Seminario
Etnopsiquiatría

http://wwww.edupsi.com/etnopsy
etnopsy@edupsi.com

Curso 5
A cargo del
Dr. José Adolfo Segura

Transferir clase en archivo .doc de Word para Windows

Etnopsiquiatría clínica .-

Entrando en materia!!

Hace ya varias semanas desde le último envío!!

Después de haber seguido algunos puntos de los debates que este Seminario ha estimulado, y , después de haber recibido alguna correspondencia - por parte de algunos y algunas participantes - he creído bien de comenzar desde ya entrar en materia clínica y cambiar un poco el rumbo del Seminario.Esto no significa que no sera cubierto todo le programa inicial, por le contrario, puesto que sera aumentado, mas tomando como punto de partida casos clínicos para la presentación de los conceptos . Que significa esto? Simplemente que seguiremos un camino trazado - y anunciado frecuentemente - respecto al objetivo primero de las presentaciones hasta aquí expuestas. Es decir,el de sensibilizar, motivar, participar y discutir con aquellas y aquellos participantes que nunca habían estado en contacto con la "etnopsiquiatría" -y por supuesto con los y las colegas que tienen ya una experiencia al respecto- del uso clínico que se le puede dar a ese cúmulo de conceptos antropológicos y psicoanalíticos y/o sistémicos ( en armonía y complementaridad ) en la escucha del Otro con su código propio cuando se trata de enfermedad o de dolencia física o mental y/o espiritual. Conceptos y formas de hacer que nos servirán para interpretar el síntoma o la dicha dolencia en el contexto cultural y en la trama de significaciones que le atribuye la persona que lo porta o manifiesta . Se postula además que de esta manera se estimularán sus mecanismos internos y naturales propios de cura ("guérison") instrumentados o reforzados por su matriz cultural.

Es así cómo, en esta etapa, deberé necesariamente tomar posición tanto téorica como clínica. Pienso es el momento de hacerlo puesto que he podido observar , si me fío en las motivaciones enunciadas por muchas y muchos participantes que hay una confusión respecto a lo que este Seminario podría aportar a sus respectivos campos de trabajo profesional o estudiantil.

Es tal vez esta situacion la que me ha llevado a un largo silencio, aparte de mis multiples tareas al igual que todos y todas tenemos en nuestras carreras profesionales . Pero no es tarde para reestablecer el rumbo como lo he anotado más arriba. Puesto que el contenido ha sido anunciado en forma muy general, replantearé incluso el temario inicial, al que se le dará otro formato, en especial si los Seminarios en Psiconet llegan a ser motivo de una certificación como está al estudio actualmente.

Cuando autodenomino mis envíos como ponencias o presentaciones , esto tiene para mí un significado particular. Significa simplemente que son colaboraciones e interpretación de trabajos o de ideas expuestas a discusión. Desde ya creo, además, de que estamos de alguna manera en una concepción diferente de lo que un Seminario debiera ser o aportar, puesto que en lo enunciado por Psiconet, se habla de "Clases" lo que ha llevado creo yo al sentimiento y percepción de cursos magistrales. He visto a traves del transcurso de las inscripciones de que muchos de los participantes esperan a encontrar ciertas formas muy prácticas de actuar la clínica o el quehacer profesional en le campo de la salud mental en situación transcultural, o de formas de hacer cuando se está en una comunidad de cultura diferente a la del observador. Para otros ha sido más bien un estímulo a una discusión teórica bastante avanzada ya sea desde le punto de vista psicoanalítico o sea desde un punto de vista biológico/etológico. Concordarán conmigo de que es difícil conciliar expectativas tan disímiles. Es por esto que en beneficio de hacer una contribución más intermediaria entre esos polos y por lo tanto más eficaz, creo yo, se hace necesario clarificar mi posición al respecto.

En mi vida profesional he buscado siempre lo que denomino el diálogo clínico óptimo, me refiero con ello a esa búsqueda, que lleva a un intercambio sano y dentro de los roles dados y vividos, de la naturaleza esencialmente clinica que significa el encuentro entre un «supuesto enfermo» cuando consulta a un «supuesto que sabe» . Los resultados han sido y me siguen siendo alentadores, en lo que se refiere a la relación terapéutica construída en el respeto de las culturas y del conocimiento y ciencia aprendida - tanto del paciente, como de su terapeuta o médico.

De lo anterior deriva otro punto a clarificar, y creo sera el objeto casi exclusivo de esta sesión :

la delimitacion de nuestro campo según yo lo percibo y trabajo.

El campo específico de la etnopsiquiatría en general, o el de la etnopsiquiatría clínica en particular está muy de moda. Yo lo atribuyo al movimiento migratorio mundial que es más importante en los ultimos decenios, y esto por fenómenos sociopolíticos y económicos. Las grandes dictaduras y la persecusión política han dado un tipo de migrante obligado ( refugiados políticos, con sus características y psicopatología que les son propias) y las condiciones de mundalización o globalización económica que están a la base de otro tipo de migración, el migrante económico. Los fenómenos citados entre otros muchos producen desde ya dos ópticas diferentes del comprender y practicar la "etnopsiquiatria". Pero -y en esto mi lectura de la etnopsiquiatría es bien clara- no hay que olvidar que los primeros pasos de esta ciencia, no se dieron con el estudio del migrante o partiendo de los fenómenos migratorios, sino más bien de lo que viajeros o después antropólogos describían de las formas de hacer de otros pueblos por ellos estudiados. El mayor o menor contacto e intercambio de las ciencias médicas, o psicológicas o psicoanalíticas con diferentes escuelas de antropología han contribuído a desarrollar más específicamente el dominio de la Antropología Médica o Antropología de la Enfermedad; de la «etnomedicina», de la «psiquiatría transcultural» y de la «etnopsiquiatría», entre otras muchas ciencias mixtas "etno..." como lo hemos anotado en sesiones anteriores. Al igual que la antropología, que trajo su trabajo de terreno a las grandes ciudades con le fin de hacer estudios «etnocentrados», la etnomedicina, y la etnopsiquiatría , en los últimos años se han dedicado a estudiar y a aplicar sus conceptos - y a crear sus conceptos - en le seno de los países a alta tasa de migrantes en su constitución demográfica.Pero además, les puedo relatar con orgullo de que allá en la década de los 70, en Chile habían ya investigadores clínicos y antropólogos que comenzaban a explorar esto del diálogo clínico médico-paciente (Por mencionar a los más importantes y que abrieron caminos la Profesora María Ester Grebe (mi Maestra) y el entonces su esposo, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Chile, Dr. Juan Marconi). Yo era estudiante de medicina cuando tuve la idea de ir a verificar estas dificultades y obstáculos en la comunicación verdadera para una clínica eficaz (3,4)

Por otra parte debo anotar, si es que ya no lo he hecho, de que en mi forma de pensar esta materia yo postulo que existe una diferencia entre la llamada psiquiatría transcultural y la etnopsiquiatría , denominaciones que son corrientemente utilizadas como sinónimos.

Intentaré esta vez ser algo más preciso, pues es importante para las discusiones y presentaciones futuras.

La primera , que también recibe los nombres de cross-cultural psychiatry o cross-cultural psychology (en inglés, dificilmente traducibles) ,ocurre en situación de encuentro clínico de dos o más culturas,pero sin que necesariamente exista una confrontación de teorías o de modelos explicativos. En estricto sentido, siempre habrá en todo encuentro clínico una "confrontación de saberes",que no es la característica principal, según mi parecer, me explico más adelante.

Por el contrario, lo que carecteriza y diferencia a la etnopsiquiatría, es que en dicho encuentro se confrontarán teorías explicativas tradicionales (6,7), o modelos explicativos(3,4,5), y llevándolo al extremo hasta epistemologías diferentes (8,9).

A manera de ejemplo y para ilustrar lo que anuncio supongamos de que recibo y encuentro en mi oficina a un paciente cuya provenencia es una ciudad del norte de Italia, de formación universitaria, con quien , dejando de lado la cosa del idioma diferente, -y el hecho de que comuniquemos en una tercera lengua (en mi caso en francés)- compartimos una misma forma occidental y puede ser hasta "científica" de ver le mundo y la realidad, indudablemente habrán ciertos valores y ciertas formas culturales que serán una variante de los míos propios, pero en suma, podremos trabajar con los problemas habituales de un encuentro psicoterapéutico. Muy posiblemente trabajaremos la problematica ligada a la adaptación, al "duelo o mal del país o nostalgia", o de la problematica asociada a una "persecución ideológica o racial". Nuestro «background» occidental, pese a tener "modelos explicativos" que difieran, nos permitirá crear nuestra "realidad clínica y hacer las "transacciones" (5)necesarias para nuestro entendimiento y eficacidad del proceso(Indudablemente, no quiero, ni estoy banalizando este tipo de trabajo, sólo quiero destacar su diferencia). En otras palabras de realizar una terapia y llegar a la comprensión dinámica de lo ese paciente que vive o sufre, que lo lleve al "insight" y a la solución deseada o programada. De acuerdo a mi forma de ver, en dicha situación clínica nos encontramos en una posición de psiquiatría transcultural.

Por el contrario, si en mi oficina recibo a un paciente de afiliación vuduesca y para quién lo que lo aqueja es, en su comprensión, algo que le ocurre "porque no ha dado de comer al Loa que lo cabalga"o "porque todos los Jueves Tante Erzulie viene en sueños a acostarse con el paciente, para mostrarle a su esposa (la esposa del paciente) de que es ella -Erzulie - la que controla a su marido",tal como me lo relata una de mis pacientes haitianas, refiriéndose a la enfermedad de su padre, tratada desde hace 9 años como esquizofrenia paranoica a base de neurolepticos inyectables de larga accion ( Haldol-LA 150mgrs i.m./cada 4 semanas (!!); o porque el problema este relacionado con "un ataque"de hechiceria mayor, que es transgeneracional y que fue enviado al padre, pero es la hija mayor la que lo recibe - la Fattura - (ver p.6 de esta exposición, caso de Annabella ), un "mal tirado" temible en la Italia del Sur, patria de mis consultantes. En tanto que para mí, psiquiatra que si siguiera el modelo médico-bio-psicológico que aplica le DSM-IV, se trata de una psicosis aguda breve, o a lo más, en mi diagnóstico diferencial propondría una "bouffée delirante", o incluso una "histeria" o "simulación", o "crisis de pánico con agorafobia",etc..., es allí, en dicha confrontación de teorías explicativas, en donde hay un problema epistemológico mayor que se pone en evidencia con estas formas de aprehender el mundo y la realidad, y es allí en donde la etnopsiquiatría clínica entra en linea de cuentas, ése es le campo de la etnopsiquiatría.

No propongo esta diferencia nominativa solo como ejercicio de estilo. Es mucho mas que eso, y nos lleva a un asunto teórico y pragmático de importancia, puesto que de acuerdo a esta definición puedo ejercer la "etnopsiquiatría" al interior mismo de mi propio país y hasta dentro de mis marcos "culturales". Sin lugar a dudas volveremos sobre este tema, puesto que considero es de aplicación real para aquellos que trabajamos con pacientes de nuestra misma "etnía". En resumen, considero dos categorías principales de trabajo en etnopsiquiatría, los modelos que privilegian la «traducción» de un sistema epistemológico a otro (en general la corriente "transcultural"), y los modelos de «interpretación» (en general la llamada «etnopsiquiatría»). Como en todo orden natural de las cosas, esta dicotomía dista mucho de reflejar la realidad y no es una verdad absoluta, pero es útil para nuestros fines en esta etapa o porción del Seminario.

Intentaremos pues, dentro de estos límites o fronteras, situar nuestra labor futura. Durante las ponencias, para trabajar los conceptos usaré ya sea le modelo de Tobie Nathan, o el mío propio, para ilustrar clínicamente aquéllos.

Definición o delimitación del campo etnopsiquiatrico clínico

Desde los primeros envíos , en forma casi repetitiva he insistido sobre lo básico de los conceptos enunciados. En realidad no es algo tan básico, estarán ustedes de acuerdo conmigo. A lo que he hecho referencia es más bien , a la necesidad de incorporar un vocabulario de base. Criterio minimo para poder comprendernos. Desde las primeras colaboraciones de algunos colegas, con una gran experiencia psicoanalítica nos enviaron sus puntos de vista y su referencial a Sigmund Freud y su genial Totem y Tabú (2), obra que en su contexto histórico abrió las puertas grandes y llenas de promisorios conceptos e ideas para comprender otra forma de ver, "leer" y hacer la clínica, . Además podemos decir que es una obra necesaria para comprender las raíces teóricas de nuestra ciencia, pero Totem y Tabú obra primera, casi primordial, quedó allí, como un potente faro que sigue iluminando la ruta, mas, debemos constatar de que la navegación - para seguir con la misma metáfora a sabor marítimo - ha tomado otros rumbos. Aquellos primeros y ricos conceptos freudianos, han sido retomados por otros pioneros. Retrabajados, y por sobretodo, reorganizados o re-interpretados, a la luz del avance de otras ciencias ( incluyendo la fisica), para darnos nuevas señales, y nuevas rutas. Al respecto el autor por excelencia, fundador de la etnopsiquiatría clínica es Tobie Nathan (6).

Paralelamente, en el continente americano - incluyendo todas las Américas - diferentes escuelas tomaron el rumbo de la "traducción" (sobre la cual ya nos hemos extendido bastante algunos párrafos anteriores). Es decir , del como llevar los conocimientos y modelos respecto a salud y enfermedad - propios a un grupo cultural- al esquema propuesto por la ciencia bio-médica o psiquiátrica bio-psico-social u occidental. Estos son extremos necesariamente. Entre estas dos posiciones han habido otras tendencias y escuelas, las investigaciones y literatura es amplísima al respecto. Concepciones e ideas que seguirán existiendo y floreciendo, afortunadamente, puesto que a pesar de ser injustamente acusados de "no científicos" por la "ciencia" consagrada y Cartesiana, por lo menos de algo esencial no se nos puede acusar : el de usar todas las reglas del arte - incluyendo el famoso primum non nocere - en la preconización de este trabajo difícil que significa sanar o contribuir al alivio de la angustia humana en su idioma propio, cuando los actores pertenecen a culturas o grupos culturales diferentes - y me refiero a mucho más que el lenguaje!

Visto desde ese ángulo - aquél de aliviar la angustia causada por la enfermedad humana y de buscar respuestas «causales» al por qué de su manifestación - no diferimos mucho del shamán o del curandero. Nuestros modelos teóricos son necesariamente diferentes, puesto que habitamos contextos diferentes y tenemos cosmovisiones e interpretaciones de la realidad diferentes; mas muchas de nuestras tareas clínicas - por sobretodo en la relación - tienen mucho en común con la de lo que los curanderos o agentes de salud tradicionales ejecutan. Nosotros les damos otras denominaciones técnicas simplemente. Cada vez que menciono esto en reuniones clínicas o "científicas" conlleva a una apasionada discusión o a un «acusé de non réception», espero vuestras reacciones.

En mi forma de ver las cosas es el cómo manejar clínicamente las diferencias «teóricas» y ese encuentro de «saberes» lo que hace fascinante la práctica de la clínica etnopsiquiátrica.

En estos momentos creo que lo mejor para ilustrar la clínica es con ejemplos clínicos. A través de ellos iré sometiendo a vuestra atención y analizando entonces los mecanismos y el funcionamiento de tanto concepto teórico cuando es llevado a la praxis, en este caso mi praxis, pero invitándolas e invitándolos a exponer vuestros casos clínicos.

En otras palabras lo que propongo es de sentarse alrededor de un caso y conversar la etnopsiquiatría, más bien que teorizarla.

Los casos que expondré son en su mayoría de mi propia práctica clínica. Para aquéllos y aquéllas que han seguido más de cerca los trabajos de Tobie Nathan y seguidores, podrán apreciar de que hay muchos de sus conceptos que yo he incorporado totalmente, otros con una lectura propia y otros finalmente que me pertenecen. En su justo momento, por supuesto iré dando la fuente bibliográfica.

Caso 1.- Annabella

Annabella es una adolescente de 16 años cuando me consulta una mañana en que estoy de turno (Guardia) en el hospital. Viene acompañada por su padre. Jovencita muy bella, de origen italiano. Sus padres son migrantes desde hace más de 20 años en Montreal. Viene porque "no quiere ir a la escuela" (cursa en esa época su 3er año de secundaria en una escuela de su sector), y no quiere ir a la escuela porque desde hace algunas semanas (precisamente tres) tiene "miedo a los muertos".

Esto ocurre la primera semana de Octubre de 1993, según nos dice la joven, en relación al fallecimiento trágico de un camarada de la escuela, que ella no conocía personalmente, pero que "era amigo de un amigo". Esto ocurre exactamente tres semanas antes del Dia de los Muertos y del Mes de los Muertos - Noviembre- ritualizado por los italianos del sur ( por lo tanto por sus padres quienes vienen de Italia del Sur ) manteniendo un cirio encendido durante todo le mes en honor a sus muertos. Esto lo sabré dos años más tarde, cuando realizaba una terapia familiar a domicilio con la técnica que he desarrollado y que ha sido objeto de presentaciones en dos congresos en Canadá (10,11) y será objeto de una publicación muy prontamente (12).

Al explorar el síntoma "miedo a los muertos", los signos y síntomas que lo acompañaban son una gran ansiedad, sudoración,palpitaciones,miedo de morir, miedo de tener otras crisis de «ansietá»,insomnio y una manifestación muy particular : no tolera en su casa nada que recuerde a la muerte (!!) ( Es su padre quién me dará los ejemplos: ningún periódico que en su portada mencione muertes; apaga la TV cuando las noticias anuncian muertes , en especial de personajes célebres (!); no se puede hablar de muertes o de muertos en la familia, etc...etc...).

Logicamente, una vez que eliminé la organicidad -clínicamente y por anamnesis ( exámenes y resultados de la medicina general y de las investigaciones de laboratorio)- comencé la exploracion intrapsíquica y cultural. Por lo que respecta al examen mental habitual no insistiré mayormente. Solo les puedo decir que si me fiaba al DSM-IV el diagnóstico o hipótesis más aproximativo habiera sido "Pánico con Agorafobia" y como diferencial, muy intrincado el de Fobia específica a los muertos (Tanatofobia); pero, yo intuía algo más complejo desde le punto de vista cultural subyacente o "detrás" de los síntomas. Las interrogantes que yo me hice en aquel momento fueron las siguientes :

- ¿ Por qué era el padre que acompañaba a la adolescente y no la madre ? (Lo que es más bien raro en la cultura italiana, más precisamente de la Italia del Sur, lugar de origen de los padres. La enfermedad estando dentro del campo de acción de la mujer o de la madre practicamente en todas las culturas mediterráneas y de origen greco-latino).

- ¿ Por qué el elemento que parecia haber «gatillado» el cuadro y la exacerbación de los síntomas estaba "fijada" a la muerte de un "conocido" de "un amigo" de la joven? ("Amigo", mucho más tarde lo supe, que era en realidad su primer pretendiente). El joven muerto era de la misma escuela, jugando se había subido a un tren en marcha, resbaló cayó debajo del tren llevándolo a una muerte prácticamente instantánea. A partir del momento en que Annabella lo supo comenzaron los síntomas descritos, principalmente el insomnio, las crisis de "pánico", el terror

a los muertos, etc.. Éstos se agudizaban y eran peores al salir de la casa y al estar en la escuela, razón por la cual nuestra joven paciente habia dejado de ir a clases.

- ¿ Por que había momentos de la entrevista en que la joven dejaba que su padre interviniera y en otros ella buscaba su apoyo hablándole en italiano, excluyendome con este gesto de pasajes importantes del diálogo padre-hija? ; y ¿ por qué en otros momentos era ella quien se dirigía a mí en un perfecto francés sin acento italiano, pero si con un buen acento de Quebec ?

Con estas "dudas" etnopsiquiátricas tomé una actitud de escucha "cultural". Haciendo uso de lo que Tobie Nathan llama las "palancas culturales" (les "leviers culturels") (8). Es decir, el uso a través de un lenguaje indirecto de proposiciones etiológicas tradicionales. En el caso de Annabella propuse lo siguiente :

J.A.S. : " hmmmm, en mi país, alguien habria dicho que posiblemente aquí podría tratarse de un trabajo de hechicería" ("quelqu’un dans mon pays aurait dit que cela ressemble à un mauvais sort").

A lo que Annabella reaccionó fijando la mirada en su padre y éste fijándome la mirada a mis ojos con atención, escrutando mis gestos me dice

Padre de A. : " ¿ Ud. cree en esas cosas ?".

( Pregunta muy dificil de responder, puesto que es la confrontación neta y brutal de las teorías explicativas, o causales en curso).

Técnicamente, es importante hacer ver al paciente de que en tanto clínico o médico-terapeuta formado en Occidente y con nuestra madre teórica la "ciencia", tenemos nuestra lectura y teoría en lo que concerne la salud y la enfermedad. Al respecto, no podemos engañar al paciente, pero, es muy importante de mostrarle , en forma concreta que hay lugar para que el paciente o la paciente se sienta "autorizado" o "autorizada" - incluso estando en un espacio dominado por la ciencia: el hospital - a exponer sus teorías y formas de interpretar la realidad, su realidad de la salud y de la enfermedad. Hay que hacerle ver de multiples maneras de que hay lugar para otras posibilidades de explicación y de las cuales respetamos su validez para la persona que el o ella representa a nuestro mirada de clínico.

Mi respuesta en estos casos, (situación que se repite ,diría yo la mayor parte de las veces), es : «mire Señor, Señora "XYZ" , Ud lo sabe, yo soy médico, y tengo una formación con libros y teorías de la Universidad,lo que es muy útil y sirve en muchas situaciones; pero, cuando busco con mis pacientes otras posibilidades de explicación, generalmente tomamos en cuenta todas las posibles causas que se nos presenten o manifiesten. Agregando de que respeto mucho aquéllas que son vistas como muy importantes para ellos y que por lo tanto son importantes para mí y mi ciencia.

Procediendo de esta manera, desde ya implico al paciente en la búsqueda en común (que he escuchado algunos llama «co-construcción», pero que no conozco la literatura.

Por otra parte, siguiendo a Nathan, aplico también esa nocion de «ambiguedad». La clínica etnopsiquiátrica es una clínica de "fronteras", la "no-man land" entre lo real y lo irreal o fantasmático, entre lo científico y lo tradicional, entre lo biológico y lo cultural, entre lo psíquico y lo cultural, etc...(8). En la gran mayoría de los casos, los pacientes reciben esta intervención o respuesta con mucha empatía y de forma positiva, lo que me ayuda enormemente a solidificar el vínculo.

La respuesta del padre de annabella fue:

Padre de A. : " ‘Signore dottore’ yo digo que el problema es serio. Es una «Fattura», Pero mi mujer no me quiere creer" (Sobre la «fattura» y el seguimiento de este caso se tratarán los dos o tres próximas ponencias.

Por ahora dejaré aqui el caso para continuar un poco la elaboración ya iniciada, respecto a la delimitación del campo, y algunos aspectos generales y técnicos).

Aspectos generales : La Referencia y el Encuadre

Una vez que los elementos biológicos han sido eliminados, - no podemos olvidar de que esta clínica es realizada como complementaria, y por nuestra formación y ética no podemos dejar de lado nuestra responsabilidad médica - pasamos a ver los aspectos psicológicos y culturales. Esta posición se ha prestado a malos entendidos y discusión de la parte de algunos seguidores más puristas de los caminos trazados por Nathan, en especial de algunos de sus seguidores tanto en Francia como en Canadá. Tenemos que pensar en le contexto en que dicho autor trabaja. Después de arduas batallas ha llegado a fundar le Instituto Georges Devereux, del cual es el Director . Se trata por lo tanto de lo que se denomina una "tercera linea", reservada en Europa y en América del Norte para nombrar los servicios de salud ultra-especializados. Esto quiere decir que el paciente y su familia han sido ya evaluados por la "primera línea": por su médico de familia o por los servicios de clínicas médicas o sociales. Posteriormente ha pasado a la "segunda línea", es decir, la clínica de psiquiatria o de psiquiatría infanto-juvenil, para posteriormente, cuando se detectan problemas en los cuales la variable cultural es a considerar se refiere le caso al "punto de vista" o de "comprension" etnopsiquiátrica,, esto es una "tercera línea".

Para nosotros, en Montreal, que no usamos ese procedimiento (solo muy recientemente hay grupos que han comenzado a funcionar en dos hospitales de Montreal), tal vez por falta de "una cultura etnopsiquiátrica" del sistema de salud. Los problemas administrativos y la voluntad política distan de ser un ideal que favorezca estas dinámicas sociales y clínicas. Supongo debe ser algo similar en otros continentes, paises y ciudades.

En el caso de Annabella, fui yo, estando de guardia en el hospital pude recibirla y cumplir los tres roles : de la dicha primera línea, de la segunda línea y de la tercera línea integradas. Pienso que en muchos paises en América Latina, u otros continentes, en que no hay las mismas prioridades de salud, el procedimiento que yo seguí, muy posiblemente es bien próximo de lo que ocurrió en dicha mañana con Annabella.

 

El encuadre etnopsiquiátrico

Cuando hacíamos el recorrido teórico de introducción y construcción del vocabulario en las primeras sesiones de este Seminario tratamos de la filiacion de la etnopsiquiatría clínica : Freud - Roheim - Devereux - Nathan, todos psicoanalistas y a la excepción de Sigmund Freud, antropólogos.Pero le iniciador del movimiento actual es Tobie Nathan. Su genialidad fue la de tomar los conceptos de complementaridad o complementarismo de Devereux (1) (entre muchos otros que dicho autor conceptualizó y nos legó) y de llevarlos a la Clínica. Para esto lo primero que hizo fue la modificación del encuadre psicoanalitico ortodoxo y tradicional y lo transformó en un "dispositivo" circular, que llamó encuadre etnopsicoanalítico o etnopsiquiátrico (6,7,8,9). Este dispositivo esta conformado por varios terapeutas quienes provienen de diferentes grupos étnicos (10 a 15 co-terapeutas), de formación de base en antropologia y en psicoanalisis (Anotar que esta es la realidad parisiense; en Montreal ha sido muy difícil constituir grupos de terapeutas en que responda a la doble formación).

El dispositivo o encuadre propuesto por Nathan tiene 3 funciones principales que han sido estudiadas y reflexionadas por su grupo y colaboradores (7):

Primera función : de apoyo. el paciente se apoya de manera espontánea en el grupo, en donde encuentra "los idénticos", los "parecidos" y los "otros". Esto esta basado en la transferencia tanto psicoanalítica como cultural. Los idénticos, son aquellos terapeutas del mismo grupo étnico del paciente; los "parecidos" o "semejantes", son aquéllos que tienen elementos sea raciales o linguísticos u otros en común, pero no son del mismo grupo étnico, y los "otros" son los definitivamente diferentes.

Segunda función : la mediatización de los espacios. Una "mediación entre las terapias tradicionales (v.gr.: grupales o la "Palabre" africana, por ejemplo) y la terapia analitica individual.

Tercera función : Análisis inmediato de la contratransferencia, después de una hora de sesión , el grupo de terapeutas hace un análisis de la contratransferencia, tanto desde le punto de vista psicoanalítico como "cultural" (7,8)

En el caso de Annabella, pese a la existencia de un esbozo de grupo terapéutico al estilo Nathan en el hospital en que trabajo, pero debido a las muchas dificultades de instalación , tanto administrativas como de gestión clínicas, funcionaba con muchas dificultades. Por lo que decidí tomar el caso en único terapeuta, aplicando la técnica que vengo desarrollando ya por 7 años y posteriormente, durante le transcurso del seguimiento invité como co-terapeuta a una colega trabajadora social, por razones que elaboraé en su debido tiempo.

Algunos elementos técnicos

(Independiente del encuadre o "setting" o dispositivo)

Los "leviers" o palancas culturales : Cuando el paciente está en consulta, se hace uso de "rasgos" o "elementos" culturales de la cultura del paciente o de otra cultura conocida por le terapeuta o por le clínico. En el caso del dispositivo circular a terapeutas múltiples se hace lo que se denomina la circulación de la palabra (6,7,8,9), es decir, se hacen proposiciones etiológicas o de causalidad (ver Clase 4), teniendo en cuenta que desde el punto de vista de la causalidad es en donde se pueden producir los primeros grandes obstáculos para ir a la búsqueda de la significación del síntoma y de su Significado en le contexto cultural del o de la paciente.

Estas "palancas" o "gatillos" culturales son muy importantes pues es a partir de esos primeros balbuceos del diálogo clínico en que se construirá toda la relación terapéutica y la construcción del vínculo, por otra parte, se le permite a la persona que consulta de re-encontrar elementos de su matriz cultural (7). Uno de los fundamentos principales de la clínica etnopsiquiátrica, a fin de permitir le "gatillamiento" de los procesos naturales e intrínsecos de cura. Este elemento es tan importante, que dedicaremos una sesión completa solamente a estudiar aquéllo que se refiere a la eficacidad terapéutica.

Otra regla de oro de la etnopsiquiatría clínica a respetar de manera absoluta es la siguiente: no se puede hacer interpretación psicológica de un material cultural, ni interpretación cultural de material clínico de origen psicológico (7). Con este concepto y método de trabajo, quedan de lado todas las posiciones teoricas que intentan "traducir" la hechicería, tomando como ejemplo una causalidad frecuententemente invocada por nuestros pacientes, en términos kleinianos de "identificación proyectiva y/o de proyección hacia el exterior del mal objeto ("mauvais objet"), por ejemplo. Pienso es muy importante anotarlo, puesto que es le error que se comete mas frecuentemente al querer realizar esta clínica. Sin desmerecer la teoría kleiniana, que tiene su amplia aplicación en muchas psicopatologías, no podemos utilizarla como traducción "epistemológica", sino más bien utilizar las lecturas del "intrapsíquico", sea cual sea la escuela seguida, como una forma complementaria, tal como ha sido preconizado por las fuentes teóricas principales estudiadas o a la base de este Seminario.

Dejaré esta "clase" o ponencia hasta aquí. Pienso continuar en el mismo sentido y con el mismo modelo las presentaciones subsecuentes, ya que creo responde de una manera más apropiada a los objetivos buscados por una gran mayoría de los inscritos : el de tener una aplicación práctica de todos los conceptos teóricos al origen de la Etnopsiquiatría. De hecho invito a colegas que han elaborado otros modelos de hacernos parte de ellos para conocerlos, compartirlos y/o discutirlos.

Para terminar un comentario o analogía. Al igual que en la antropología, en que hay una Antropología Teórica y otra Antropología Aplicada, creo que ocurre lo mismo en la Etnopsiquiatría, existe mucha teorización actualmente pués se está aún construyendo su campo de acción y se está tallando su espacio entre las ciencias sociales y clínicas. Por otro lado existe también una necesidad creciente del cómo llevar la teoría a la práctica clínica. Lamentablemente los lugares de praxis no son muchos, por lo que espero y deseo que con este método repensado de orientación del Seminario pueda responder por lo menos en parte a las necesidades manifestadas. Una vez màs deseo también haber contribuido a incitar y estimular nuestro intercambio para que así pueda tener cada uno de nosotros el sentimiento de retirar y/o de aportar algo a este campo en plena construcción.

Referencias

1.- Devereux, Georges : L’ethnopsychanalyse complémentariste. Flammarion,Paris,1985

2.- Freud, Sigmund : Totem y Tabú(1912-3), In Obras Completas,Tomo V, Ed.Biblioteca Nueva,Madrid, 1972

3.- Grebe, M.E., Rajs, D., Segura,J.A.: Enfermedades chilenas. Estudio antropológico de cuatro casos. In Cuadernos de la Realidad Nacional, No.9,U.Cat.de Chile,Santiago , 1971, pp207-238

4.- Grebe, M.E., Segura, J.A. : Psiquiatría folclórica de Chile. Estudio antropológico de seis enfermedades vigentes. In Acta Psiquiátrica-Psicológica de América Latina,No 20, Buenos Aires, 1974, pp367-381 (Trabajo re-editado por la Revista Chilena de Psicología, Santiago de Chile, 1986)

5.- Kleinman, Arthur : Patients and Healers in the Context of Culture, Univ.California Press, Berkeley, 1980

6.- Nathan, Tobie : La Folie des Autres. Traité d’éthnopsychiatrie clinique,Dunod, Paris, 1986

7.- Nathan, Tobie : Le sperme du diable. Éléments d’ethnopsychothérapie. PUF, Paris, 1988

8.- Nathan, Tobie : ...fier de n’avoir ni pays ni amis, quelle sottisse c’était. Principes D’ethnopsychanalyse. Ed. La pensée Sauvage, 1993

9.- Nathan, Tobie : L’Influence qui guérit, Ed. Odile Jacob, Paris, 1994

10.- Segura, José A. : "Espace thérapeutique à la maison : développement d’une technique d’intervention familiale à domicile. Perspectives Ethnopsychiatriques". Communication au Congrès ‘94 de L’Assoc.des Méd.Psychiatres du Québec, Hull,8-11 juin 1994

11.- Segura, José A. : "Deuil enchevêtré et Espace thérapeutique à la Maison" Communication au IIème Congrès International sur Le Travail de deuil comme processus de guérison, Montréal, Qué.,Canadá, septembre 1994

12.- Segura, José A. : "Espace thérapeutique à la Maison : dispositif ou cadre ethnopsychiatrique «espatiale». Cadre théorique et applications cliniques dans une perspective de societé pluri-ethnique. (En élaboration pour publication)

JAS/Outremont,Qc,Canada

31-05-1998