Seminario
Etnopsiquiatría

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Curso 7
Primera Contribución, II Ciclo

Dr. José Adolfo Segura

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"Etnopsiquiatría, psiquiatría transcultural.
Reflexiones en base a preguntas frecuentes"

A continuación hago llegar a este Seminario algunas notas de una conferencia que preparo para presentar en la Universidad Católica de Chile y en la Universidad Alberto Hurtado, en sus respectivas Escuelas de psicología en Santiago de Chile.

Ellas pueden ser la base de conversaciones o comentarios clínicos. Implícito, desde el punto de vista epistemológico intercultural, podemos ver que esta "etnopsiquiatría" toma sus distancias del colonialismo del Saber.

1.- Cuáles son los criterios para referir una familia a etnopsiquiatría ?

El fenómeno de la migración se acentúa cada año y en cada región del mundo en parte como efecto derivado de la globalización y de la mundialización. Los movimientos migratorios producen innumerables desafíos al migrante ( en su adaptación) y a las sociedades o grupos de acogida cuyos sistemas y servicios de Salud no están necesariamente adaptados para recibir esta clase de clientela. Debemos también considerar que no todo migrante , por el solo hecho de ser migrante o de hablar otra lengua debe ser derivado a la especialidad etnopsiquiátrica. He agrupado los criterios de referencia o de derivación en cuatro categorías :

Las familias identificadas a "riesgo" deberán ser señaladas desde su entrada al país en su calidad de refugiados , por ejemplo: los refugiados que han estado expuestos a la violencia institucionalizada o torturas en sus países de origen, a persecuciones políticas o religiosas.

Familias con escasa formación formal y académica. Personas analfabetas. Esta categoría de personas o familias es frecuente en las migraciones internas dentro de la propia cultura. Pero su matriz cultural y sus modelos explicativos pueden entrar en confrontación con los modelos occidentales habituales. Muchas incomprensiones entre el profesional de la salud y su paciente tienen por base este fenómeno. Además son familias expuestas a multiples problemas de tipo trans o inter generacional. (Ver D)

Familias en cuyo seno hay uno o más de sus miembros portadores de una enfermedad crónica e invalidante. En el caso de los niños se observa con mayor frecuencia los problemas derivados del Sindrome autistico, los Atrasos severos del lenguaje, enfermedades congénitas o hereditarias, etc...

Circunstancias que impiden una buena comunicación transgeneracional o intergeneracional; conflictos de valores e inversión de roles dentro de la familia; problemas ligados a la Identidad en los adolescentes y el fenómeno de "Gangs"; conflictos "de valores y de creencias religiosas" en parejas mixtas", etc...

 

2.- Rol de un psicólogo en un equipo de etnopsiquiatría ?

Los roles dentro de un equipo de etnopsiquiatría pueden tener menos especifidades que dentro de un equipo de Psiquiatría Infanto-Juvenil, por ejemplo. No podemos olvidar de que estamos frente a una nueva epistemología y a otra forma de hacer la clínica ortodoxa clásica en que la dicotomía cartesiana cuerpo/psiquis es lo habitual.

Indudablemente desde el punto de vista del movimiento etnopsiquiátrico - etnopsicoanalítico toda la dimensión de tests no tiene argumentos que la sostengan. Por otra parte cuando se ha conseguido un diálogo real con el paciente o enfermo, este puede beneficiar de las técnicas individuales de nuestro inventario teórico y práctico.

Desde el punto de vista de una terapia familiar, en mi experiencia, raramente se cambiará de registro, es decir, el de la etnopsiquiatría clínica, una vez que este ha sido puesto en acción. Desde el punto de vista analítico o sistémico siempre habrá lugar para que en el buen momento - una proposición de intencionalidad terapéutica ya sea por su porción interpretativa o por su contenido paradójico - pueda emerger, sin por esto comunicar solamente su sentido psicológico puro, lo que estaría en contra de los postulados de base de la etnopsiquiatría clínica.

En el interior de un dispositivo etnopsiquiátrico, las disciplinas y profesiones juegan un papel 'complementario' pues ellas son parte importante de la Identidad del terapeuta. Es rarísimo de que en una sesión etnoterápica o etnopsiquiátrica se vaya a evocar la disciplina específica del terapeuta principal o la del co-terapeuta con excepción de la presentación inicial.

La Cultura vivida, el origen étnico o de género tendrán un rol mucho más prioritario e importante durante las sesiones de trabajo clínico.

Indudablemente frente a problemas muy específicos como lo es por ejemplo el Retardo del lenguaje en el niño permitiría los co-terapeutas ortofonistas o especialistas del lenguaje de utilizar sus técnicas en sus sesiones de especialidad con el niño, con los padres o con el sistema pedagógico.

 

3.- Cuándo podemos decir que hemos llegado al final de un tratamiento etnopsiquiátrico?

A diferencia de otras técnicas terapéuticas una "intervención" de tipo etnopsiquiátrico puede durar el tiempo habitual de una sesión (generalmente 1 a 2 horas, excepcionalmente 4 a 5 horas) como puede variar entre 3 a 20 o más sesiones. Con el dispositivo "ETM" actualmente tengo dos familias con las cuales estamos trabajando por más de 18 sesiones de una hora cada una a intervalos de tres a cuatro semanas. Con periodos más prolongados en verano o por motivo de viajes de miembros o de toda la familia al país de origen.

El número y frecuencia dependera también de los objetivos buscados en conjunto con la familia y con los profesionales que hacen la referencia.

Debemos anotar además que una "cura" etnopsiquiátrica puede tener diversos componentes interrelacionados o complementarios. Citemos como ejemplos una combinación de grupal e individual, o de grupal y familiar y/o madre-hijo, o de la

fratría en forma independiente de los padres. Todas las combinaciones son posibles teniendo especial cuidado de que el trabajo clínico sea integrado y harmónico.

 

4.- El rol de un etnopsiquiatra dentro de un equipo de Salud comunitaria o de Salud mental o en el equipo de Salud escolar ?

Cuando en el trabajo cotidiano se está constantemente en contexto intercultural - esto es algo corriente en paises a fuerte contenido migratorio - ej. : Canada, Australia, Francia - el psiquiatra de formación etnopsiquiátrica juega el mismo rol que en un equipo de pedopsiquiatría. Dada su formación biológica y médica puede intervenir también con la farmacología. Esta es una diferencia entre los grupos de Montreal y los grupos de París, puesto que en Montreal la casi totalidad de los grupos clínicos está bajo la coordinación de psiquiatras. Personalmente una de mis actividades docentes y de servicio es en calidad de Consultor de un Centro Local de Servicios Comunitarios en una zona multicultural de Montreal (80 a 90 lenguas diferentes). En ese Centro el trabajo constante es dar apoyo teórico y clínico al personal sanitario de primera y segunda línea. Este tipo de consulta corresponde a lo que denominamos una "consulta indirecta" (por oposición a consulta directa cuando se hace en presencia del paciente).

Actualmente nuestros esfuerzos están dando frutos y la sensibilización a la dimensión cultural como elemento importante a considerar en el campo de la salud mental está tomando mucho auge. Pero atención un "etnopsiquiatra" no se improvisa. La etnopsiquiatría necesita de conocimientos sólidos de la psicopatología clásica, de las herramientas y conceptos fundamentales del psicoanálisis, ciertos elementos sistémicos, cognitivos y por supuesto una sensibilidad a toda prueba en la escucha global y respetuosa de la Alteridad aportada por el enfermo y su familia. Estudios básicos en antropología o Etnología son obligatorios.

 

5.- Cómo enfrenta la etnopsiquiatría problemáticas tan disparates como el autismo, la estructura de personalidad del tipo Estado límite, los Problemas degenerativos, las enfermedades a fuerte sustrato orgánico ( Diabetes, Tuberculosis, Sida y otras condiciones patológicas no necesariamente psicológicas o de Salud mental ? Cómo son percibidas estas enfermedades por las diferentes culturas?

Estos son temas actuales que requerirían cada una una disertación independiente. Uno de los temas clásicos de la Antropología médica era el estudiar los fenómenos de la enfermedad y la cura dentro de los grupos "primitivos" para poder aplicar los conocimientos de Occidente o científicos. Felizmente esta corriente colonialista y evolucionista está perdiendo terreno frente a las nuevas reflexiones de tipo post moderno y al movimiento llamado co-construccionismo, dentro de las cuáles la etnopsiquiatría que preconizamos podría tener un sitial óptimo e influyente. Debemos considerar esta pregunta desde una óptica epistemológica : dejando de lado la porción tecnológica de las ciencias - Radiología, Medicina nuclear, farmacología, todas las ciencias bioquímicas y biológicas en general - cuya razón de ser no contentasmos en absoluto y que tienen su espacio amplio como parte del armamentario para aliviar el sufrimiento, si nos fiamos a la porción "humanistica" o "antropológica" en su sentido más amplio, del estado de Salud o de la enfermedad, cada grupo cultural tendrá sus propias referencias culturales y sociales que dan Sentido y significados ("Meaning", "Sens") al síntoma, a la enfermedad (Este es uno de los grandes temas que se discuten en la epistemología intercultural.

Ciertamente cada grupo tendrá una red de significaciones y de interpretaciones para cada una de las cuales desarrollará a su vez las técnicas para identificarlas, manejarlas y prevenirlas, así como establecerá las reglas de base en la "fabricación de sus propios terapeutas" (Nathan et al. Psychothérapies,Odile Jacob, París, 1998).

En una posición extrema habrían tantas interpretaciones como seres humanos hay sobre la tierra. Lógicamente esto es una caricatura, como lo es a su vez el pensar de manera ilusoria de que los occidentales somos los dueños de la Verdad y del conocimiento único y verdadero. En etnopsiquiatría clínica ponemos una atención especial a la cultura singular y su articulación con la Cultura general del grupo de pertenencia. Ésto se aplica tanto en la Cultura general, como en el discurso y comprensión cultural de la enfermedad y sus razones. Hacer 'etnopsiquiatría' define al etnopsiquiatra ( parafraseando a Clifford Geertz en su libro La Interpretación ded las Culturas 1973). Un etnopsiquiatra en mi concepción es un especialista de la salud en situación y contexto de contacto y de relación intercultural - en el más extenso significado del concepto - cuyos conocimientos de base le permiten manejar su contratransferencia cultural, su etnocentrismo y su conocimiento 'científico' en beneficio de su paciente, y no en beneficio de su ciencia. Al final de cuentas su ciencia sera gratificada en razón inversa de su etnocentrismo y occidentalocentrismo. En otras palabras escuchar al Otro significa abandonarse a un estado intermedio y de fronteras, para lo cual no es necesario conocer de manera relevante y cuasi-religiosa la Cultura del que le consulta. Lo que es humanamente imposible por lo demás.

En términos de percepción de una enfermedad, finalmente, no hay que contar solamente con la codificación macrocultural sino también con la microcultura o variante individual y familial.

Ejemplos clínicos :

Caso Uno : Familia originaria de una aldea china. Madre migra con su familia de origen a los 8 años de edad hacia un país europeo. Parte de la familia, incluyendo una hermana mayor y un tio muy importante para la consultante quedan en el país. Tanto la hermana como ese tío tendrían poderes mediumnicos y de curandería. Esta mujer, después de habers sido casada por matrimonio "arreglado" de acuerdo a la tradicón con un hombre del Canadá vive un matrimonio infeliz y es sujeto de mucha violencia verbal y física. Siguiendo los cánones de la América del Norte, harta de haber soportado tanta vejación decide divorciarse después de su cuarto bebé. Aparecen lesiones en sus miembros superiores e inferiores del tipo Eczematoso pruriginoso crónico. Además se suman una constelación de síntomas de orden psicológico y otros netamente "culturales", por lo menos los intuimos. Viendo que nuestra ciencia alcanza su límite proponemos la incorporacón de un Maestro Daoista y Médico Chino a nuestro equipo. Finalmente yo y mi coterapeuta nos desplazamos al Templo Daoista y Confucionista en donde ejerze el maestro chino. En los preparativos de la referencia a su marco de referencias y significados, el hijo mayor, un joven de 17 años, muy cortesmente me confronta diciéndome :" pero cómo es posible que alguien como Ud,médico científico crea en esas cosas y envie a mi madre allí", riéndose pero teniendo firmemente su argumento de cientificidad. Respondo en el mismo tono que "justamente, porque considero formar parte de un cuerpo profesional "científico" es mi argumento y motivación explorar todas las posibilidades que puedan explicarnos y por lo tanto ayudarnos a buscar soluciones para el problema de salud de su madre y de la manera en que esta situación afecta al grupo familiar. Actualmente seguimos a esa familia en co-terapia en el templo Chino y co-existen los dos saberes

Caso Dos.- Familia monoparental srilankesa provenientes de Colombo. Una madre y dos niñas. La mayor diagnositcada como portadora de un Sindrome Autistico con un retraso severo del lenguaje. La recibo con mi grupo de estdiantes y con una intérprete en su lengua materna. En forma alternada las coterapeutas se ocupan de las niñas ofreciendo toda la gama de posibilidades para una terapia por el juego, mientras yo persevero en ocuparme de la madre, manteniendo una mirada atenta a las pequeñas, en especial a la paciente identificada. La transferencia se instala rápidamente. Realizo juegos de complicidad con la niña alternando mi atención entre la madre y ella. En varias sesiones la madre insiste de que debemos concentrarnos en el síntoma de su hija y debemos enseñarle a ella - la madre - trucos para que su hija pueda sanarse... "puesto que sanándose ella [la niña] su padre volverá ". El contenido subyacente a esta percepción y posición materna las trabajamos de concierto con datos que nos pueda brindar la intérprete y buscando la forma del trabajo de duelo de las múltiples pérdidas de objeto de la madre. Una vez que - utilizando los diferentes recursos, lo que incluye el humor y la paradoja - hemos franqueado las resistencias maternas y en que ella se siente apoyada, su actituc maternante cambia totalmente. La pequeña paciente comienza a desenvolverse de una manera menos rígida y con una gran capacidad relacional. En este caso no estamos frente a una teoría explicativa de la enfermedad, sino mas bien delante de una situación en que los juicios de valores de la comunidad son importantes pâra la madre. Tanto que le impiden un buen maternaje.

Podríamos seguir con historias de casos, en Africa, por ejemplo, los "niños -ancestro", o en el Vudú la influencia de los Loas, o en Chile y latinoamérica todo el capítulo de "brujerías" o "males" (Grebe, Segura 1974).

Aquéllo que propongo retener como importante es el hecho clínico que detrás de cualquier estado patológico - orgánico o psíquico no olvidar de buscar , siempre, el modelo teórico o explicativo del paciente, o de su familia. Es a ese nivel en donde el trabajo fronterizo entre diferentes formas del Saber y las diferentes Lógicas la Etnopsiquiatría Clínica tiene toda su razón de ser.

Si nuestro trabajo lo realizamos en el respecto del Saber del Otro, no cabe la menor duda que los vínculos terapéuticos nos permitirán ir lejos en nuestras proposiciones y hasta en nuestros errores. Gran parte del trabajo es una verdadera "Autoterapia" pues los propios mecanismos de cura se habrán estimulado en el paciente. (T. Nathan, "Fier de n'avoir ni pays ni amis quelle sottise c'était...)

Conclusión

La etnopsiquiatría clínica es una ciencia que se desarrolla y extiende aún con mayor ímpetu en un contexto de contacto (inter)cultural permanente en prácticamente todas las regiones del mundo debido a la mundialización. Por otra parte postulo de que esta ciencia puede y debe formar parte fundamental del inventario de habilidades y técnicas de todo profesional que trabaje en el campo de la salud mental.

José Adolfo Segura md