Seminario
Nociones de la Psiquiatría Francesa
http://wwww.edupsi.com/nociones
nociones@edupsi.com

Dictado por : Eduardo T. Mahieu

Clase 1

Transferir clase en archivo .doc de Word para Windows

I - INTRODUCCION

La psiquiatría francesa, junto a la alemana y la inglesa, constituye uno de los pilares sobre los cuales se ha construído, desde el Siglo de las Luces, la psiquiatría del siglo XX (no anticipemos sobre lo que pueda ocurrir en el siglo XXI…). Muchas de sus nociones se han exportado a campos afines o completamente heterogéneos. El resultado ha sido sumamente positivo en algunos casos como el psicoanálisis o la filosofía, y en otros, como es el caso de la teoría de la dégénérescence, el resultado ha sido bastante nefasto, si pensamos al higienismo de E. Toulouse y algunas de sus aplicaciones durante la segunda guerra mundial. Por otro lado la psiquiatría ha importado continuamente nociones de otros campos, con resultados comparables. No estamos seguros que las nociones que dominan hoy la práctica mundial en nuestro campo estén exentas de uno u otro destino. Nuestro propósito para este seminario es estudiar algunas de ellas que tienen aún relevancia en el campo de la psiquiatría y tratar de situarlas en su momento teórico e histórico, los únicos que le dan sentido, para poder articularlas con nuestra actualidad. Esta dialéctica de importación/exportación de nociones en psiquiatría merece una pequeña disgresión epistemológica, cuya pretensión es meramente introductoria.

1. PSIQUIATRIA Y CIENCIA

Ninguna de las nociones de la psiquiatría se ha elaborado tautológicamente a partir de ella misma. Como dice Lantéri-Laura: "La psiquiatría no es, evidentemente, una ciencia [sino] un conjunto articulado de datos semiológicos y clínicos, correlacionados entre ellos […] con un grupo de disciplinas heterogéneas […] dando lugar a una praxis terapéutica" (18, p. 41). Por otro lado no debemos olvidar que, inversamente, muchos de los datos semiológicos y clínicos provienen de dicha práctica y por lo tanto "las teorizaciones en medicina mental [no pueden ser] absolutamente autónomas e independientes de las condiciones mismas en las cuales el saber psiquiátrico se elabora" (17, p. 44).

Evidentemente negarle a la psiquiatría el estatuto de "ciencia", con el pretexto de su real falta de unidad teórica, supondría que "La Ciencia" en cuestión tuviese, ella, la tan deseada unidad, hecho desmentido día a día a través de nuevos descubrimientos y teorizaciones. Ni siquiera una rama como la astronomía o la física, quienes "constituyen incontestablemente desde hace siglos, en la cultura occidental, modelos de ciencia incontestables" (18) pueden aspirar a una unidad. Dicha pretensión es entonces contestable, puesto que después de las revoluciones de la termodinámica, de la teoría de la relatividad y de la mecánica cuántica, se ha terminado definitivamente con la pretensión del reduccionismo mecanicista de Laplace, de constituirse en la sola legalidad posible. No existe ninguna unidad entre el discurso de la astrofísica y el de la mecánica cuántica, por ejemplo. La noción misma de Universo, paradigma del Uno, se ve cuestionada por ciertos epistemólogos: "El universo in toto, no es un objeto de estudio de ninguna ciencia particular ya que ellas se ocupan de ciertos fenómenos ("islotes" como los llama René Thom). […] El concepto de "estado del Universo" es por lo tanto absolutamente impreciso. […] Solamente el determinismo local (si se lo acepta) puede implicar una cierta heurística en lo que concerne a la investigación " (3, pp. 236-237). Una vez despejada esta cortina de humo que es "La Ciencia", la psiquiatría debe reflexionar sobre el origen de sus conceptos y de sus prácticas sin dejarse precipitar por ninguna de las variantes reduccionistas que, con intereses diversos, la cortejan. Recordemos la expresión de Canguilhem, epistemologías regionales... Evidentemente el objetivo es desmitificar el reduccionismo mecanicista que se esconde detrás de una apariencia científico-empírica que pretende regentear la psiquiatría (y que está en vías de lograrlo…). Y ello ocurre en el momento en que las "ciencias duras", retoman muchoas nociones de las "ciencias humanas" para aplicarlos a su propio campo. Como dicen Prigogyne y Stengers se utiliza "para describir de manera constante los sistemas físico-químicos los más simples, un complejo de nociones que parecían, hasta aquí, reservados a los fenómenos biológicos, sociales y culturales: las nociones de historia, de estructura y de actividad funcional" (26).

Estamos de acuerdo con Lantéri-Laura cuando ve en la cuestión de la práctica determinante el nudo científico de la psiquiatría. Esta praxis terapéutica constituye su motor. Para Kuhn, sin embargo, "En las ciencias (diferentemente de lo que ocurre en disciplinas como la medicina, la tecnología, el derecho, cuya principal razón de ser es una necesidad social exterior), la creación de revistas especializadas, la fundación de sociedades de especialistas y la reivindicación de un lugar específico en el conjunto de los estudios están ligados generalmente al momento en el cual un grupo encuentra por primera vez un paradigma único" (11, p. 41). Si bien le acordamos la mayor importancia a la afirmación que la medicina (y por ende la psiquiatría) encuentra su principal razón de ser en una necesidad exterior, no estamos de acuerdo con el hecho de que pueda existir una ciencia cuya principal razón de ser sea el "saber absoluto", enroscada alrededor de ella misma, por más abstracta que sea. Engels resume en algunas líneas esta posición: "Si la técnica […] depende en mayor parte del estado de la ciencia, ésta depende aún más del estado y de las necesidades de la técnica. Cuando la sociedad tiene una necesidad técnica, ello impulsa más la ciencia que no lo harían diez universidades. Toda la hidrostática (Torricelli, etc.) fué provocada por la necesidad de regularizar los torrentes de montañas en la Italia del siglo XVI y XVII. Sabemos algo racional sobre la electricidad desde que descubrimos que tenía una aplicación técnica" (21, p. 126). Nuestra intención es poner en pié de igualdad a la psiquiatría junto a las otras ciencias y esto equivale a renunciar a la supuesta "neutralidad" científica. Entendamos "neutralidad" por la negación de las fuerzas extrínsecas que ejercen su acción sobre una disciplina dada. Como dice L Sève "todo conocimiento de la realidad [definido] como una interacción material con ella, concepción que todo el desarrollo de la física del siglo 20 ha mostrado su carácter fundamental […] hace aprehender la relación del sujeto al objeto como siempre portador de un proyecto, [y] susceptible de ayudar al científico a generalizar la conciencia de lo que hace tanto en términos de responsabilidad que de racionalidad" (29).

La necesidad externa, motor de la ciencia, es el producto de las circunstancias y producto de una sobredetrminación compleja y no siempre al servicio de los hombres. Quien dude un segundo sobre esta afirmación, no tiene más que dar un vistazo histórico a este siglo XX que hemos vivido. Si parafraseamos a Freud, diríamos que la ciencia no es el amo ni siquiera en su propia morada.

Es entonces con un optimismo bien templado que reclamamos para la psiquiatría un lugar en esa "nueva alianza entre el hombre y la realidad" (12) que son los discursos científicos.

2. ETICA Y PRACTICA

Es una cuestión ética, por ende práctica, interrogar los conceptos con los cuales construimos nuestra actividad cotidiana. Lantéri-Laura sigue el consejo de P. Bourdieu, para aplicarlo a la psiquiatría: separar las teorías a las cuales se refieren explícitamente los psiquiatras de las teorías que dirigen efectivamente sus prácticas, inspirado en un proverbio surrealista que decía que no hay que confundir los libros que leemos en el viaje y los libros que nos hacen viajar (16).

Es retomar la pregunta de Szasz, ¿para quién trabaja el psiquiatra?, pero con una intención y un objetivo completamente diferentes a los suyos. La "década del cerebro", pomposamente proclamada, ha dejado algunos progresos en el dominio de las neurociencias, ciertos progresos terapéuticos (aunque pensamos que hay que ser muy prudentes y esperar algunos años de distancia para evaluar equitativamente si las nuevas moléculas presentan un interés para los pacientes proporcional a los beneficios económicos que conllevan para la industria farmacéutica), pero sobre todo nos deja la impresión de un impresionante aparato comercial que se fabrica progresivamente una nueva semiología y una nueva nosografía, que deja de lado lo específicamente humano del hecho psiquiátrico, y cuyos principales beneficiarios son los laboratorios farmacéuticos, la mutuales (managed care), en lucha en los países industrializados contra los ministerios de salud cuyo único objetivo es la reducción del gasto de salud, utilizando todos los mismos argumentos teóricos. Y el todo, patrocinado por un cientismo ateórico, especie de virtus dormativa que nos abarrota de medias estadísticas pseudo-objetivas. Como decía irónicamente Politzer: "basta de disputas verbales, calculemus" (23).

La Psiquiatría constituye entonces un terreno privilegiado de discusión, ya que los lazos que acabamos de resaltar, es decir, los lazos entre filosofía, ideología, ciencia y práctica son quizás más visibles que en otros campos científicos. El trabajo no consiste entonces en partir a una "caza de brujas" en la cual baste reducir un concepto a un epíteto para descalificarlo o, por el contrario, justificarlo. Recordemos lo que Althusser decía a ese propósito: "Basta saber de un modo esquemático que una ideología es un sistema (poseyendo su lógica y su rigor propios) de representaciones (imágenes, mitos, ideas o conceptos según el caso) dotado de una existencia y de un rol histórico en el seno de una sociedad dada. Sin entrar en el problema de las relaciones de una ciencia a su pasado (ideológico), digamos que la ideología como sistema de representaciónes se distingue de la ciencia en el hecho que la función práctico-social de ésta gana en importancia sobre la función teórica (o función de conocimiento) " (2, p. 238). Y así volvemos a nuestro punto de partida: la psiquiatría es una práctica, y siguiendo el punto de vista de Althusser, una ciencia.

Y en tanto que práctica, la misma construye y modifica el objeto de acción/conocimiento. Reflexionemos sobre lo que nos enseñan ciertos autores franceses, puesto que ellos son el objeto de nuestro seminario. Arthur Tatossian, fundador de una tradición de pensamiento fenomenológico en Marsella nos recuerda, por ejemplo, que preguntarse por dónde pasa la "verdadera" frontera que se presupone existir entre las psicosis afectivas y las psicosis esquizofrénicas (tema de gran actualidad si uno recuerda la importancia, así como las diferentes y sucesivas definiciones que los DSM han dado de la noción de "ideas delirantes incongruentes al humor") necesita la aceptación implícita, pero sin reservas, que existen en la realidad entidades nosológicas independientes, y además: "Preguntarse delante un síndrome maníaco atípico [aclaremos aquí que el adjetivo "atípico" en la psiquiatría francesa no tiene el mismo campo semántico que en los DSM, y se refiere sobre todo a la presencia de ideas delirantes o alucinaciones que "habitualmente" pertenecen a la semiología de la esquizofrenia] es dejar de lado que quizás no sea realmente ni lo uno ni lo otro, pero que puede devenir lo uno o lo otro, según lo que haremos, el paciente y nosotros, de lo que él vive" (31, p. 33).

O como dice Henri Ey, "lo esencial para el Médico quién tiene la responsabilidad del drama que representa siempre la enfermedad mental auténticamente diagnosticada y razonablemente pronosticada, no es escuchar [hubiésemos preferido que dijera "observar", más próximo de nuestra problemática actual] sino actuar" (5, p. 278). La cuestión se resume entonces a este punto: una buena práctica diagnóstica no es un dualismo metafísico sujeto/objeto sino una interacción. Evidentemente el concepto psicoanalítico de transferencia había despejando la ilusión dualista sujeto/objeto. Sin embargo la aplicación rigurosa del concepto implica en psicoanálisis la no manipulación de la transferencia. El psiquiatra ocupa una posición diferente: prescribir, hospitalizar, intervenir el los aspectos sociales y económicos del paciente, lo que hace que prefiramos el término interacción para evitar confusiones.

3. EL KAIROS

Ya en la antiguedad, con Aristóteles, por ejemplo, el problema se había planteado. Si seguimos el estudio que Aubenque hace de la noción de la prudencia en Aristóteles, allí él señala: "Hay dos actitudes fundamentales del hombre: el saber, que porta sobre lo necesario y el hacer, que porta sobre lo contingente". De allí, surgen dos modalidades o relaciones con lo real: la sabiduría y la prudencia. La prudencia se mueve en el dominio de lo contingente, es decir de lo que puede ser diferente de lo que es. Es en ése punto que la prudencia se distingue de la sabiduría, en tanto que somidad de la ciencia, dominio de las realidades inmutables ignorante del mundo del devenir. No es nuestra intención entrar en una cuestión tan espinosa como la dialéctica de lo particular y de lo universal. Algunos textos que nos sirven de guía en la cuestión, apuntan a una solución dialéctica de dicho problema (29), intentando demostrar que universal y particular son la misma cosa. Ello tiene, sin embargo, una importancia mayor en la cuestión de decidir si el ser humano tiene una enfermedad o es un enfermo, importancia mulitiplicada al extremo en psiquiatría. Que nos baste recordar las palabras de Christian Guez, quién comenzó su carrera como loco y la terminó como escritor: "Ser esquizofrénico, ése no es mi problema... La cuestión es qué voy a hacer con la esquizofrenia y de la esquizofrenia". Dice quién hizo el prefacio del libro que escribió conjuntamente con su psiquiatra, Jean-Pierre Coudray: "Si Christian Guez no se ha "curado", en el sentido por el cual nunca nadie se cura de su vida, puede en el presente asumir su destino de ser frágil y sensible, inscripto en la profundización de una poesía de la Experiencia" (9). Lo que nos interesa aquí es la noción que Aristóteles introduce en su obra y que rescata de la doble tradición de retores y médicos: el kairos. De acuerdo a Aubenque, es un lugar común de la medicina hipocrática la vanidad de preceptos demasiado generales y la necesidad de adaptar la terapéutica a la variabilidad de los individuos. No en vano Aristóteles aborda esta noción en su libro Etica a Nicomaco, ni es en vano que el origen aristotélico del kairos sea la medicina hipocrática. "El kairos no es el tiempo de la acción divina decisiva, sino el de la acción humana posible, que se inserta en la trama imperfecta de una Providencia razonable, pero lejana".

4. LA POSICION DEL PSIQUIATRA

Lacan decía en el Pequeño Discurso a los Psiquiatras, hasta qué punto la cuestión de la posición del psiquiatra, no estaba bien definida. Más tarde haría alguna alusión en Télévision refiréndose a los que "se ocupan de la miseria del mundo". Lo cierto es que como lo recoge Miller en su texto sobre la presentación de enfermos de Lacan, la posición del psiquiatra no es definible desde el psicoanálisis: "¿Cómo se puede ser psiquiatra? Es un tormento que dejamos a aquellos que lo son" (20). Quizás el último intento serio de darle una unidad a dicha posición proviniese del organodinamismo de Henri Ey, pero éste exige una plena adhesión a ciertos postulados antropológicos del pensamiento de su autor. Rápidamente se pasó de un período de luchas teóricas entre la psiquiatría y la antipsiquiatría, sobre el rol del psiquiatra, a una época en la cual todo debate está ausente, seguros de haber encontrado en un ateoricismo empírico, la garantía de la cientificidad de la posición del psiquiatra y del sentido del acto del mismo. Sin embargo, el encadenamiento del saber psiquiátrico a necesidades económicas se hace cada vez más evidente, poniendo una vez más al desnudo la necesidad de continuar la reflexión sobre la posición del psiquiatra.

Es a lo que Lantéri-Laura se refiere cuando utiliza la expresión "epistemologías regionales" o "ideologías regionales" para tratar de definir un paradigma científico apropiado a las exigencias de la psiquiatría de hoy. Es decir, escapar a una totalización que asfixie la práctica concreta. Es recordar que los psiquiatras se ocupan de sujetos, y que desde ese punto de vista sólo se trata con lo particular radical de la existencia humana. Es también rescatar el programa de Henri Ey quien pensaba que para el desarrollo de una psiquiatría moderna: "Es necesario que una revisión seria de los conceptos fundamentales de la psiquiatría la comprometa resueltamente: 1° En un análisis existencial que trate de alcanzar el sentido y la esencia de la Neurosis y la Psicosis. 2° En una interpretación constante de la actividad simbólica que representa esta forma patológica de la existencia... Ninguna psiquiatría es posible si no integra el psicoanálisis. 3° En una búsqueda multidimensional de los factores patogénicos. 4° En el establecimiento de una nosografía de los niveles de desestructuración del campo de la consciencia y de la desorganización de la personalidad que recuse a la vez las "entidades" de tipo kraepeliniano y el antinosografismo excesivo de algunos clínicos. 5° En una perspectiva terapéutica que excluya toda elección o rechazo sistemático de un método exclusivamente psicológico o fisico" (5).

Entonces, estudiar las nociones que la psiquiatría francesa ha pacientemente elaborado, con sus contradicciones y sus fallas, es situarse en nuestro mundo sublunar, contingente, donde sólo existe lo particular del sufrimiento, del drama humano, "ése mundo en donde todo "puede ser y no ser" [...] quién en virtud de su estructura contingente es el auxiliar bien intencionado de la acción humana" (4). Es rescatar el "tesoro clínico" del cual habla Giudicelli (8) y que nos recuerda que la psiquiatría es un asunto humano, entre humanos.

 

II. LA PSIQUIATRIA FRANCESA

¿Porqué entonces un seminario sobre las nociones de la psiquiatría francesa? En primer lugar porque es el contexto en el cual se produce nuestra acción concreta de psiquiatra. Como todo saber es también un hacer, lo mas legítimo es hablar de lo que uno hace. Evidentemente ello supondría que uno tiene algo para decir…

Y es allí que encontramos la segunda razón para abordar un seminario sobre esta cuestión. Tal como lo señalamos más arriba, la tendencia global de nuestro campo actualmente es de deslizarse hacia una psiquiatría puramente cuantitativa, aséptica y reificante, principalmente de origen anglosajona. Parecería que hoy cuestiones tales como saber qué es el delirio o la alucinación es cuestión resuelta. Comparemos el Traité des Hallucinations de Henri Ey de 1973 en donde se trata la cuestión a lo largo de más de 1500 páginas, al glosario del DSM IV en el cual la definición de la alucinación ocupa sólo media página. El epíteto reduccionista encuentra allí una concretización ejemplar. Por el contrario, disponemos hoy de numerosas escalas que permiten de "cuantificar" (del mismo modo que podemos cuantificar la angustia, la calidad de vida, calificar la congruencia del contenido de ideas delirantes sin tener en cuenta la vivencia de la persona, etc.) y "evaluar", como si el objeto de estudio no necesitara más una reflexión cualitativa (¿qué es?) sino una mera mensuración cuantitativa (¿cuánto hay?). A un tal empobrecimiento del pensamiento psiquiátrico, podemos oponer una larga y prestigiosa tradición de reflexión sobre el hecho psiquiátrico, la escuela francesa (que en realidad no existe en el sentido de un pensamiento único; su única unidad es el contexto histórico y geográfico en el cual reflexionan y actúan sus miembros). Dicha "escuela", se ve amenazada en su propia patria. La tendencia hegemónica de una psiquiatría reduccionista se hace sentir en todo el mundo y sus efectos se ven multiplicados por el acaparamiento del mundo económico de su discurso. Los efectos sobre el terreno se hacen sentir, con la disminución drástica del número de psiquiatras en Francia, que llevará, si el rumbo no cambia, a un nuevo fenómeno de asilarización. En los próximos años el número de psiquiatras de ejercicio público se reducirá de 7.000 a 3.000 (las cifras pueden diferir de una fuente a otra, pero nos referimos a lo que tan bien analiza y describe P. Noël en un reciente número de Vértex - 22). El sistema de la sectorización, particularidad asistencial francesa, se ve severamente jaqueado. El psiquiatra norteamericano J. Talbott de Baltimore advierte a los franceses: "cómo lo que pasó en los Estados Unidos puede barrer Francia si no se analiza este cambio a tiempo para hacerle frente" (30). Se trata de un fenómeno mundial, que encuentra su discurso justificativo en el reduccionismo que hoy pretende ser una evidence based medicine. Es entonces por intermedio de una revigorización del pensamiento, del disenso contra el consenso, de lo múltiple frente a lo único, que, entre otras acciones, podremos contribuir a evitar el vaciado del "Zuidersee" clínico, si nos permitimos adaptar la metáfora freudiana a nuestro sujeto.

La psiquiatría francesa a lo largo de casi tres siglos de historia ha elaborado una serie de conceptos y nociones que se han integrado a la psiquiatría mundial (en el caso en que ésta existiera… deberíamos decir quizás que los psiquiatras de diferentes partes del globo utilizan en su trabajo cotidiano). Muchas otras no han logrado una tal penetración. La mayoría de las veces, cuando dichas nociones alcanzaron una extensión de generalidad, perdieron su capacidad de generar una reflexión y fueron reducidas a signos o síntomas capaces de prestarse a un análisis factorial o integrar cheks-lists. Pensemos en nociones tales como la bouffée délirante que hoy forma parte de los síndormes "culturalemente determinados" del DSM IV en los antilleses, o el destino que siguieron la erotomanía o el délire à deux, capaces de suscitar otra calidad de reflexión (pensemos a las hermanas Papin, o a Aimée).

III. EL PROGRAMA DE TRABAJO

Presentamos aquí entonces el programa de reflexión 1 que proponemos de nociones de la psiquiatría francesa que pensamos están siempre de actualidad. En una primera serie trataremos de partir de uno o varios textos clásicos, o por el contrario, injustamente olvidados, para resituarlos en su contexto, discutir las direcciones de pensamiento que el mismo pueda suscitar, compararlo con desarrollos posteriores de la noción, en psiquiatría o en sus campos anexos, con una especial predilección por el psicoanálisis y la fenomenología.

Una segunda serie de sesiones serán consagradas a ciertos particularismos asistenciales y terapéuticos que le dan ése perfil tan propio a la psiquiatría francesa y que son el reflejo de una concepción particular de la enfermedad mental.

1. EL SIGNO DEL ESPEJO DE PAUL ABELY

Una serie de trabajos de Paul Abély (1897-1979), psiquiatra contemporáneo de Jacques Lacan y Henri Ey, sobre el "signo del espejo" pasaron completamente desapercibidos. El primero data de 1927. La importancia de estos textos, prueba empírica avant la lettre de lo que sería más tarde "el estadio del espejo", pasó desapercibida hasta para el autor mismo quién no hará ningún desarrollo ulterior de su descubrimiento. En un manual clásico, en ambos sentidos de la palabra, de formación, el Abrégé de Psychiatrie de Th. Lempérière (19), el "signo del espejo" no es más que un correlato comportamental de la despersonalización en la esquizofrenia. Veremos en nuestro desarrollo que los trabajos de Abély contienen mucho más que la simple reducción a un signo.

2. LA DESPERSONALIZACION

Las 16.300 páginas del diario de Amiel constituyen la fuente original de la noción. Dicho diario constituía un ejercicio literario, a la vez autobigrafía y alobiografía, en el cual, según Dugas y Moutier, la despersonalización es una "inemotividad" de defensa ante la invasión del Otro. La obra de Dugas y Moutier, La dépersonnalisation que data de 1900 constituye la descripción prínceps del síndrome, que interesó a autores de orientaciones tan diferentes como Janet, Schilder, Ey, Lacan, Follin, Federn, Bouvet o Mayer-Gross. El DSM IV le consagra una categoría aparte. La cuestión transnosográfica del síndrome es el quid del problema. La noción francesa y la noción norteamericana de la despersonalización son completamente opuestas. Es clásico recordar que Lacan no le otorgaba ningún valor diagnóstico al síndrome.

3. LA DISCORDANCIA DE CHASLIN

Esta noción de Philippe Chaslin (1857-1923) se encuentra en el medio de un nudo semántico y semiótico correspondiendo al alemán spaltung, que es nada más y nada menos que el término empleado por Bleuler para designar el proceso fundamental de la esquizofrenia (esto último no constituye más que una reducción, puesto que Bleuler utilizaba también los términos de zerspaltung y abspaltung). Bleuler va a decir en 1926 en el Congreso de Ginebra, que si hubiera conocido la noción de Chaslin (que data de 1912), la hubiese adoptado en lugar de disociación. Por otro lado es el reverso de las discusiones de los sucesivos DSM con respecto a la noción de "ideas delirantes congruentes al humor" que serían la "frontera" entre trastorno bipolar y esquizofrenia. Para Lempérière (19) el término constituye la mejor expresión de lo que los norteamericanos llaman bizarrería.

4. EL RACIONALISMO MORBIDO DE MINKOWSKI

Alumno de Bleuler, pero discípulo de Bergson, Minkowski va a revertir la concepción bleuleriana de la esquizofrenia. Su noción de racionalismo mórbido (1927) ha sido a menudo reducido a un componente del pensamiento esquizofrénico. Lempérière dice: "El racionalismo mórbido se alimenta de racionalizaciones sistemáticas, frías y pseudo lógicas, dando al observador la impresión que no posee el código para descifrar un pensamiento secreto, esotérico" (19). Pensamos que Minkowski hubiera rechazado uno por uno los términos de tal definición. El racionalismo mórbido es más que una particularidad cognitiva de la esquizofrenia, es en sí un teoría global de la locura. Lacan, quién había estudiado detenidamente a Minkowski dirá años mas tarde: "la psicosis es un ensayo de rigor". El racionalismo mórbido de Minkowski no es otra cosa. Por otra parte "el punto de vista del observador", es completamente ajeno a su pensamiento fenomenológico, quién preconizaba justamente el abandono de dicha posición.

5. ENSUEÑO Y LOCURA

Las relaciones entre ensueño y locura contituyen un nudo histórico del pensamiento de la psiquiatría francesa. Desde los trabajos de Moreau de Tours (1845), pasando por el organodinamismo de Ey, hasta los trabajos de Lacan, nadie queda afuera de la discusión. Historia de una vieja genealogía que remonta hasta Heráclito con su realidad idiokósmica y koinokósmica, pasando por Kant para quién "el enfermo mental es un soñador que camina" (citado por Lantéri-Laura - 15, p. 155) para llegar hasta Henri Ey quién escribió un libro en español (y jamás traducido al francés) "Psicosis y Ensueño" (1948). Para él, la psicosis y el sueño presentan analogías estructurales, en lo que ambas constituyen una ruptura con la realidad. Lacan (quien piensa al contrario que la vida normal, la conciencia no es más que un sueño) le responde a su amigo: "Uno de mis mejores amigos, muy cercano a mí, por supuesto en la psiquiatría, [ha dado] el mejor toque [al] discurso de la síntesis, discurso de la conciencia que controla. […] Es a él a quién le respondía en ciertos propósitos que tuve hace bastante tiempo sobre la causalidad psíquica […] ¿Cómo podría aprehenderse toda esta actividad psíquica de otra forma que como un sueño? " (14, pp. 79-80).

6. LA ILUSION DE SOSIAS DE CAPGRAS

Capgras junto a Paul Sérieux han escrito páginas de la mayor importancia de la psiquiatría francesa. Pensemos simplemente a les folies raisonnantes (1909) cuyo subtítulo era le délire d'interprétation. La ilusión de sosías descripta en 1923 junto a su interno Reboul-Lachaux, dió lugar a vastos desarrollos gracias a la noción de méconnaissances systématiques. Dicho síndrome próximo al síndrome de Frégoli (Courbon y Fail, 1927), la intermetamorfosis (Courbon y Fail, 1932), el síndrome del doble, etc., forman parte de los vastos fenómenos de desconocimientos (méconnaissances) délirantes. Lacan va a apropiarse de este fenómeno propiamente dialéctico, ignorancia que implica conocimiento, o no reconocimiento de lo que se conoce, para constituir el núcleo del yo y su connaissance paranoïaque, expresión tomada de Dalí.

7. LA CONCEPCION DE LA ESQUIZOFRENIA DE HENRI EY

Si el psicoanálisis ha elegido como punto de partida de su teorización de la psicosis el polo de la paranoïa, la psiquiatría en general parte de la esquizofrenia. Es el caso de Henri Ey quién hizo de la esquizofrenia el centro de sus trabajos clínicos. Quizás porque constituía, como dice Garrabé, el mayor escollo a la utilización del jacksonismo para la construcción de su órganodinamismo (7). Una vez más, uno de sus textos más importantes para la comprehensión del pensamiento de Ey sobre la esquizofrenia, fué escrito en español y jamás traducido al francés: "La Esquizofrenia según la concepción organodinámica". La segunda serie de textos claves los constituyen los diferentes artículos que él escribió para la Encyclopédie Médico-Chirurgicale de psiquiatría, obra enciclopédica que él mismo dirigía y que fueron reeditados por Garrabé en 1996. Si bien Henri Ey es francés, su noción está embebida de psiquiatría alemana, latina y, en menor medida, anglosajona.

8. LA NOCION DE DISOCIACION EN LA PSIQUIATRIA FRANCESA

Dos números recientes de la revista francesa L'Evolution Psychiatrique (L'Evolution Psychiatrique Vol 64, N° 4, 1999 y L'Evolution Psychiatrique Vol 65, N° 1, 2000), retrazan bien el doble orígen, fuente de muchos malentendidos, del término disociación. De genealogía bleuleriana, el término, a menudo traducción de spaltung, implica la desagregacción esquizofrénica de la personalidad (según la expresión de Henri Ey). De genealogía janetista (P. Janet) el término se aplica a la disociación de la conciencia como puede observarse en los estados crepusculares histéricos, con su bagage de personalidades múltiples, etc. Curiosamente la psiquiatría francesa adoptó el origen alemán y dissociation es sinónimo de discordancia, por lo tanto esquizofrenia. La psiquaitría norteamericana adoptó, por el contrario, el origen janetiano del término y los trastornos por disociación del DSM IV (300.12/13/14) constituyen lo que clásicamente se llamó fenómenos de conversión psíquica o síntomas psíquicos de la histeria (estados hipnoides de Freud y Breuer).

9. EL EMPUJE-A-LA-MUJER DE JACQUES LACAN

La clínica francesa (y la alemana también) sabían desde el principio la importancia de la temática sexual en las psicosis. Magnan, en sus célebres Leçons cliniques, notaba "Las alucinaciones del sentido genital no son raras, sobre todo en las mujeres, más los hombres no están exentos; se quejan bastante seguido de prácticas de sodomía, de onanismo, a las cuales sus enemigos se libran". Kraepelin decía que en el cuadro clínico de la "Dementia Praecox" "Un lugar muy importante […] lo ocupan los delirios sexuales, muy frecuentemente en relación con sensaciones sexuales precedentemente descriptas". Bleuler, señalaba que "entre las alucinaciones corporales, las sexuales son de lejos las más frecuentes. Henri Ey afirmaba "Las representaciones, los mitos, ideas delirantes y alucinatorias juegan, en la mayoría de los casos, sobre temas sexuales". Contrastamos estos decires con la ausencia total de toda mención a ideas delirantes tocantes a la sexualidad en el DSM IV. El concepto de "empuje-a-la-mujer", implícito en la obra de Lacan constituye su mayor contribución a esta cuestión, sorprendentemente ignorada por la psiquiatría actual.

10. LAS ALUCINACIONES EN LA PSIQUIATRIA FRANCESA DESDE SEGLAS

Séglas constituye un punto de ruptura en la clínica y la teorización de la alucinación. Lacan aconsejaba conocer sus Leçons cliniques. Por otro lado, Henri Ey hizo prefaciar por Séglas su primer libro, Hallucinations et Délire (1934), base sobre la cual construiría el Traité des Hallucinations. La revolución séglassienne, tal la expresión que Lacan utiliza en el seminario sobre las psicosis (13, p. 33), consistió esencialmente en apercibirse que la alucinación auditiva no tiene su fuente en el exterior. La alucinación psicomotriz verbal de Séglas muestra que el sujeto articula lo que dice escuchar, "sabiéndolo o no, o no queriendo saberlo" dice Lacan.

La importancia que Séglas va a darle a las alucinaciones verbales explica el relieve que sus trabajos tomaron. En el prefacio al libro de Ey, Séglas dice: "en resumen, lo que hace ahora la característica de estos fenómenos no es de manifestarse como más o menos parecidos a una percepción exterior, sino de ser fenómenos de automatismo verbal, un pensamiento verbal desprendido del yo, un hecho, podríamos decir, de alienación del lenguaje" (Séglas (J.), Preface, in Ey (H.) Hallucinations et Délire, L'Harmattan, 1998). Como dice Allouche, "creemos, erróneamente evidentemente, leer Lacan cuando Séglas analiza las alucinaciones verbales motrices" (1, p. 88).

11. LA ORGANIZACION ASISTENCIAL: EL SECTOR

La hecatombe que dejó en los asilos psiquiátricos el paso de los nazis por Francia, impulsó desde 1945 la reorganización del sistema sanitario psiquiátrico. Los Coloquios de Bonneval impulsados por Henri Ey constituían la faz teórica de la reconstrucción, que fué una verdadera creación, de la terapéutica psiquiátrica en la Francia de post-guerra.

Follin (6) recordaba: "En setiembre de 1944, al día siguiente de la liberación, se reunía en mi casa (avenida Carnot en Paris) un grupo de amigos entre los que se contaban L. Bonnafé, G. Daumezon, J. de Ajuriaguerra y L. Le Guillant... es en el curso de esta discusión que se esbozó el proyecto de las Jornadas de la Psiquiatría Francesa preparado poco después en una reunión que tuvo lugar en la Facultad de Medicina bajo la presidencia de P. Valéry. Fue en esta reunión que Henri Ey se manifestó como el jefe de fila del humanismo, en ese estadio casi revolucionario de lo que será la reforma del estatuto de la asistencia de los enfermos mentales, y al mismo tiempo del personal de cuidados, médicos y enfermeras".

Lacan mismo reconcocía en un discurso en la Sala de Guardias de Sainte Anne, el 4 de noviembre de 1971: "En esta misma sala de guardias, llegaron al mismo tiempo cuatro personas, que no desdeño en recordar ya que soy uno de ellos. El otro que con placer hago resurgir esta noche es Henri Ey. Podemos decir, a través del espacio de tiempo recorrido, que de la ignorancia [psiquiátrica] Ey fué el civilizador. Y debo decir que saludo su trabajo. La civilización no nos alivia de ningún malestar, como lo notó Freud, bien por el contrario, Unbehagen, [...] pero tiene un aspecto precioso. Si creen que existe el menor dejo de ironía en lo que acabo de decir, se equivocarían completamente, pero ustedes no pueden más que equivocarse ya que no pueden imaginarse lo que era el medio asilar antes que Ey hubiera metido la mano. Era algo extraordinario...".

Dicha empresa desemboca en la organización de la Psiquiatría de sector, característica de la psiquiatría francesa.

12. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA

Jean Oury escribe (10) que es difícil retrazar la historia de la psicoterapia institucional, ya que no se trata de un "estado" constituído, sino de un "movimiento" que cuestiona prácticas y concepciones del campo psiquiátrico. Recuerda también la importancia del contexto político, de eventos históricos y del contexto social en su desarrollo. La experiencia íntima de las personalidades que dieron origen al movimiento en Francia (la guerra civil española, los movimientos populares de 1936, la segunda guerra mundial, los campos de concentración, las guerras de Viet Nam y de Argelia) es utilizada para "dar un cierto estilo para cobijar la miseria existencial que infiltra esos otros "seres hablantes" (parlêtres), llenos de catástrofes más o menos ocultas que son los enfermos psicóticos". Diversas experiencias en el mundo como la de Herman Simon del hospital de Warstein, Chestnut Lodge, la Tavistock Clinic precedieron la experiencia francesa.

Esta nace en el Hospital de Saint Alban durante la ocupación nazi con el encuentro de Tosquelles, Balvet, Bonnafé, etc., quienes reflexionaban a la consigna de Henri Ey "curar, investigar, formar". Jean Ayme, Jean Oury, Roger Gentis, etc. fueron formados por dicho movimiento. Gisela Pankow, Félix Guattari y Jacques Schotte, junto a los recientemente nombrados van a crear la revista Psychothérapie Institutionnelle y fundan en 1965 la Société de Psychothérapie Intitutionnelle, término creado por Georges Daumézon et Philippe Koechlin. Podría definírsela como el esfuerzo necesario para crear un campo psicoterápico: no solamente prácticas sino también conceptos. Es el abordaje "multidimensional" de la psicosis. Lo que constituye el principio fundamental de su acción: la cuestión de la transferencia y sus modalidades: transfert éclaté, transfert dissocié, transfert multifocal (8).

Notas

1 El orden propuesto, deberíamos decir mejor: el desorden…, puede ser alterado en razón justamente de un mejor razonamiento de su secuencia.

 

BIBLIOGRAFIA

1) Allouch (J.), Erotique du deuil au temps de la mort sèche, E.P.E.L., 1995, p. 88.

2) Althusser (L.), Marxisme et humanisme, in Pour Marx, Maspéro, Paris, 1965, p. 238.

3) Amsterdamski (S.), Halte aux espoirs, silence aux accusations, in La Querelle du Déterminisme, Philosophie de la Science d'aujourd'hui, Le Débat, Gallimard, 1990, 236-237.

4) Aubenque (P.), La Prudence chez Aristote, Presses Universitaires de France, Quadrige, 1997.

5) Ey (H.), Des idées de Jackson à un modèle organo-dynamique en psychiatrie, Rhadamante, Privat, 1975, p. 278.

6) Follin (S.), Vivre en délirant, Les Empêcheurs de penser en rond, Synthélabo, 1992.

7) Garrabé (J.), Préface, in Ey (H.), Schizophrénie, Etudes Cliniques et Psychopathologiques, Les Empêcheurs de Penser en Rond, Synthélabo, 1996.

8) Giudicelli (S.), Journal de bord d'un thérapeute, Seuil, 1997.

9) Guez (C.), Coudray (J.P.), Du fou au bateleur, Presses de la Renaissance, Paris, 1984.

10) Kaufmann (P.), L'apport freudien, Eléments pou une Encyclopédie de la Psychanalyse, Bordas, 1993.

11) Kuhn (T. S.), La structure des révolutions scientifiques, Champs Flammarion, 1997, p. 41.

12) Lacan (J.), Compte rendu du Temps Vécu, de Minkowski E., in Recherches Philosophiques, 1935-1936, N°5, pp. 424-431.

13) Lacan (J.), Le Séminaire, Livre III, Seuil, 1981.

14) Lacan (J.), Le Séminaire Livre XVII, L'envers de la psychanalyse, Editions du Seuil, 1991, pp. 79-80.

15) Lantéri-Laura (G.), Les Hallucinations, Masson, 1991, p. 155.

16) Lantéri-Laura (G.), L'épistémologie en psychiatrie, Epistémologie et Psychiatrie, Confrontations Psychiatriques N° 37, Spécia, Rhône Poulenc, 1996.

17) Lantéri-Laura (G.), La chronicité en psychiatrie, Les Empêcheurs de Penser en Rond, Synthélabo, 1997, p. 44.

18) Lantéri-Laura (G.), Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne, Editions du Temps, 1998.

19) Lempérière (Th.), Abrégé de Psychiatrie de l'Adulte, Masson, 1977.

20) Miller (J.A.), Enseignements de la présentation de malades, Ornicar? N° 10, juillet 1977.

21) Marx (K.), Engels (F.), Lettres sur les sciences de la nature, Editions Sociales, 1973, p. 126.

22) Noël (P.), ¿Corre peligro la psiquiatría pública?, La situación en Francia, Vértex, Revista Argentina de Psiquiatría, 2000, vol XI, pp. 65-69.

23) Politzer (G.) Critique des fondements de la psychologie, Presses Universitaires de France, 1994.

25) Postel (J.) Textes Essentiels de la Psychiatrie, Larousse, 1994.

26) Prigogyne (I.), Stengers (I.), La Nouvelle Alliance, Métamorphose de la Science, Editions Gallimard, 1979.

27) Séglas (J.), Preface, in Ey (H.) Hallucinations et Délire, L'Harmattan, 1998.

28) Sève (L.) Psychanalyse et Matérialisme historique, in Pour une critique marxiste de la théorie psychanalytique, Editions Sociales, 195-268.

29) Sève (L.), Nature, science, dialectique: un chantier à rouvrir, in Sciences et dialectiques de la nature, La Dispute, 1998.

30) Talbott (J.), Le managed care en France, L'Evolution Psychiatrique, 1999; 64 : 495-510.

31) Tatossian (A.), La Vulnérabilité Psychotique, Synapse N° spécial, Mars 1996, p. 33.