Seminario
Interconsulta y Psicoanálisis

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Organizado por PsicoMundo y Fort-Da

Coordinado por : Marta Benenati y Daniela Kaplan

Clase 6
Conferencia de David Patin

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(Dra. Nuria Stepansky, presentación)

Voy a presentar formalmente al Doctor David Patin, que actualmente es Jefe del Servicio de Salud Mental del Hospital Garrahan, ha sido residente de este hospital, Jefe de residentes y después fue desde el ´84 al ´88 Jefe de Servicio hasta que se inauguró el Garrahan donde ganó el concurso para la jefatura y allá armó el Equipo de Interconsulta. U stedes saben que allá el Servicio de Salud Mental del Garrahan es casi exclusivamente de interco nsulta, así que en nuestro curso de interconsulta me pareció que era sumamente pertinente invitarlo.

Dr Patin: Yo les quiero agradecer y comentar que a pesar de que vengo cada quince días al hospital, al aula no entro mucho y les va a parecer sentimentaloide, pero ustedes tendrán la experiencia personal de cuando uno esta lejos de su casa cuando vuelve se acuesta y duerme en su cama, aun aquella de su infancia, tiene una sensación especial, eso esta vinculado al apego. Creo que es una de las mejores expresiones clínicas en la vida del apego, así que volver al aula que fue un espacio en todo sentido muy apropiado es muy agradable.

También mi modalidad, yo lo hablaba con Marcelo, yo no soy un tipo de dar clases magistrales ni de monólogos, creo justamente que si uno esta incluido en una comunidad hospitalaria, la acción principal es el dialogo, así que voy a hacer alguna introducción y algunos comentarios y si ustedes quieren me interrumpen.

Le decía a Nuri y para hacer un poco la aclaración entre psicopatología y salud mental -y después les voy a explicar porque se llama salud mental y de que manera se llego a ella en una institución que se estaba creando-, esta denominación de una organización vinculada a esto que más que un titulo es una diferencia conceptual. Yo le decía recién a Nuri que prefería cambiar, si bien la nomenclatura oficial llama interconsulta al área que se ocupa de lo que le sucede a los chicos y la demanda que la comunidad hospitalaria nos hace al servicio acerca de los chicos que en general están internados o que son atendidos; le cambiaria el nombre por "área de inclusión en la comunidad" y entre paréntesis pondría "hospitalaria" porque a mi criterio tiene un marco conceptual que esta dado a partir de que todas las ideas están dadas en contexto. El contexto donde se desarrollo mi formación y la idea de interconsulta, donde este hospital fue uno de los pioneros en esta acción, es los hospitales pediátricos. Esto es importante tenerlo en cuenta porque los hospitales pediátricos y en particular este y la pediatría argentina, tiene un marco epistemológico y ético muy particular que se diferencia de los hospitales de adultos, y tiene que ver con la historia del hospital y la formación que el hospital dio a sus pediatras. El contexto epistemológico es el que desde su inicio, vamos a hablar de la residencia, decíamos con Nuri, la residencia se organizo en el año 1958, la residencia pediatrica. Y prácticamente desde su inicio y particularmente con un apogeo al final de los 60 y en los setenta, el modelo fue siempre la consideración del contexto del niño, su familia y el pediatra. Y esto fue incluir, no solo en la capacitación de los aspectos biológicos, sino del suceder emocional, para decirlo de alguna manera. Y en este sentido este hospital, ustedes habrán escuchado, que en los inicios de este servicio participaron, para su creación, psicoanalistas de renombre. Esto es importante dado que el hospital tiene una impronta, junto con la pediatría, en considerar estas cuestiones. No así por ahí los hospitales de adultos, desde ya la formación de pre-grado de los médicos todavía soslaya fuertemente estos aspectos, mas allá de los enunciados de buena voluntad "que bueno que es tener en cuenta los aspectos emocionales, el sujeto" y demás; pero no hay una practica en esto y este hospital sigue siendo en este sentido muy fuerte en considerar esto y en capacitar. Por esta influencia y por algo que se desarrolla en los años setenta, creo que a partir de la idea de "patrulla", que no se si ustedes saben que existió en el policlínico de Lanús, que eran un grupo de profesionales que recorrían el hospital "a la búsqueda" cuentan ellos de problemas que pudieran compartir para solucionar. Ese es un punto.

La interconsulta se genera en los años setenta a partir del libro de (inaudible) que muchos de ustedes habrán leído, donde ellos hacen particular énfasis, y así se desarrollaba nuestra practica en aquellos años, en un foco de la cuestión que era priorizar la lectura de las relaciones del paciente. Este es un aspecto que, a manera de anécdota: yo era residente de primer o segundo año allá por el ´73 o ´74, que por otro lado les comento de nuevo que las practicas tienen que ver con los contextos, por esos años había vuelto Perón a la Argentina y había una gran participación y movilización de la juventud, en todos, la gente mas grande también, y había una idea utópica que fracasó, que era mejorar el mundo, hacerlo mas habitable, mas justo, bueno había un fuerte interés en incluirse en la comunidad hospitalaria. A manera de anécdota les cuento que, impregnados en la formación psicoanalítica que en aquella época era kleiniana, este pasillo estaba lleno de roperos con canastitas, porque claro, los textos hablaban de la "canasta de juguetes", entonces había canastas, y yo que era un tremendo grandote barbudo que iba por las salas y que tenia mis amigos pediatras me gritaban "¿adonde vas caperucita con esa canastita?" (risas). Pero yo me acuerdo que el modelo era mucho de eso, de indagar que pasaba en la relación medico-paciente y esto a veces traía algunas respuestas como "no me hinches las bolas a mi y anda a ver el chico". Esto fue evolucionando de alguna manera con el tiempo, entonces uno de los puntos que marco es que la interconsulta a mi criterio, en la actualidad sobre todo, es una de las tantas o de las varias estrategias que un servicio de psicopatología o de salud mental tiene que adoptar a partir de lo que va a hacer en la comunidad hospitalaria.

La comunidad hospitalaria que nos demanda en general nos llama porque hay un chico con el cuerpo enfermo, con el cuerpo alterado, esto nos pone de alguna manera en tensión o en conflicto respecto de la formación con que nos acercamos a esta demanda. Para entender esto yo utilizo movimientos relativamente simples que deben ser los habituales en nuestra práctica, cualquier cosa que hagamos, aún en la práctica privada de un chico en el consultorio, es lo que se llama el diagnostico eficaz . Esto implica entender, por lo menos de una manera descriptiva, cómo es el niño, el contexto familiar y por supuesto en este caso de interconsulta, la situación institucional: que pasa con el equipo de salud, vamos a llamarlo equipo de salud dado que la complejidad ya implica la participación de varios especialistas en muchísimos pacientes que nos demandan, si bien en este hospital esta bastante focalizado en la cabeza del medico pediatra, en el cuerpo del clínico pediatra y fundamentalmente de los residentes. Creo que también hay que entender los mecanismos de funcionamiento de las instituciones para aplicar estrategias adecuadas, yo no se si todos trabajan en este hospital o en otros, pero es importante saber que posición tiene el interlocutor con el cual voy a interconsulta, que posición en el sentido de que es muy diferente estar con el jefe de residentes, con un residente de primero o con el jefe de la sala, no porque uno sea mejor que otro, pero puede haber (acercamientos) distintos. Yo no voy a enumerar que buscaría, que preguntaría y que querría saber distinto de cada chico y su familia pero ustedes saben muy bien que hay que saber que le esta pasando al chico, desde el punto de vista de la enfermedad, como esta la familia, inclusive para ya ir pensando en los recursos que podría considerar útiles para el caso particular, que sería el recurso de familia nuclear. Y los de la institución también. Uno podría decir que en general nos llaman los médicos cuando no pudo el conocimiento médico, del discurso médico o el saber médico, resolver el problema por el cual el chico esta internado. Cuando uno dice "un chico internado y que tiene el cuerpo enfermo", yo quisiera, o por lo menos yo lo llamaría posicionamiento ético: no banalizar las palabras que se escuchan y con las que te llaman.

Para entender esto hay que ponerse imaginariamente en el lugar del chico y de la familia: cuando uno entra al hospital y le dicen "señora se tiene que quedar" lo primero que la familia tiene es miedo a que el chico se muera. Y estos son miedos que se explicitan o no se explicitan, pero se actúan y se sienten. Por ende, los médicos están demandados a resolver esto y cuando no pueden, más allá de que la enfermedad no sea mortal, sucumben porque hay una caída del ideal del yo. O sea, el ideal del yo del médico es el de curar, salvar, y tienen esta posición de cuando no es factible esto padecen una herida narcisista, en el buen sentido del término, sin calificar psicopatológicamente. Y piden alguna vez ayuda, y ahí depende como piensan la ayuda, otras veces hacen, ahora que esta de moda el rugby, un pase la pelota, buscando que nosotros resolvamos algo que ellos no pueden; esa es un tipo de demanda que es frecuente cuando surge de un diagnóstico diferencial "ya estudiamos todo, ya le hicimos de todo, no sabemos que tiene: a la magia, al misterio, al esoterismo". Esto es complicado, vos recién comentabas un caso "llamen al psiquiatra" o "medíquenlo"; esta demanda no soslaya la estrategia semiológica que debe tener la interconsulta, porque en esa semiología por ejemplo lo institucional es trascendente. Después les voy a decir las condiciones, porque a mi hablar en términos teóricos o ideales no me gusta, se necesitan algunas condiciones para poder cocinar, y esto tiene mucho que ver con el arte de cocinar, o de vivir.

Entonces, volviendo a esto, es muy importante porque por ejemplo uno los escucha desesperados y entonces pregunta "¿che, se murió algún chico?" y si, resulta que en esta sala se murieron tres chicos. Y en cuanto a las condiciones, yo creo que tienen que estar dadas por un conocimiento y un compromiso, y esta también es una posición ideológica mía que varía sustancialmente el modelo organizacional que tuvimos en este servicio durante muchos años, que era el de una oferta pasiva: ustedes saben que acá había esta cartelera y nadie iba a las salas, sino que las salas venían y pinchaban el papel y entonces entre nosotros empezábamos "yo voy, yo no voy", etc., etc. Esto fue algo que a mi no me parecía adecuado y el tiempo confirmó que para poder decir algo con los colegas que, insisto, esto del modelo médico hegemónico es algo que debe ser tomado con pinzas, no solo no pueden ejercer el supuesto saber cuando fracasan con ese mal, sino que padecen también este fracaso. Entonces una de las funciones de un servicio de salud mental, sin ser exageradamente omnipotentes, debe ser colaborar con la salud mental de los integrantes de la institución, entonces una de las condiciones es conocer a los compañeros con los que se va a trabajar, y todos los que trabajan en hospitales saben que ellos inconciente o concientemente a veces nos someten a algunas pruebas para ver si uno se banca el dolor, el cuerpo fragmentado -no el cuerpo fragmentado de los libros- sino el cuerpo lastimado, herido, castrado en sentido real, entonces no es infrecuente que uno va a una sala y le digan "¿queres ver al chico?" Y uno va, levanta la sábana y hay un destrozo humano, entonces creo que esos son puntos a considerar: incluirse implica conocer, considerar y ser conocido. Como yo se que en este servicio hay mucha gente que lo esta haciendo desde hace años, esto habilita para poder hablar y ser escuchado, para preguntar y participar, yo creo que es una condición esencial y en este sentido les digo que tengan lecturas cuidadosas, porque no es válido el libro de Claurel "El orden médico" extrapolando culturalmente a la Argentina y menos a los hospitales.

Yo creo que ese libro esta vinculado a la psiquiatría francesa ¿se entiende esto? Esta claro y yo he defendido la idea, que para poder trabajar con médicos que se ocupan del cuerpo hay que tener, y yo lo tengo, cariño, respeto y en algunos casos cierta idealización; pero un vínculo profesional, personal, que me habilita para decir algo o preguntar algo u obtener alguna información que a su vez volcándosela al médico permite que este tenga otro posicionamiento. Ejemplos hay miles, todos tenemos, puede ser desde la mamá que vino del Chaco, traída de la selva chaqueña, traída en la ambulancia, en un avión al Garrahan o al Hospital de Niños y la mamá que no habla, esta estupefacta, entonces te dan "madre que no tiene signos de alarma, autista, introvertida" y bueno, la mujer esta aterrizada y cuando uno le pregunta empieza : que dejo siete hijos allá y vino con este de tres meses, que tuvo que elegir ¿lo vivieron, no?.

Entonces uno cuando va y dice "flaco, mira, pasa esto", esta es una respuesta que ayuda. De la misma manera, puede haber otras demandas similares "chico deprimido, vino deprimido, vengan y medíquenlo". No hay una consideración acerca de lo que le pudo pasar al chico, dicen "ya lo operamos" es una frase de los neurocirujanos, que son buenos tipos y hacen cosas tremendas y muy jodidas. El chico por ahí no duerme, esta irritado y uno le dice "¡pero le estuviste tocando todo el cerebro!"; "¡a no! , pero yo ya le hice todo, esta perfecto". Entonces para poder hablar con alguien de esta manera, hay que hablar… (inaudible) es esencial, no se puede trabajar en interconsulta con esto, yo le decía a ella en broma que me gustaría -después les voy a aclarar de donde surge la palabra interconsulta que a mi no me gusta pero ya esta, ya está y creo que es un error de los típicos de nuestra especialidad que no se porque se suele dar- pero yo llamaría a esta actividad "inclusión en la actividad hospitalaria", insisto. Bueno esto es un poco lo que yo creo que son algunas de las condiciones. Y hay condiciones de protección para nosotros, que uno en determinadas situaciones no puede ir solo, trabajar en el hospital, en todo sentido, y en la practica privada también, hay que recurrir a la frase de Winnicott que es genial que dice "un niño solo, un bebé solo, no existe" ustedes la conocen, creo que la han leído, lean a Winnicott. Y uno en el hospital no puede, ante el impacto de lo real de la castración, del sufrimiento, no puede estar solo, sino no hay creación de espacio potencial, de espacio transicional, no hay creación. Y por otro lado es algo bueno para nosotros poder compartir esto, porque en la práctica individual, aquellos que se han dedicado a la practica privada, apetecen esto, yo creo que es una buena manera de compartir y de generar conceptos nuevos y producir; entonces la otra condición es "no estar solo". Lo cual no significa, como nosotros tenemos molestia en el Garrahan porque la gente de servicio social van de a dos o de a tres y nosotros vamos de a uno y después nos los encontramos tomando mate, pero a mi no me parece mal que vayan de a dos, sobre todo en el manejo de situaciones que son tremendamente costosas para todos nosotros como por ejemplo la evaluación de abusos y maltratos, que es una situación que a veces, para protección, para poder pensar y no dejarse invadir, creo que hay algunas situaciones que hay que aprender a detectar y poder armar un mini- equipo.

Bueno, les cuento un poquito el origen de la palabra interconsulta, que a mi no me gusta, no se porque se llama así, pero la interconsulta es un término que confunde porque es un término que tiene que ver con una prestación estadística de los hospitales. Y en el hospital se llama interconsulta a aquello que un médico clínico le pide a otro para que le de una opinión sobre el paciente y nosotros hacemos otras cosas. O sea que se anota como una cuestión que yo creo que tiene que ver con algo que es una interacción: si un clínico llama a un traumatólogo, este ve la placa y dice "hace tal cosa". Y se anota como una interconsulta, forma parte de las notaciones estadísticas. Volviendo un poco a la historia, se trabajó muchos años con este modelo, incluso en los años setenta hubo jornadas y fue derivando en esto que les contaba. Nosotros fuimos viendo -y acá hay un cambio de porque se llama salud mental y no psicopatología- porque cuando se abre el hospital, que yo todavía estaba acá, se hace un planteo dentro de la comunidad del hospital, o sea estaba abierto el hospital pero no todas las salas. La conducción del hospital decide hacen una consulta a distintos niveles, consultan a expertos de acá entre los que estaban Mauricio Goldemberg y otra gente, consultan a la oficina panamericana de la salud, que estaba un doctor Leban que era encargado de salud mental y contratan durante un tiempo al equipo del doctor Fernández Moujan que hace una encuesta y varias reuniones de grupo con los pediatras que allí estaban y de ahí surge un modelo que se propone que ese tenia que ser un servicio no de psicopatología en el sentido de que atendiera problemas emocionales o psiquiátricos y de oferta a la comunidad externa, sino de salud mental vinculado a la comunidad interna. Había un prejuicio que yo creo que tiene cierta validez, y todavía existe como prejuicio y como realidad, que era lo numerosos que eran los servicios de psicopatología; había entre residentes, gente de planta, que había bastantes y renunciaron, y muchísimos concurrentes. Yo acerca de la concurrencia tengo una idea medio jodida, que no es fascista, pero yo creo que todo el mundo que labura tiene que cobrar y este fue un invento de los años setenta que fue inteligente, no se si lo invento Goldemberg, de tener gente que venga a laburar gratis a cambio de formarse, atender pacientes, supervisar y llevarse pacientes; yo creo que en cierta medida esto no es adecuado, creo que el estado tiene que nombrar y pagar a la gente suficiente y que no es válido; pero esto ha hecho que sean numerosos, hay servicios que son, si uno rastrea, yo estuve un tiempo… ¡ah! ¡ Me olvide esa parte del currículum, es importante!.

Estuve un tiempo en la Dirección de Salud Mental haciendo un programa de salud mental porque hice un curso de diplomado en salud publica y en aquella época, justamente en el año 84, hice un rastreo, y hay servicios en esos años que tenían una o dos personas rentadas y setenta concurrentes, o sea funcionaban por los concurrentes. Bueno la cuestión es que cuando yo me fui de acá había mucha gente y existía ese prejuicio de que no querían tanta gente y que fueran rentados, entonces se fue llamando paulatinamente a concurso abierto a gente con formación en enfermedades orgánicas y en psicoanálisis y organizamos un servicio poco a poco. Empezamos a armar el servicio y la característica era esta que yo les decía: cada sala tenía que tener un interlocutor permanente, y así empezamos a funcionar, o sea que sea una persona visible, conocida. En una etapa participamos de algunos pases y nos parecía, insisto, esta condición de que para poder hablar, opinar y ser escuchados había que estar en… (inaudible)

P: una pregunta ¿así arrancaron, no? Porque acá estaba el viejo modelo de patrullas, como vos decías y cuando arrancaron allá en el Garrahan ya arrancaron insertos en distintos sectores.

Dr Patin: Acá yo lo que me acuerdo es que no era un modelo de patrullas, había días que había las notitas que pinchaban, no había patrullas que recorrían.

P: pero en un momento hubo…

P: (otro oyente) decime ¿Cómo se distribuyeron? Porque eran poquitos…

Dr Patin: en realidad todavía seguimos siendo pocos, somos catorce, y nos dividimos por salas, cada uno tenía dos salas, pero ahí también cometimos un error, porque, para los que no saben, el Garrahan es un hospital que se crea con un criterio de alta complejidad, esto implica que la gente que allí trabaja y la aparatología tienen una determinada capacitación para enfrentar y resolver problemas no comunes o que requieren toda una aparatología y entrenamiento, transplantes y ese tipo de cosas. Y tenía dos ideas o tres: una era que el hospital no iba a estar organizado como están organizados los demás, en salas: sala de clínica, sala de traumatología, sala de neurocirugía. La mayoría de los hospitales en la Argentina están organizados así. En realidad los hospitales deben estar organizados por lo que se llama cuidados progresivos: los pacientes tienen que estar en lugares de internación donde el personal que allí trabaja tiene que estar en numero y calidad vinculados al problema de salud que tiene y los especialistas concurrir a atender ese chico y en algunos casos operarlo y ese chico vuelve a esa sala. Esta es una idea que esta buena, y además como cuestión política en aquel momento, como comentario, hubo una puja muy grande con que características iba a tener ese hospital, entre este hospital, Casa Cuna, quien iba a entrar, etc. Pero los que tenían el poder político en ese momento, buena gente, pediatras brillantes, fomentaron la idea de que el que tenia que estar a cargo de todo esto, que la figura central era el médico clínico pediatra, entonces las salas están manejadas por pediatras y hay servicios de cirugía, de traumatología, de neurocirugía pero que no tienen camas.

Esto tiene que ver también con este hospital y su historia, como ustedes saben, este hospital tiene muchos años, y es un hospital que tenía una organización por salas y a mi me cuenta gente mucho más vieja que yo, que era un hospital muy vinculado a la jerarquía medica, que había monjas acá y que cuando el jefe de sala llegaba a la mañana estaba todo el personal parado, tocaban la campana y todos saludaban al jefe. Esto con el tiempo continuo de otra manera, pero piensen que paso la dictadura, que hubo interventores, un tiempo muy jodido, pero, y eso fue un periodo muy grande, habia …… y esto fue uno de los motivos que yo ya no aguante mucho más, antes de la dictadura, hubo listas, hubo gente que se tuvo que ir del hospital, uno de los éxodos muy grandes, se fue el doctor Gianantonio y otros al Italiano, otros se fueron al Posadas, algunos al Guemes, y quedamos algunos que sostuvimos, pero fue muy duro, aún cuando, insisto, la idea de la pediatría como mirada sobre el niño, la familiar y el pediatra era muy fuerte. Hay un escrito que para mi sigue teniendo validez en cuanto a su actualidad, medio esquemático para este momento, pero se llamaba "el niño, la familia y el pediatra" que lo escribió Aurora Perez en aquellos años y está en la revista. O sea, teníamos una fuerte formación en familia, en grupo, pero ¿Qué sucede?, esto de los feudos hace que por ejemplo gente que tenía vinculación social o profesional a sponsors, vamos a llamarlo así, tenían una sala de puta madre y el que no la tenía, tenía una sala pobre. Esto es clarísimo, un ejemplo muy claro es el pabellón que tiene el servicio de endocrinología, que ustedes lo ven en la calle Gallo, yo siempre digo que alguien que no tiene formación en sanitarismo y epidemiología cree que las enfermedades endocrinológicas son muy numerosas y no, es que Perez Compang que era amigo, vinculado a esta gente le puso mucha guita, lo cual no esta mal porque algunos chicos se beneficiaron, pero era una hospital muy asimétrico.

¿Este servicio que nos va a dar? Bueno ahora los psicofármacos nos darían algo, pero en esa época no usábamos mucho, aunque usábamos la ritalina, si quieren después les cuento, porque el ADD no se inventó ahora sino que lo llamábamos de otra manera. Era un servicio que no necesitaba mucho, me acuerdo cuando yo era jefe, venia temprano, y barría porque el piso estaba lleno de puchos; y había que barrer porque no teníamos mucama ni nada. Bueno había mucha inequidad entre los servicios. Entonces el Garrahan se planteó distinto, tenía esta idea de salas comunes para los chicos, el mobiliario era el mismo para todos y el pediatra de la sala era el que ejercitada la pediatría. Esto es otro punto importante. Esta es una utopía que nunca se cumplió porque con el paso del tiempo descubrimos, la realidad siempre te obliga a ver las cosas de otra manera, y esto es interesante cuando se hacen planes y organizaciones, poder ir laburando y cotejándolo con la realidad. No se pudo cumplir mucho porque la transferencia, lo que nosotros llamamos transferencia, se hacia con el especialista, o sea: el chico internado en una sala, por más que el pediatra fuera un buen tipo, si tenía un tumor en la cabeza, los padres buscaban al neurocirujano y la transferencia era con él. Ese es un aspecto interesante.

Bueno, nosotros nos distribuimos por salas en ese tiempo, y le dimos una máquina tremenda, imagínense fue hace muchos años, yo todavía tenía barba y el pelo negro, era una jugada nueva, un proyecto. Pero de nuevo la realidad metió la cola y no teníamos consultorios externos, teníamos unos espacios físicos que utilizábamos para atender a los chicos, y la realidad fue que el hospital empezó, entre comillas, a "curar" chicos. Entonces empezaron chicos que ya no estaban en el hospital, pero que seguían siendo atendidos en el hospital. Este es un punto que voy a dejar entre paréntesis y luego retomar cuando hable un poco de interdisciplina, y porque surge. Sucedió esto y, al mismo tiempo, quiero aclarar que esto de la alta complejidad también es una utopía, porque el Garrahan no hace solamente la alta complejidad, no atendemos solamente trasplante de médula ósea, trasplante de corazón y esto también forma parte de los estudios y estrategias sobre cual es la formación, a partir de que es la formación. De paso comento, que el tema de la transculturación de la población que acuden a estos hospitales es trascendente y esto me lleva a otra ruta, que es saber un poco de epidemiología, epidemiología es qué población tengo, qué les pasa en cuanto a las enfermedades, de donde vienen y que recursos hay alrededor de la comunidad, la mayoría de los chicos que son atendidos en los hospitales de la capital federal, viven, más del cincuenta por ciento, en el conurbano bonaerense.

Ayer justamente les estaba contando a unos jóvenes estudiantes de psicología de la cátedra de Stolkiner, que vienen a conocer el hospital, caminaba por el pasillo y les comentaba esto justamente: que una mamá que vive en Avellaneda por ahí le conviene ir al Garrahan, porque en Avellaneda quizás le dan turno a seis meses y acá, mal que mal, espera unas horas y por ahí la atienden, y una señora se da vuelta y dice "tiene razón el señor, yo vivo en Ezeiza y prefiero venir acá", "¿cómo le fue?", le digo, "y vine a las cinco de la mañana y a las diez me fui". Esto no lo hace maravilloso al hospital, esto hace la pobreza de distribución de recursos que tiene la Argentina. Y entender el malestar de la gente que viene a curar a sus chicos y el costo que tiene para una institución que esta programada, que tiene…

(cambio de casette)

…los setentistas que sabemos que la mejoría y la solución de los problemas de salud de la Argentina no pasan por… (inaudible) pasa por la atención primaria de la salud. Los hospitales de tercer nivel, como es este, como el Garrahan, como parece que va a ser la Casa Cuna; deberían ser lugares adonde llega un chico que ya hizo un recorrido lógico: centro de salud, hospital de tercer nivel, etcétera, etcétera. No es posible que un chico que tenga una bronquiolitis se atienda en este hospital porque es una cagada para el chico, para la familia y para ocupar una cama que esta creada para otra cosa, ese es un punto importante. Esto tal vez me lleva a la idea de que los hospitales, y esto les voy a dejar, fueron armados para que nosotros atendamos chicos, no para que nosotros nos formemos con un ideal que no existe. Este hospital, este servicio, esta residencia, no fueron creadas para hacer ni psicoanalistas ni psicofarmacólogos, sino para formar gente, si quieren una palabra amplia, de salud mental, donde la psicofarmacología, la psicoterapia, el psicoanálisis, distintos modelos deben ser utilizados y elegir ahí la mejor herramienta para ese niño y para esa familia. Les digo esto y lo afirmo en cualquier ámbito: yo que tengo una fuertísima -fuertísima quiere decir buenísima- lectura y formación psicoanalíticas reconozco que a un pibe que le van a hacer una punción de médula porque tiene una leucemia, por ahí le hace mucho mejor que este alguien que lo ayude a hacer una relajación y que soporte el menor sufrimiento posible. Esto nos lleva a otra asociación: que las acciones por las cuales somos demandados, no todas deben ser miradas de una respuesta psicopatológica, esto es trascendente: no podemos psicopatologizar los síntomas y el sufrimiento humano, por más que se parezcan, algo que es "similar" a lo que pasa en una estructura que tiene psicopatología. Un chico que no duerme, un chico que putea, un chico que grita, ¡no siempre es un "oposicionista desafiante "! Al contrario. Esto es muy importante, para poder trabajar hay que saber mucho, en el buen sentido: haber leído mucho, tener clínica y reflexionar sobre la clínica. Digo esto para los chicos pero también seguro que acá hay gente que trabaja con adultos. El malestar existe en todos lados y la respuesta, no olviden que la psiquiatría, el psicoanálisis inclusive, estuvo históricamente vinculada a la represión, a los locos, a las madres de los locos, etcétera. Nosotros tenemos que ser muy cuidadosos con la demanda: "¡ah! La madre esta loca entonces el chico esta loco" a veces si, pero hay que tener una fina semiología clínica.

¿Cómo nos vamos a la interdisciplina? La interdisciplina es una palabra que, como yo siempre digo, en el mundo actual esta banalizada. Puede haber muchas definiciones, yo no se las voy a dar, ustedes habrán leído textos. Hay un montón de autores, esta la interdisciplina, la multidisciplina, la transdisciplina. Ustedes saben que uno de los orígenes etimológicos de la palabra disciplina es: el látigo con que se pone orden. Y bueno, para mi es un objetivo a lograr, pero no con su mero enunciado, no se construyen cosas en la vida si no es a partir del deseo y la necesidad; no existe "seamos interdisciplinarios porque hay que ser interdisciplinarios, es lindo". Cuando la interdisciplina sucede, puede suceder en una interconsulta, es muy similiar a la felicidad, es algo que pasó, dura un ratito y se va. (risas) Pero hay algunas cuestiones que tienen que ver con la necesidad y surgen cuando los médicos, los colegas que se ocupan del cuerpo de los chicos, van en su transcurrir vital descubriendo que hay ciertas cosas que solo… (inaudible). Para mi una diferencia clave entre interdisciplina y multidisciplina es, y esto lo discutía con epistemólogos, que tiene que haber un modelo epistemológico distinto. Interdisciplina no es un médico traumatólogo, un cirujano y un pediatra discutiendo, eso es multidisciplina, donde están discutiendo distintos aspectos técnicos de la enfermedad del chico. Interdisciplina es cuando hay un otro saber u otra ignorancia que interroga, que permite, que aporta algo de ese supuesto saber o de esa epistemología donde es demandado y que necesariamente es a través de un diálogo. Y solamente hay interdisciplina cuando hay una síntesis, donde hay un encuentro. No es interdisciplina cuando el pediatra me dice a mi "mira, el chico no duerme" y yo le digo "mira, no duerme porque la madre a la noche se va a trabajar a la plaza constitución" Que yo le de ese dato no es nada, sería interdisciplinario si nos sentáramos a reflexionar juntos que hacemos con esa situación humana. Eso es una producción interdisciplinaria de un nuevo approach o un saber.

Lo que sucede, lo que nos llega a los equipos interdisciplinarios es una necesidad, que tiene que ver con cierto éxito que la medicina tiene, que es la cantidad de sobrevivientes y la creación de enfermedades crónicas, para las cuales muchos de los chicos va a tener que tener, mientras son chicos y algunos de por vida, atención médica o vinculación con el sector salud. Y para cuyos tratamientos también hay una serie de dificultades, propias de las edades de los chicos, de las características de la situación, y se requiere un trabajo interdisciplinario sumamente creativo para que esos tratamientos puedan ser aplicados. Por ejemplo, no se si alguien trabaja con celíacos, los chicos celíacos no pueden comer gluten, entonces se requieren que aprendan, y para esto la podrían invitar a Griselda Splívalo que es la persona mas creativa que conozco…

P: va a venir…

Dr Patin: ¡ah! Perfecto, ¿a hablar de esto? Bueno seguro va a venir a hablar de algunas estrategias que ella utiliza.

Bueno ya no estamos insertos solo en sala, porque hubo una modificación también. Algunas salas por ejemplo tienen internación preferencial en neuro quirúrgicos, lo que no quiere decir que haya cirujanos en la sala, sino que se hizo necesario que algunos médicos y enfermeras se especializaran un poco más en la atención y los cuidados de chicos operados de tumores del sistema nervioso central. Por ejemplo hay una sala que trabaja con chicos inmunosuprimidos, tiene una organización edilicia aséptica total, donde los médicos están entrenados para trabajar con chicos inmunosuprimidos. Y nosotros armamos una organización, ya no tanto por salas, sino por problemas de salud, entonces hay gente en este servicio que se ocupa de los chicos hemato-oncológicos, y si ese chico el día de mañana se interna por una recaída, van a verlo a esa sala. ¿Se entiende? O sea que hay más pertenencia al problema de salud que a la sala. Hay excepciones, por supuesto, si aparece una sala que llama por un supuesto abuso, va el que es interlocutor de esa sala, pero la mayoría estamos en equipos interdisciplinarios. Insisto, los equipos interdisciplinarios surgen por esta necesidad, uno de los ejemplos es el de los celíacos, el otro es el de los chicos transplantados. Los chicos transplantados tienen que tomar pastillas de por vida, los chicos con HIV tienen que tomar veinte comprimidos por día y tenemos sobrevida, ya estamos teniendo chicos que cumplen veinte años. O sea, piensen ustedes, queridos colegas, la adolescencia normal. Para que un adolescente entre comillas "sano" se cuide, como hay que hacer, imagínense, para que un adolescente tome pastillas, o no vaya a una fiesta donde puede comer algo que lo pueda hacer entrar en coma, por ejemplo los chicos diabéticos. Esto requiere una mirada, una participación de otra manera, y esto para mi es la interdisciplina, que insisto, si no hay reunión del equipo, es una delegación de funciones. El equipo de celíacos es divertidísimo porque trabajan, hacen dramatizaciones, acerca de que hacer frente a determinadas situaciones ¿se entiende? Si vas a ir a una fiesta, te invitan, ¿van o no van? Le preguntan a los chicos y a los jóvenes diabéticos también. Esto parecería que nos aleja mucho de aquel ideal del psicoanalista que explora el inconsciente, o la estructura del chico. Yo tengo la idea de que ni siquiera sería psicoanálisis aplicado, creo que estas son acciones especificas que son consecuencia de una ética que no soslaya al sujeto, a lo intrasubjetivo ni a lo intersubjetivo; hay que tener arte para ejecutarlo y cierta tolerancia a la frustración, que nadie te va a salir a aplaudir "muy bueno doctor" ¿Estamos?

Lo de la psicopatología lo dejo claro y hay que tener una fina lectura, porque muchas veces un chico tiene un trastorno que, más allá de la enfermedad, se desencadena. Este es un desafío para los psiquíatras sobre todo, cuando hay diagnósticos diferenciales, qué hacer y donde se plantea….

También esta el tema del DSM IV, que creo que esta mal leído, tiene en su introducción un párrafo muy pequeño que creo que nadie lo lee, pero que ubica para que fue creado: dice "el DSM IV fue creado, no para hacer diagnósticos de individuos sino de trastornos", que no puede ni debe ser utilizado como un libro de cocina, que el DSM IV debe ser utilizado por personas con experiencia y que sirve, sobre todo, para la comunicación entre colegas. De todos modos en la industria psicofarmacéutica parece que es como la Biblia y algunos médicos jóvenes que se forman creen en esto de la panacea, el uso de los psicofármacos esta indicado en algunas situaciones y en otras no van. Pero tampoco la respuesta es, como yo decía hace un tiempo "el fundamentalismo del significante, por un lado, o del neurotransmisor, por el otro", creo que hay que tener mucha formación y experiencia clínica para saber que conocimiento aplicar en cada chico.

Entonces volvamos a lo de la interdisciplina. La interdisciplina también nos obligó a no decir "bueno, juntémonos y hagamos algo", nos obligó a aprender, a organizarnos y a gestionar procesos, o sea, un proceso de atención de un chico.

Les voy a dar un ejemplo, donde estoy trabajando ahora, hay un grupo de profesionales que trabaja, y muy bien, en la atención de retinoblastoma. Retinoblastoma es un tumor muy maligno para cuyo tratamiento hay que enuclear los ojos, un ojo o dos, y ahora se esta aplicando un protocolo que es relativamente nuevo que tiene bastante eficacia que es la quimioterapia, pero es una enfermedad horrible. Entonces trabaja en este grupo una psicóloga de mi servicio, un hematooncólogo joven brillante, una oftalmóloga y tendrían que agregarse genetistas. Y entonces, ¿Qué se nos ocurrió? Reunirnos y ver como lo organizamos y lo mejoramos, porque la evaluación en todo trabajo interdisciplinario es esencial, no es decir "que bien nos llevamos", uno de los riesgos del trabajo interdisciplinario es armar relaciones personales que soslayen la lectura del trabajo. Es esencial tener una buena relación con los colegas, pero de ahí a transformarse en "todos nos llevamos bien" y a no evaluar lo que estamos haciendo, por eso el hospital es un productor de ideas. Entonces tienen algunas dificultades, una central de este quipo es cómo a los chicos que van creciendo, los que sobreviven, y a los padres, asesorarlos genéticamente. Esta es una enfermedad que tiene una fuerte carga genética, es todo un desafío. Entonces nosotros la manera que estamos aprendiendo, porque hay que tener una cierta formación, es comenzar a llamar: ¿cómo se llama el proceso? Bueno, "proceso de atención del niño"… ¿y cuando comienza? ¿Cuándo llega al hospital, cuando es derivado?

Se decidió que el proceso comienza cuando llega al servicio de oftalmología sin un diagnostico, y el final del proceso de atención del chico tiene una serie de requerimientos técnicos, porque es una enfermedad que siempre va a tener un control, entonces se definió: cuando esta libre de síntomas, cuando hay que darle cinco años sin sintomatología. Y después aparecen las preguntas de ¿Qué hay que hacer? ¿Qué hacen cada uno de los integrantes del equipo? Una figura interesante e inteligente para entender como es la interdisciplina que atiende un problema de salud del niño es imaginarse la columna vertebral y las espinas de un pescado, ustedes vieron que es una cosa que recorre y están las espinas que atraviesan, esa figura ayuda mucho a pensar que hace cada uno y cuando lo hace: cuando el chico llega qué se le dice, donde va, quién va, si no lo ve el psicólogo, como comunica, los pasos a seguir. Esto es muy útil, ayuda a ordenarse y ayuda a entender. Lo otro que ayuda y yo creo que es esencial en interdisciplina es hacer trabajo de investigación. En nuestra época, hacer investigación en psicopatología y salud mental, con la fuerte formación psicoanalítica no teníamos instrumentos que le pudieran dar validez a nuestras observaciones. Realmente era muy pobre eso de ir a un lugar y decir "vi un chico, dos o tres" y de ahí hacer una generalización como "a los niños asmáticos les pasa tal cosa". Yo me acuerdo que en esos años de la dictadura yo me había replegado en la asociación psicoanalítica, era muy difícil en esos años, entonces aproveché y hice un curso en la asociación con Klimovsky, que era un plomo el viejo pero un monstruo. Era muy denso, en serio, pero un gran epistemólogo, muy vinculado al psicoanálisis, y él decía "a veces hacen generalizaciones a partir de un paciente o de ninguno". Para los vinculados a este hospital, insisto que la producción de conocimientos en este hospital tenía una línea de investigación fuerte, yo no se si todos son concientes, pero acá se descubrió el síndrome uremico hemolítico, se creo la toxicología infantil, la inmunología en la Argentina se creo en este hospital, a instancia de Gianantonio, y después gente se especializó en eso y hoy son científicos de primer nivel, algunos están en otros países. Entonces nosotros no podíamos tomar estos instrumentos y éramos muy psicoanalíticos, entonces era un relato clínico con alguna inferencia psicoanalítica. En los últimos años se ha avanzado bastante y a pesar de que a mi me repugnan las encuestas para hacer diagnósticos a los chicos, hay una serie de métodos que ya están validados. Nosotros hemos hecho algunas investigaciones con psicólogas, en general son psicólogas, que hicieron trabajos de "que les pasa desde el punto de vista emocional a chicos que padecen distintas enfermedades". Después les voy a pasar algunas, pero insito, la investigación es esencial, porque permite sacar conclusiones, compartirlas y a escribir. La interdisciplina obliga a evaluar con investigaciones lo que hacemos. Esto también es valido para problemas psicopatológicos.

Y lo otro que ha ido evolucionando y hace necesario esto, y les voy a leer alguna cosita que escribí en los fundamentos del programa de becarios médicos y psicólogos del servicio, es un concepto que se llama "necesidades especiales de atención de la salud", son dos o tres conceptos nuevos, nuevos pero no de antes de ayer: calidad de vida vinculada a la salud, adherencia, cooping; que tienen que ver con enfermedades crónicas. Dice así: "en los últimos años se han producido importantes cambios en la epidemiología de las enfermedades crónicas de la infancia y la adolescencia…" esto que voy a leer en realidad tiene un concepto subyacente y es que si los chicos de la Argentina tuvieran agua potable, comida, educación, vacunas, habría chicos con enfermedades complejas… "dichos cambios se relacionan fundamentalmente con el aumento de la sobrevida de niños que, habiendo estado críticamente enfermos, evolucionan con secuelas, con un mayor reconocimiento del problema por parte de los profesionales de la salud. Estos pacientes no solo van a requerir prevención y atención de sus enfermedades, sino también una variedad de servicios adicionales y especiales, en forma intermitente y permanente, necesario para la identificación de sus problemas y para el tratamiento de intervenciones que los mismos demanden. En la actualidad se apunta al reconocimiento de las necesidades de los pacientes, más que a la enfermedad…" Este es un concepto que me parece muy importante, necesidades más que la enfermedad en si misma. "Una clara articulación con el concepto de niño con necesidades especiales de atención de salud. La capacitación y el desarrollo de programas especiales para la atención de niños con NEA –vamos a llamarlo así- representa un verdadero desafío para los pediatras y otros profesionales de la salud. Las instituciones sanitarias y los diversos sistemas de prestación tanto públicos como privados (…) El hospital de pediatría Garrahan, cuyo misión fundacional fue la atención de pacientes agudos con patologías complejas, a poco de su inauguración tuvo que asumir –esto que les contaba- la necesidad del seguimientos de sus propios sobrevivientes. Así, para dar respuesta a estos pacientes, necesariamente se formaron grupos interdisciplinarios para la atención de niños, por ejemplo enfermedad inflamatoria intestinal -que es la celíaca-, insuficiencia renal, mielomeningocele, SIDA, diabetes, asma, déficit de crecimiento, leucemia, anormalidad del desarrollo, displasia ósea, tumor del sistema nervioso central, transplante de médula ósea, etc. Estos pacientes, independientemente de sus características particulares que requieren la mirada especializada, comparten la necesidad de un abordaje integral que no se agota en las patologías específicas sino que necesita un giro del interés de los profesionales hacia los aspectos sanos de estos niños"

Esto de los aspectos sanos a mi me parece esencial, no solo por la diferencia con la psicopatología, sino que este hospital y el nuestro, tienen dos recursos que son esenciales: uno es la sala de juegos y el otro es la escuela hospitalaria. Lograr que las personas que están enfermas, y los chicos nos enseñan muchísimo de esto, cuando están hechos crema y tienen partes sanas y juegan y crean y hacen cosas que, cuando uno imaginariamente se pone en la cabeza un "no puede ser", ustedes lo han visto en su clínica: un chico que juega –los psicoanalistas de niños lo dicen- es un chico que tiene partes sanas. Lo grave en un chico es que no pueda jugar. El niño que juega, que hace un juego adecuado para su edad, que expresa a través del juego lo que está pasando, es un niño que tiene partes sanas. Y un chico que puede estar vinculado a la escuela, son las dos actividades que hacen los niños sanos: jugar e ir a la escuela. Y esto me parece trascendente potenciarlo y estar vinculados: el equipo que funciona en la comunidad hospitalaria, con la escuela hospitalaria y con la sala de juegos. Yo escuchaba que vos trabajas con Patricia López, ella es una maestra que se formó en el Garrahan de motus propio a partir de un chico que era ciego, pero que además su formación es consecuencia de muchos años de haber hecho grupos de reflexión en la escuela hospitalaria. O sea, maestras que nos pedían reflexionar acerca de esto.

Bueno si no tienen preguntas terminamos acá . Gracias por la invitación.

P: Un comentario que en lo particular tiene trabajar con Patricia, vos decías en relación al juego, o sea ¿adonde va un niño sano? Bueno: a jugar y a la escuela, una de las cosas que tiene Patricia en su saber es la posibilidad, ella es una de las personas que más ha leído acerca de literatura y literatura infantil, entonces tiene unos recursos simbólicos en relación a imaginarizar un niño ahí que le da un montón de posibilidades en su práctica, la verdad es que es un placer trabajar con ella, fundamentalmente porque con un chico ciego a veces es difícil para un adulto imaginarse que se transita con la falta de la visión.

Dr Patín: A mi, discúlpame que te interrumpa, esto que vos relatas me confirma aquella idea de que cuando un equipo esta bien incluido en el hospital, agente de salud mental es cualquier trabajador, debiera ser cualquier trabajador. La idea es incluirse y acompañar: a los colegas, a los administrativos, a los secretarios, a los enfermeros, porque ellos padecen también. Y compartir esto, nuestro entrenamiento técnico, para ayudar a que las personas que ayudan soporten todo esto es esencial, a esto yo lo llamo posicionamiento ético. Y lo que yo he escuchado a veces y creo que es un error, que cuando hay interconsulta alguien termina haciendo tratamiento psicológico del chico, esto ya no es interconsulta, esto ya es una desviación, que puede ser correcta o no, de una estrategia que puede ser hacerle terapia al chico. El tratamiento psicológico de un chico debe ser la consecuencia de un diagnóstico inicial de qué necesita el chico, y son contadas las veces en que el chico necesita un psicólogo. Creo que hay que diferenciar entre lo que uno viene a ofrecer y a recibir al hospital y la realización personal de un supuesto ideal.

P: Quería decir que coincidimos plenamente escuchándote hablar, es como si estuvieras trabajando en este hospital. En dos cosas en que vos puntualizaste: una es el tema de sala de juego y la escuela, esto es fundamental y creo que es algo que le podemos aportar por ejemplo a los pediatras. Muchísimas veces los pediatras dicen "bueno al chico le pasa esto, esta inmunosuprimido, que no vaya a la escuela". Es una primera indicación que se da, ir a la escuela tomado como algo banal y en realidad al chico le estas cortando las piernas sacándolo de la escuela.

Dr Patín: Vos sabes que la escuela es algo que yo aprendí allí, porque acá hay una escuela también, a la cual nosotros en este servicio y en nuestra formación, no le dimos bola. Era una cosa que funcionaba a la tarde, creo que ahora tiene un desarrollo propio. Lo digo como autocrítica.

P: Aparte creo que algunos de los participantes de la escuela de acá entendieron que tenían que salir de la escuela.

Dr Patín: La llegada de otras maestras también es esencial. Hay anécdotas hermosas al respecto, yo no quiero caer en el sentimentalismo, pero hay una que creo que es de un maestro de música con un chico ciego. El le dio un bombo y el pibe empezó a percutir y escucho y dijo "¡este pibe tiene oído absoluto!" y le enseñó a tocar diciendo "este pibe sabe más música que yo". El pibe hoy no se donde labura o en que banda toca. O sea que cuando uno ofrece algo, hay recibimientos extraordinarios. A mi eso me sigue emocionando.

P: el otro tema que vos planteabas y en el que coincidimos plenamente, es el de la complejización de la medicina y la cantidad de pacientes crónicos que tenemos hoy y que nos obliga a trabajar con ellos, hace que la interdisciplina tenga que ser cada vez más fina, más prolija, el trabajo en equipo más necesario.

Dr Patín: (comienzo inaudible) que un equipo interdisciplinario esta completo cuando participan los pacientes, diciendo que harían, lo que quieren y lo que pueden hacer. Y en este sentido los grupos a veces con chicos adolescentes, ellos participan en su entrenamiento, en que dieta, etc.

¿Algo más?

P: Ibas a decir algo de la Ritalina…

Dr Patín: Claro, la ritalina como tal, es una droga que tiene muchos años, en aquellas épocas en que yo aprendí en este servicio, mi maestro me enseño a diagnosticar, en ese momento se llamaba hiperkinesia, o también se llamo síndrome de disfunción cerebral mínima. Insisto, yo tengo una formación psicoanalítica, pero el ADD existe, no con la magnitud y cantidad con que diagnostican los psicofarmacologos.

Pero un chico, si uno agarra el cuaderno, esto me lo enseñó Alfredo, y es un chico que escribe en un cuaderno y se evade para arriba, para abajo, que no termina de escribir, que no puede; toma metilfenidato tres días y se le va, se acomoda, es irrefutable. Cuando uno interroga a un chico que hace quilombo en la escuela y contesta "no se porque", es clarísimo, insisto, en aquellos años había, lo utilizábamos con mesura, y nunca dejamos de trabajar con psicoterapias e intervenciones en las familias.

El laboratorio "….." se fue de la Argentina, y esta farmacia del hospital tuvo durante años Ritalina, después se fue de la Argentina y durante muchos años los que diagnosticaban en el hospital traían a través de alguien de Aerolíneas. Pasaron los años y a USA se fue el Doctor De Quiroz y apareció en la Argentina el laboratorio Novartis. Y estas personas, que yo respeto pero no comparto su fanatismo, una cosa que le quiero decir aparte: en la Argentina hay muy pocos estudios epidemiológicos serios sobre trastornos emocionales en los chicos. Hay uno muy serio de una psicóloga que esta validado para la Argentina, entonces no coincido con las cifras epidemiológicas que ellos dan, porque están en USA…

Fin de la grabación

Conferencia transcripta desde una grabación, las aclaraciones van entre paréntesis.