentable el hecho de que una ciencia clínica, como es la etnopsiquiatría clínica, tenga que construirse por intermedio de la comparación con el modelo llamado científico/occidental o de medicina/psiquiatría "moderna". Mi posición al respecto es de que este último modelo debiera intentar una búsqueda , prioritaria y necesaria, de una coexistencia y una interdisciplinaridad que incluyera a otros modelos de pensamiento, o de teorias de la Salud/Enfermedad. Algo así como lo que se ha logrado al integrar la acupuntura como otra especialidad en el armamentario de sistemas de salud occidentales.

Con este breve análisis aquí consignado, podemos desde ya observar y constatar en nuestros medios de trabajo o de estudio habituales de cómo el modelo Parsoniano ha tenido una influencia bastante grande en la forma de orientar la relacion "medico-paciente", ( por extension "clinico-paciente" ) en el mundo occidental. Hago notar en particular las premisas 3 y 4 del modelo de Parsons, en donde se encuentra aquella noción tan explicitada en muchas de nuestras conversaciones o discusiones clínicas habituales. Me refiero a la noción de "ayuda" : una persona que necesita "ayuda" y que recurre a un "agente de ayuda" que, pienso, obedece a la gran influencia de los conceptos cristianos en occidente; y todo esto de acuerdo a un "aprendizaje", ya que establecidos por patrones sociales y culturales. Pienso que en esta forma de enunciar la relación se encuentra implícita, justamente, toda la noción de "jerarquización y de asimetría" y que muestra más bien un de tipo de control social que una "co-construccion de Sentido" como ocurre en otros modelos médicos a través del mundo; o el de la relacion entre un consultante y un " guerisseur " o "curandero", conocedor de lo "invisible", pero también de las necesidades colectivas del grupo en el cual ha sido designado o "escogido por los enfermos" para ejercer su arte (3). Este "conocedor" del mundo de los espíritus y de los ancestros, cuyo conocimiento profundo de su realidad de la vida social y cultural de su colectividad, hace de su actividad "médica" (chamánica), una de sus principales funciones, una de ser un "interprete" entre lo supranatural y lo natural o de lo natural y de lo social, siempre al servicio de una "salud colectiva" en equilibrio con la del individuo y de su familia. La explicación de conflictos que pudieran obstaculizar la harmonía y homeostasis necesarias para la sobrevida del grupo, forman parte integral de sus intervenciones, como podremos ver más adelante. En algún momento dejaremos una o más sesiones para tratar aquello que se refiere a los "Agentes de salud" : tanto occidentales como "tradicionales" incluyendo al Shamanismo, que creo tiene aún una vigencia importante y considerable en America Latina.

Así entonces, habiendo dado sumariamente el trasfondo histórico/ideológico de base de un modelo de relación terapeutica a la occidental, vamos a incursionar ahora en las causalidades y en otros sistemas culturales de salud. La literatura es tan basta, que esta reseña aquí entregada no puede tener otro valor que el de abrir pistas de incursión y de intercambio entre todas y todos los interesados mediante nuestro sistema de e-mails.

De todas maneras, creo, sera necesario consignar varias sesiones a esta materia.

Veamos entonces con András Zempleni, que es esto que denominamos la "Enfermedad".

Zempleni nos trae nuevamente a las corrientes americanas (Good, Fabrega,Kleinman,y otros) quienes todos, nos dice, están de acuerdo con el hecho de que la nocion occidental de "enfermedad" se compone de tres realidades distintas, y que estos autores anglosajones designan con los terminos de disease, de illness y de sickness.

Tal como lo mencionabamos en diversas ocasiones . " Mi experiencia subjetiva de algo anormal, mi sufrimiento, mis dolores y malestares..( mi illness ) es considerada como la señal de un estado bio-físico objetivamente probable de mi organismo ( mi disease ); estado biofisico que el diagnostico de mi médico erige en fundamento legítimo de mi estado y de mi rol social de " enfermo ", o sea de mi sickness, que no es ni la realidad psicológica, ni la realidad biomédica, sino mas bien una realidad sociocultural de mi " enfermedad ". Esta secuencia Zempleni la llama «secuencia iatrogenética" e " ilustración elemental ". Podemos observar además, en dicha secuencia, observar la influencia del modelo de Parsons ya citado.

" La antropologia médica [americana] comienza - dice Zempleni - con el estallido y la descomposición de la " enfermedad " en su triple realidad subjetiva, biofísica y sociocultural : tres órdenes de realidad discernibles cuya interacción - constante, eficaz y probable (en el sentido de objetivable) - es el objeto propiamente dicho de esta disciplina tan irreductible a la biomedicina como a la psicología, y como a la etnología".

Pero, ¿es tan simple este proceso, de llegar a discernir lo que es la enfermedad?

Este autor nos propone un recorrido especial para comprender la «enfermedad», haciéndolo a través del análisis de la causalidad .

Zempleni nos lleva nuevamente a Parsons, explicándonos que, bajo su influencia, otros autores americanos - Young en particular - intentaron formular una definicion universal de la enfermedad :

" what distinguishes sickness from other kinds of deviant behavior are the special techniques by which society offers to exculpate the sick person, and the fact that social accountability for his behavior can always be transferred onto some agency beyond the sick person's will " (subrayado por A.Z.)

Esta definición, continúa Zempleni, suscita tres clases de objeciones. La más trivial es que una simple costatación nosológica o sintomatológica basta[ría] para homologar socialmente una «enfermedad», sin una búsqueda etiológica. Pero, esta objeción es débil, pues siempre está en relación con una "causalidad situada fuera de mi intención actual" ya se trate de una gripe, o de una "crisis de higado" o de una especie patológica africana.

La segunda objeción se refiere a la definición social de la «enfermedad» por la especificidad de su legitimación, y por lo tanto, de su disculpa , al transferir su responsabilidad sobre una «causa» actual y externa a la voluntad del individuo. ¿Este modo de legitimación es propio a la «enfermedad» ?-se pregunta Zempleni- "basta consultar un adivino moundang o senufo para rendirse a la evidencia de que su sociedad no reserva «técnicas especiales de disculpa» a los comportamientos que ella denomina "enfermedades", y que no llama "enfermedades" a todas las conductas inhabituales o desviadas que [dicha sociedad] imputa a un agente o a un proceso que escapa a la voluntad del individuo". Así por ejemplo un diagnóstico de agresión o de sanción mística - de hechicería o de ruptura de lo prohibido - es el modo de legitimación dominante de ciertas enfermedades, y que pueden también ser aplicadas a la conducta de un hombre impedido de realizar sus responsabilidades sociales corrientes, sus conflictos interminables con sus vecinos o sa mala suerte persistente. De la misma manera se pueden imputar conductas desviadas a la accion de un agente o de una causa externa a la voluntad del individuo y que no son , por el contrario, etiquetadas como una "enfermedad" (la actuación extravagante de un "poseido" por ejemplo).

Mal, Infortunio, enfermedad. La polivalencia etiologica de las entidades causales.

«Un malheur n'arrive jamais seul» : aquéllos que lo preceden, lo acompañan y lo siguen - el reumatismo agudo de mi tío, la pérdida de nuestro ganado, mis dolores de vientre, el aborto de mi tía, mi fracaso sentimental, la muerte de mi primo, mis "ideas extravagantes",..., todos estos eventos pueden referirse los unos a los otros como efectos de una sola cadena causal o como tantos golpes dados contra la integridad del mismo cuerpo, o del mismo dominio social, como lo enuncia J.Favret-Saada [cuando habla de la "depresión del cuerpo social" como obra de la hechicería](4).

En resumen, se trata de esa polivalencia etiológica de la mayoría de los esquemas o entidades causales tradicionales - divinidades, hechiceria, muertos, genios, potencias mágicas,etc...- que impiden al etnólogo de reservar para la enfermedad "técnicas especiales" de disculpa (de excusa) o de legitimación. El autor, nos recuerda el concepto de Horton de "permutabilidad" o de "conmutabilidad" de las causas «mágico-religiosas» para el mismo efecto,("African Traditional Thought and Western Sciences" Africa,XXXVII 1 y 2 ),el que asegura que dicho concepto estaría implícito en "el pensamiento tradicional africano ", a la diferencia del " pensamiento científico " el cual esta fundado en la relación causa-efecto biunívocas. Pero, segun Zempleni, si esto es discutible, su forma inversa lo es mucho menos, es decir, la pluralidad y la permutabilidad de los efectos posibles de una misma causa invisible es - dentro de ciertos limites - un rasgo que se puede atestar en las concepciones causales africanas".

Los que hemos estado en contacto con los modelos teórico-explicativos "populares" o tradicionales en vigencia en varios paises de la América Latina podemos reconocer que estos postulados se aplican también en nuestros países.

Me detendré en este punto citando los ejemplos con que Zempleni ilustra esta aseveración. "Cualquiera sea la extensión de los conceptos de causa - esquemas o entidades etiológicas - «tradicionales» (por ejemplo, la hechicería), cualquier efecto no es atribuido a cualquiera «causa mágico-religiosa». Para los Wolof del Senegal, la crisis de angustia, la agitación psicomotora brutal, las sensaciones de desvitalización abruptas y otros síntomas agudos son atribuidos a la hechicería (ndëmm) o al ataque de los jinne, mientras que la perdida gradual de las capacidades físicas o intelectuales, la astenia, la anorexia, los fracasos repetidos, la repetición insistente de "pensamientos extravagantes" y otros síntomas progresivos, periódicos o crónicos son imputables a la acción continua de la magia (liggèy) o de los espíritus de los ancestros (rab).

Causas

Efectos

A: muertos

B: genios

C: hechicería

D: magia

==> ENFERMEDAD "X"

Causas

Efectos

Hechicería =====>

A: Perdida del ganado

B: Muerte de un pariente

C: Sintoma X

D: Fracaso comercial

E: Enfermeda Y

La enfermedad como sanción. Usos sociales de la enfermedad.Diagnóstico como proceso judicial invertido.

Finalmente, nos dice Zempleni, la enfermedad como mala conducta disculpadadebido a la transferencia de su responsabilidad sobre una "causa" externa a la intención del individuo sufriente suscita una tercera objeción, la que concierne a la noción de disculpa.

Desde Rivers (1924), los etnólogos han privilegiado las representaciones etiológicas que plantean ciertos síntomas o enfermedades como sanciones para ciertas conductas sociales prohibidas o inconvenientes. Muchos de esos etnólogos destacaban el hecho de que en sociedades con una ausencia de organizaciones políticas centralizadas, dichas representaciones socioetiológicas constituían un recurso importante de «control social».

¿Es válida hoy en día esta forma de pensar? - Nosotros sabemos actualmente, continua Zempleni, que las «medicinas» de cualquier orden no son artes de curación de los individuos sino en tanto son simultaneamente artes de los usos sociales de sus «enfermedades».

Sabemos también, que el desconocimiento de las representaciones y prácticas «médicas» quienes subordinan el destino del individuo sufriente al destino de su grupo, es una de las consecuencias mayores de la amnesia humanista profunda en la cual el paradigma hipocrático de nuestra medicina oficial ha sumergido - y lo sigue haciendo hoy en día - el sentido social de la enfermedad.

De esta manera y resumiendo, la Antropología de la Enfermedad nos invita a invertir el sentido habitual de nuestras interrogantes : a preguntarnos no el cómo un individuo se sirve de los medios que le ofrece su sociedad para hacer frente a sus problemas de salud, sino el cómo , su sociedad o su cultura, se sirve de sus «enfermedades» para asegurar su propia reproducción o para hacer frente a sus propias mutaciones. De preguntarnos también de cómo las funciones y la eficacidad propiamente sociales de las diligencias «médicas» condicionan su elección, su modo de acción y su eficacidad propiamente terapéuticas. Preguntarnos, finalmente,en que consisten en realidad aquellos «usos sociales de la enfermedad» y cómo se realizan en o a través de las experiencias patológicas de los individuos " (2)

Bien, como explicaba, este es uno de los capitulos principales que debemos abordar y al cual dejaremos algunas sesiones, por ahora hago este envio esperando como siempre el que podamos compartir reacciones y comentarios. El estilo adoptado a la fecha, o sea el de hacerme preguntas, pienso es valedero, pero seria importante también que este Seminario sea el lugar de intercambios entre las diferentes disciplinas que estamos aqui representadas. ¿ Será que tenemos diferentes definiciones de los que es un seminario?, la pregunta queda abierta.