Seminario
Nociones de la Psiquiatría Francesa
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Dictado por : Eduardo T. Mahieu

Clase 2

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2. EL SIGNO DEL ESPEJO DE PAUL ABELY

Imagen de sí, alienación, sexualidad, constituyen un nudo bien conocido desde la antiguedad. El mito de Narciso, el narcisismo freudiano, el signo del espejo de Abély y el estadio del espejo lacaniano, cada uno de ellos bebiendo de su propias fuentes, no hacen más que valorar diferentes aspectos de una "estructura genérica" del ser humano (22, 16).

DE LOS DOS ORIGENES DE LA ALIENACION: PSIQUIATRIA Y FILOSOFIA.

Dado que las relaciones entre imagen y alienación subjetiva, por un lado, y alienación mental e imagen, por el otro son estrechas, quizás no esté de más agregar aquí una aclaracion en lo que respecta a la palabra alienación y las diferentes significaciones ocultas en las lenguas latinas por un solo significante. En filosofía, el término alienación viene a traducir un dispositivo semántico complejo del alemán, constituido de términos formados alrededor de ausser (exterior) y fremd (extranjero, extraño): entfremdung, verässerung, fremdheit, etc. De la filosofía alemana (Hegel y Marx, esencialmente), y por un artefacto de traducción al francés o al español, se piensa que existe una categoría de alienación. El artefacto se redobla puesto que en las lenguas latinas la palabra alienación es portadora del significado psiquiátrico del término, concidencia totalmente extranjera al alemán (30). Alienación y locura no deben confundirse, lo que no quiere decir que no tengan relación, como lo muestran los lazos que mantienen las figuras de Pinel y Hegel.

Para Garrabé, Pinel elaborando el concepto de aliénation mentale, dió la base teórica que permitió la verdadera liberación de los locos. En la segunda edición de su Traité médico-philosophique de l'aliénation mentale Pinel escribe: "Los alienados, lejos de ser culpables que se debe castigar, son enfermos cuyo penoso estado merece todas las atenciones debidas a la humanidad sufriente y a los cuales debemos buscar, por los medios más simples a reestablecer la razón perdida". Hegel, quien asistía a las presentaciones de Pinel, escribe en el parágrafo 408 de la Enciclopedia de las Ciencias Filosóficas: "El verdadero tratamiento psíquico se sostiene de la concepción que la locura no es una pérdida de la razón, ni del lado de la inteligencia, ni del lado de la voluntad, sino un simple trastorno del espíritu, una contradicción en la razón que existe aún, del mismo modo que la enfermedad física no es una pérdida abstracta, es decir completa de la salud (lo que sería la muerte) sino una contradicción en ésta. Dicho tratamiento humano, es decir tan bienintencionado como razonable de la locura - Pinel tiene derecho al más grande reconocimiento por todo lo que ha hecho a este respecto - supone al enfermo razonable y encuentra allí un punto de apoyo sólido para tomarlo por ése lado" (9). El verdadero descubrimiento de Pinel vuelve posible la identificación de todo hombre sensato al alienado, identificación necesaria a todo tratamiento. Un vuelco entre Kant y Hegel que va a invertir radicalmente la reflexión sobre la cuestión.

Con el término alienación se traduce la reflexión filosófica de Hegel, entre otros, sobre el hombre. Y es allí que se anuda con la cuestión de la imagen especular. Como dice Henri Ey: "A partir de Hegel, el tema de la alteridad constitutiva de la identidad se ha vuelto una especie de leitmotiv. Es su pensamiento que han desarrollado en todos los sentidos y en todas las modalidades K. Marx, Freud, M. Heidegger, y podemos decirlo, todos los fenomenólogos existenciales y todos los psicoanalistas (J.P. Sartre, Lacan, Hesnard, Merleau-Ponty, etc.) quienes no han dejado de retomar en rebotes rutilantes esos juegos en espejo de la consciencia de sí implicados en la relación verbal del sujeto con su mundo y particularmente del sujeto con el Otro" (5). Veamos ahora la alienación a la imagen a través de la mitología.

EL MITO DE NARCISO: DE OVIDIO A LACAN

Ovidio (24) nos muestra que las interrogaciones sobre los lazos entre alienación y locura, imagen y líbido son muy antiguos. Valga esta pequeña citación de su versión del mito de Narciso, que anticipa poéticamente muchos de los interrogantes que el psicoanálisis, la psicopatología y la psiquiatría van a plantear después.

Tiresias, a quién se le preguntó sobre si el niño Narciso conocería la vejez, responde: "Sí, si no se conoce". Dicha respuesta, que pareciera enigmática, fué justificada, dice Ovidio, "por la manera en que murió Narciso y la extrañeza de su locura". Narciso nunca conoció el amor. Eco, quién se enamorara perdidamente de Narciso, despechada por su rechazo, le lanza una imprecación: "Que ame de la misma forma que yo, y que al igual que yo, no pueda poseer el objeto de su amor".

Narciso se tendió a proximidad de una fuente de aguas límpidas y cuando se inclinó para beber fué "seducido por la imagen de su belleza que entrevió, se emprendó de una imagen sin consistencia, tomó por un cuerpo lo que no era más que una sombra. Permaneció en éxtasis ante sí mismo, absorbido en el espectáculo […]. Crédulo niño, para qué sirven los vanos esfuerzos para atrapar una fugitiva apariencia? ¡El objeto de tu deseo no existe! El de tu amor, tórnate y lo harás desaparecer. La sombra que tu ves es el reflejo de tu imagen ¡No es nada por ella misma, es contigo que aparece, que persiste y tu partida la disiparía, si tuvieras el coraje de partir!" Narciso va a consumirse en la contemplación de su imagen hasta su muerte.

Ovidio nos recuerda aquí que el mito de Narciso nace con respecto a su imagen especular, y que dicha relación es una relación de alienación (de locura, dice Ovidio). Una alienación frente a su propia imagen que viene a cubrir el hecho que el objeto del deseo no existe.

¿Cómo el psicoanálisis se apropia de la leyenda de Narciso? Si bien Freud en su artículo Introducción al Narcisismo le daba la paternidad del término a P. Näcke (1899) quién lo utilizaba para significar una perversión sexual, es Havelock Ellis quién habría utilizado el término por primera vez en 1898 para caracterizar en sus aspectos patológicos el amor a la propia persona. Freud va a guardar durante un cierto tiempo la connotación de perversión del término, pero progresivamente ella va a transformarse en un estadio del desarrollo de la líbido. El centro de gravedad de la cuestión se desplaza a partir del mito de Narciso y la problemática de la imagen especular, a los desarrollos freudianos y la relación al cuerpo (11).

Lacan en su tesis señalaba ya "la confusión de los debates permanentes sobre la distinción del narcisismo y el autoerotismo" para concluir que el narcisismo "se presenta en la economía de la doctrina psicoanalítica como una terra incognita" (12). Es justamente el estadio del espejo quién va a permitirle introducir alguna claridad en la cuestión. Merleau Ponty resume así su contribución: "Lacan retoma y enriquece el mito de Narciso apasionado por su imagen al punto de tirarse al agua y morir ahogado. Freud había visto sobre todo en el narcisismo la componente sexual, la líbido tornada hacia el cuerpo propio. Lacan utiliza plenamente la leyenda e integra sus otros componentes: 1) la tendencia a la muerte, al aniquilamiento de sí mismo. 2) la predilección por sí mismo en tanto que espectáculo (examen o inventario de sí mismo). 3) el componente de soledad que implica el narcisismo: el adulto narcisístico, seductor y déspota quiere demasiado ver y ser visto y al mismo tiempo se refusa a los otros" (citado por Jalley E., 10, p. 39). Así, el estadio del espejo es un retorno a la leyenda de Narciso, tal como Ovidio nos la presenta.

EL TEMA DEL ESPEJO

Los espejos han interrogado desde el principio a la humanidad. Más aún, encarnan materialmente dicha interrogación, pues es justamente esa pregunta quienes les ha otorgado su existencia.

Podemos leer en el artículo "espejo" de un diccionario de filosofía :"El pensamiento es espejo", dice Spinoza. La reflexión sobre el espejo nos torna invertidos, parecidos pero no idénticos. Más allá del espejo está la vida soñada, viaje intentado por los artistas y los místicos. El espejo fué utilizado en los cuento iniciáticos del mundo entero, ya que si separa - y opone - reconcilia también la Inteligencia creadora y la manifestación. A partir de allí se torna posible sacarse la máscara, la Persona, para pasar del doble, del múltiple al Uno, lo que quiere decir ver el mundo con ojos maravillados, en lugar de la realidad ordinaria, producto de un consenso social" (4).

No sólo la leyenda de Narciso representa la reflexión griega sobre el tema del espejo. Por el contrario, dicha problemática es omnipresente. Que ya sea en la poesía, en la cerámica, o en la filosofía, el espejo es uno de los temas esenciales en el pensamiento griego. Podemos recordar que la noción de filia definida por Aristóteles con la ayuda del espejo, o las reflexiones de Platón comparando espejo y voz: "El logos torna visible el pensamiento a través de la voz, con palabras y nombres, modelando la opinión como sobre un espejo". Un estudio de Frontisi-Ducroux y Vernant, de donde extrajimos la precedente citación, nos ofrece un vasto panorama de la cuestión. Vernant dice en la introducción: "Objeto cultural privilegiado, del cual la forma esquemática - un círculo sobre una cruz - provee, aún hoy, su sigla al género femenino, el espejo de Venus, opuesto al arco de Apolo, círculo del cuál sube oblicuamente hacia la derecha una flecha y que denota lo masculino -, el espejo servía en la Antigua Grecia de operador simbólico para pensar la relación (rapport) de los dos sexos" (8).

Recordemos también la importancia y la frecuencia del tema del espejo en Borges a través de una citación en la cual reúne la angustia generada por el espejo y la temática heredada de la reflexión cristiana sobre las relaciones entre Dios y el espejo: Borges refiriéndose al comentario que Léon Bloy hace de un versículo de San Pablo (I, Corintios, XIII, 12) dice: "La sentencia de San Pablo videmus nunc per speculum in aenigmate sería una claraboya para sumergirse en el Abismo verdadero, que es el alma del hombre. La aterradora inmensidad de los abismos del firmamento es una ilusión, un reflejo exterior de nuestros abismos, percibidos "en un espejo". Debemos invertir nuestros ojos y ejercer una astronomía sublime en el infinito de nuestros corazones, por lo que Dios quiso morir… Si vemos la Vía Láctea, es porque existe verdaderamente en nuestra alma" (2).

La economía también se ha servido de la temática del espejo. En un texto en el cual Marx trata del valor de las mercancías como sólo un relejo, encontramos esta nota de pié de página: "En cierto modo, con el hombre sucede lo mismo que con la mercancía. Como no viene al mundo con un espejo en la mano, ni tampoco afirmando, como el filósofo fichtiano, "yo soy yo", el hombre se ve reflejado primero sólo en otro hombre. Tan sólo a través de la relación con el hombre Pablo como igual suyo, el hombre Pedro se relaciona consigo mismo como hombre. Pero con ello también el hombre Pablo, de pies a cabeza, en su corporeidad paulina, cuenta para Pedro como la forma en que se manifiesta el genus [género] hombre" (22). Lacan se refiere explícitaente a dicho texto para reconocer una de las primeras apariciones del estadio del espejo (17). Por otro lado es bien conocida la imagen de Lenín quién definía a la conciencia humana como "un reflejo", generando múltiples debates.

Baste este corto panorama para reconocer que la interrogación humana frente al espejo es una cuestión genérica, con múltiples aspectos y en cierta forma atemporal. Nuestro propósito aquí es señalar el carácter propiamente humano de dicha interrogación y que si reconocemos al sujeto sufriendo de trastornos mentales una humanidad análoga, excluímos reducir la problemática del signo del espejo en las psicosis a algún trastorno mecánico neurológico de la corteza cerebral. Pensamos aquí al artículo de Meares (23) que hace del córtex pre frontal "el órgano del self " a partir del cual pueden ser explicados ciertos trastornos que entran en la categoría del DSM IV, "despersonalización". Y no es que tenga ninguna relación. Recurramos una vez más a una metáfora del espejo utilizada por Lacan: "Les ruego considerar - durante un cierto tiempo, durante esta introducción - que la conciencia, se produce cada vez que se da - y ello se produce en los lugares más inesperados y los más distantes los unos de los otros - una superficie tal que pueda producir lo que se llama una imagen. Es una definición materialista.

Una imagen, eso quiere decir que los efectos energéticos partiendo de un punto dado de lo real - imagínenlos del orden de la luz, ya que es lo que hace más manifestamente imagen en nuestro espíritu - vienen a reflejarse en algún punto de una superficie, vienen a chocar al mismo punto correspondiente del espacio. La superficie de un lago bien puede ser reemplazada por el área estriada del lóbulo occipital, puesto que el área estridada con sus capas fibrilares es de todo punto de vista semejante a un espejo" (15).

La problemática del espejo depasa, como decíamos, toda reflexión centrada en un área del cerebro. Los locos, al igual que el resto de la humanidad se ven interrogados por ése fenómeno extraño del reflejo de la propia imagen y nos restituyen la pregunta a través de sus enigmáticas experiencias.

EL ESTADIO DEL ESPEJO DE LACAN

El estadio o fase del espejo de Lacan constituye una monumental condensación de muy diferentes modalidades conceptuales de reflexión sobre el tema. La obra más completa en lo que se refiere a sus fuentes, es quizás el libro de Emile Jalley, "Freud, Wallon, Lacan. L'enfant au miroir" (E.P.E.L., 1998). Jalley desgrana a través de las múltiples apariciones del estadio del espejo en la obra de Lacan, distintas influencias a partir de las perspectivas cubiertas por la noción lacaniana. Así, en primer lugar, aparecen los trabajos de Wallon justamente sobre de la imagen especular como constitutiva de la identidad, o sobre los celos y la simpatía. También evoca la influencia del psiquiatra Wernicke y de su noción de transitivismo [la descripicón de Wernicke ocupa sólo media página de su obra "Tratado de Psiquiatría" (33); es mucho más lo que otros autores han escrito sobre esta noción]. Hegel con su dialéctica de la consciencia y la del Amo y el Esclavo, la influencia de los trabajos de Charlotte Bühler, de E. Kohler y, más allá de Darwin, sobre el comportamiento frente a la imagen especular, etc., son referencias de Lacan

Sirvámosnos de las síntesis efectuadas sobre el contenido del estadio del espejo en Lacan (3, 19) para aportar un pequeño ayuda memoria que se adapta bien a nuestra problemática. Diversos autores se acuerdan para aislar tres momentos en el estadio del espejo. Aclaremos que dichos momentos no deben ser tomados en un sentido genético, contrario al pensamiento de Lacan. El estadio del espejo resume una experiencia de identificación fundamental en el curso de la cual el sujeto efectúa la conquista de la imagen de su propio cuerpo. La identificación primordial a dicha imagen promueve la estructuración del yo (je) que pone fin a la vivencia designada por Lacan como fantasma del cuerpo despedazado (morcellé). Dor señala los vestigios de dicho fantasma en ciertos sueños y en los procesos de destrucción psicótica. Lemaire recuerda la preponderancia de la agresividad de dicho tiempo: fantasmas de agresividad de mutilación, de castración, de dislocación, de devoración, halucinación del doble.

El primer tiempo de la experiencia del espejo lo constituye una confusión primera entre sí y el otro, para Dor, mientras que Lemaire recuerda que el sujeto acompañado de un adulto confunde la imagen con la realidad, el sujeto intenta atrapar la imagen al mismo tiempo que confunde su imagen con los del adulto. En el segundo tiempo, el sujeto descubre que el otro del espejo no es un ser real sino una imagen. En el tercer tiempo, el sujeto descubre que dicha imagen es la suya, momento de la asunción jubilatoria.

Lemaire subraya porqué el estadio del espejo es una encrucijada estructural en el sujeto: "Porque comanda, primero: el formalismo del Yo (Moi), una relación erótica del individuo a una imagen que lo aliena y el de un transitivismo identificatorio dirigido sobre el otro; segundo: el formalismo de los objetos del deseo cuya elección se refiere siempre al objeto del deseo del otro; tercero: la agresividad constitutiva del ser humano debe ganar su lugar sobre el otro e imponérsele a él, sin lo cual el riesgo es el propio aniquilamiento.

Entendemos entonces porqué el estadio del espejo que atraviesa toda la obra de Lacan, la herramienta que él considerara como "la escobilla" con la cual hizo su entrada en el campo del psicoanálisis, le servía naturalmente para abordar las experiencias de las psicosis: regresión tópica al estado del espejo y reducción a la relación mortal con la imagen: "o él o yo". Como vimos anteriormente, las experiencias psicóticas constituyen un tiempo fuerte entre los elementos que llevan a Lacan a la construcción del estadio del espejo. Jalley no olvida tampoco entre lo que considera los antecedentes de la noción lacaniana, lo que llama los "síndromes de identificación delirante": "Los síndromes de identificación delirante muestran a plena luz los fenómenos de doble, de desdoblamiento en el órden escópico que se reúnen con la vasta categoría de los fenómenos de eco en el órden de la palabra y del pensamiento (Séglas, Clérambault). Los efectos de una tal estructura de desdoblamiento, de descomposición reduplicativa han sido despejados progresivamente desde el comienzo del siglo como asociados a los procesos de disociación psíquica y de despersonalización propios a las psicosis" (10, p. 88). Jalley afirma que dichos trabajos se desarrollaban en el hospital Sainte Anne entre 1927 y 1930, período en el cual Lacan efectuaba su internado y clinicato allí mismo, y que por lo tanto no podía ignorarlos. Entre dichos trabajos se encuentra el de Abély sobre el signo del espejo. David Allen dice en su comentario de presentación a la colección de textos publicada com Textes Essentiels de la Psychiatrie junto a Jacques Postel, que puede considerarse "el estadio del espejo como un momento estructurante, una identificación, una primera "Gestalt" inducida por el apoderamiento de una imagen identificatoria y el signo del espejo como su contrario - índice de una desintricación pulsional, atentado a los fundamentos del ser" (1). Veamos entonces en qué consiste el signo del espejo de Abély.

¿QUIEN ES PAUL ABELY?

Paul Abély nació el 29 de Agosto en un pueblecito llamado Lunel en la región Languedoc-Roussillon en el sur de Francia, tierra de sol y vinos que viera nacer a grandes nombres de la psiquiatría francesa: P. Pinel, E. Esquirol, J.P. Falret, V. Magnan, Henri Ey. Sobrino del Dr Capgras, y bajo su influencia, abandona sus pretensiones de seguir estudios superiores de letras y matemáticas y se decide por la medicina. Su intención es especializarse en ginecología. Siendo estudiante de tercer año de medicina, es mobilizado durante la primera guerra. Durante ese período, padece una fiebre tifoidea grave y decide entonces renunciar a la ginecología y opta por la psiquiatría. Ingresa al internado de los hospitales psiquiátricos de la Seine en 1919 y fué sucesivamente interno de Capgras, P. Sérieux y Henri Claude. También trabajó junto a Clérambault. Termina su tesis de doctorado sobre el tema "Modos de fin de la melancolía" en 1923. El año siguiente es nombrado en Prémontré y luego en Tours. En 1931 será nombrado jefe de servicio en Villejuif, en la región parisina donde permanecerá cerca de quince años.

Parte como voluntario durante la segunda guerra y es afectado a una ambulancia en el frente. En 1940 es nombrado especialista principal de neuropsiquiatría del 3er cuerpo. En 1946 obtiene el puesto de jefe de servicio en Sainte Anne en donde permanecerá durante 23 años hasta su retiro. Asumió también las funciones de secretario general de los Annales Médico-Psychologiques . Muere en 1977.

 

LA EXPERIENCIA DE PAUL ABELY: EL SIGNO DEL ESPEJO

Sigamos la muy interesante reseña que hace E. Trillat (25) del período que define como "el fin del alienismo y el nacimiento de la psiquiatría" situando este pasaje entre 1900 y 1920. Recordemos que Lantéri-Laura sitúa este cambio como el paso del paradigma de las entidades mórbidas, anátomo-clínico y positivista de la psiquiatría al paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas (18). Trillat dice que la decadencia del alienismo, con sus dos grandes figuras Magnan y Kraepelin, trae la aparición de una nueva figura, la psiquiatría, de contornos flous y mal definidos, que hecha puentes con la neurología y la medicina, por un lado, y la psicología por el otro. El tratado que va a escribir G. Ballet (1903) aparece como el primer tratado moderno: es una obra colectiva en el cual no se cree más en las especies mórbidas autónomas, claramente identificadas como figura y evolución. Es el comienzo de la psicopatología experimental: Janet funda en 1889 un laboratorio en el servicio de Charcot; Dumas hace otro tanto en el servicio de Claude en Sainte Anne. El problema de las relaciones entre lo normal y lo patológico intenta ser reducido a una simple variación cuantitativa. Achille Delmas, quien diera su última forma a la teoría de la constitución (quién reemplazaba a la teoría de la dégénerescence) afirma: "de lo normal a lo patológico no hay más que una variación cuantitativa". Después de la segunda guerra, las ideas de Bleuler y de Freud llegan a Francia. Henri Claude abre su servicio universitario de Sainte Anne al psicoanálisis con Laforgue, y a la fenomenología a través de Minkowski.

Sin embargo, en medio del auge de los laboratorios, es a partir de la observación clínica de uno de sus pacientes realizada en el asilo de Prémontré en las cercanías de París, que Abély va a a establecer su signo, que luego transformará en una experiencia. Intrigado particularmente por el proceso de feminización psicótica que padece uno de sus pacientes, Abély va a notar la tendencia del mismo a mirarse en el espejo. En una observación publicada en los Annales Médico-Psychologiques, en la sesión del 18 de Julio de 1927 intitulada "Etat schizophrénique et tendances homosexuelles" (pp. 251-257), Abély recoge una "estereotipia particular" que el paciente describe con un cierto sentido neológico como "la de mirarse" (celle de se mirer), "como las mujeres". "Un narcisismo particular", dice Abély, quién anuncia en trabajos posteriores la descripción del "signo del espejo".

En febrero de 1929, y sin tener conocimiento de los trabajos de Abély, Delmas escribe en los Annales Médico-Psychologiques, un artículo que lleva como título " Le signe du miroir dans la démence précoce". En dicho trabajo, Delmas afirma que el signo del espejo es un signo seguro de demencia precoz. Dicha afirmación tendría un gran futuro, ya que es a lo que a menudo se reduce dicho comportamiento (20). Sin embargo, dicha afirmación contaba con reservas de peso, puesto que a dicha sesión asistían algunos grandes personajes de la psiquiatría francesa. Así Pierre Janet responde con un caso de depresión con signo del espejo en el cuál no hay duda con respecto a la ausencia de demencia precoz. Séglas también se opone a convertir dicho signo en patognomónico y reporta el signo en un cuadro de confusión aguda. Finalmente Revault d'Allones señala el signo con frecuencia en las psicosis de involución pre-seniles.

Notemos que la comparación entre las dos observaciones muestra una mayor fineza clínica en las de Paul Abély, más atento a los que pueda decir el paciente. Por otro lado, la terminología en la cual ambos se expresan no es anodina: mientras que Delmas habla de demencia precoz, Abély se refiere también a la esquizofrenia, entidad recientemente creada por Bleuler, penetrando con dicultad entre los psiquiatras franceses.

En 1930, luego de dos años de recoger observaciones, Abély publica en los Annales Médico-Psychologiques, 1930, I, 28-36 su texto "Le signe du miroir dans les psychoses et plus spécialement dans la démence précoce" (publicado en castellano por J. C. Stagnaro, 31). Abély define el signo como "la necesidad que tienen ciertos sujetos de examinarse larga y frecuentemente ante una superficie reflectante. Lo más a menudo utilizan espejos. Su examen se porta sobre todo sobre sus rostros, pero también sobre el conjunto del cuerpo". Abély recoje 30 observaciones repartidas del modo siguiente: 19 pacientes ambulatorios de los cuales 18 eran diagnosticados esquizofrénicos y 11 pacientes internados de los cuales seis eran melancólicos seniles, una manía crónica y cuatro esquizofrénicos.

Esta vez no se trata de una observación clínica, sino de una experiencia, puesto que Abély hizo distribuir espejos de mano a todos sus pacientes (salvo aquellos susceptibles de impulsiones suicidas, dice Abély). Además instaló una gran superficie reflectante en el baño delante del cual desfilaron cerca de doscientos sujetos, la mayoría sin prestarle atención.

En primer lugar Abély analiza el comportamiento de los pacientes internados. Entre las reacciónes de los pacientes melancólicos, mientras que uno se tapaba la cara para no ver su reflejo y repetía cada tanto: "Es horrible", otro paciente, devolviéndole su espejo de mano, le rogaba: "¡Líbreme de este martirio!". Casi todos presentaban una reacción ansiosa intensa. Por el contrario, un paciente maníaco cantaba óperas delante su espejo, desplegando grandes gesticulaciones.

En tres pacientes esquizofrénicos el hecho de mirarse no se acompañaba de ninguna reacción afectiva intensa. El cuarto, sin embargo, luego de examinarse largamente durante varios días, se le encontró una mañana "atrozmente maquillado", preocupado y hostil. Los días siguientes escribió diversas cartas a las perfumerías parisenses reclamándoles diversos y heteróclitos productos de belleza. Dice Abély que cuando le quitaron el espejo siguió mirándose en los vidrios de las ventanas o en una taza de té. El autor resalata el hecho que los pacientes se negaron a explicar el porqué de sus comportamientos y, a partir de dicho grupo, concluye que el signo es excepcional en las esquizofrenias avanzadas.

De los pacientes ambulatorios, la mayor parte de las observaciones provenían de miembros de la familia. La mayoría correspondían al diagnóstico de esquizomanía1 (schizomanie) de Henri Claude. De acuerdo a lo reportado por las familias, el signo aparecía de manera insidiosa acompañando "trastornos de la atención, tendencia a las fugas y soliloquios". Abély nota que ocho de dichos pacientes no habían tenido nunca relaciones sexuales con el sexo opuesto. Vuelve entonces al paciente que describiera en 1927, quién se frotaba intensamente las mejillas delante del espejo "para darse color como las mujeres". Dicho paciente había abandonado ése comportamiento en el momento en que Abély escribe su segundo artículo, pero se encerraba en un aislamiento progresivo.

Sin lugar a dudas intrigado por esta relación entre la imagen especular y la sexualidad, Abély nota que la familia de otro paciente, decía haberlo descubierto varias veces masturbándose delante de un espejo. Otros casos son descriptos en su artículo.

En conclusión, Abély afirma que el signo del espejo es común a diversas psicosis, pero que en la esquizofrenia aparece en el período prodrómico y que desaparece en el período de estado. En lo que respecta a la interpretación del mecanismo psicológico en causa, Abély se muestra prudente, esencialmente debido a la reticencia de los sujetos a explicar sus conductas. Sin embargo intenta tres explicaciones. Los procesos de despersonalización que empujan los sujetos a controlar y escrutar sus rostros y expresiones; el autismo y una cierta necesidad de soliloquio y finalmente, la que Abély señala como la más importante: un trastorno especial de la esfera sexual. Todo conduce Abély a esa conclusión: "los delitos de órden genésico frecuentes al comienzo de la demencia precoz; vemos en nuestro servicios dichos sujetos librarse a una masturbación sin freno y a tentativas homosexuales sobre sus vecinos de dormitorio. Notamos que su manierismo tiene a menudo el aspecto de ostentación sexual […]. Hemos constatado en el curso de nuestras investigaciones el fenómeno del maquillage asociado frecuentemente a la necesidad de mirarse". Y Abély concluye "Estos enfermos son habitualmente Narcisos que evoluciona hacia tendencias homosexuales".

Cuando Allen se refiere al artículo de Abély como una confirmación avant la lettre del estadio del espejo, pensamos más vale que se trata de una fuente preciosa de la elaboración de Lacan. La desligazón pulsional fenomenológicamente transparente, la regresión tópica y su reducción a la vertiente mortífera en las psicosis, la no progresividad dialéctica con la estasis del ser que la acompaña en la relación fundamental a la propia imagen, el rol determinante de la sexualidad en la cuestión de las psicosis, todo ello aparece a "cielo abierto" en el trabajo de Abély. La importancia del aspecto transnosográfico subrayado por Abély, acompañana bien el aspecto genérico del estadio del espejo. Del mismo, la importancia dada por Abély al fenómeno en las esquizofrenias debutantes, muestra bien hasta qué punto estamos ante un proceso que busca una solución dialéctica. Así en la estabilización del período de estado de la esquizofrenia el fenómeno tiene tendencia a desaparecer. Ello es índice también del diferente valor que la experiencia posee en las diferentes estructuras clínicas de la psicosis: un comportamiento que no responde a la misma problemática, a las diferentes preguntas que se imponen al sujeto en vías de un proceso psicotizante. La cuestión del ser, la cuestión del personaje, un simple comportamiento lúdico, etc.

UN CASO CLINICO

Démosle una prolongación a estas reflexiones de Abély con una viñeta clínica, de un caso que debimos tratar y que hiciera el objeto de una publicación, desde un abordaje teórico diferente (21). Pero antes recordemos rápidamente al Presidente Schreber, sujeto que encarna un filón inagotable de reflexiones sobre la psicopatología de las psicosis. El Dr. Weber había notado el signo del espejo que el Presidente Schreber describe en sus Memorias y que Lacan había resaltado en Une Question préliminaire…, en particular el hecho que se miraba semidesnudo frente a un espejo, revestido de cintas y adornos, "como las mujeres", dice Weber (32). "Cualquiera que me viese delante de un espejo, la parte superior del cuerpo descubierta - sobre todo si la ilusión es mantenida por algunos accesorios de la panoplia femenina - se vería convencido de tener delante de él un busto femenino" (29). Schreber nos permite subrayar el hecho, ya notado por Abély, que el signo del espejo no se limita al rostro.

Nos hemos ocupamos de Alicia, jóven de 20 años, quien fué hospitalizada en una institución especializada para estudiantes. De origen asiático, supo desde muy niña por su madre adoptiva, la historia trágica de sus padres biológicos quienes fueron asesinados durante la guerra. Alicia tenía entonces dos meses. La señora V., madre adoptiva de Alicia tiene una hermana gemela con la cual todo el mundo la confunde. A tal punto que ella misma no es capaz de reconocerse en fotos que datan de su infancia - preludio de las dificultades con su imagen que presentará Alicia. Como muchas de sus colegas de trabajo, V. decide adoptar un niño.

Después de algunos problemas con su visa de entrada a Francia, Alicia debe transitar por un campo de la Cruz Roja. A su llegada a Francia, Alicia tiene once meses y pesa 3.500g. Se encuentra en estado general bastante malo. Un médico que la examina se pregunta si va a sobrevivir… Adquiere el lenguaje a los dos años a pesar de la inquietud de V. que piensa que no hablará. Las primeras tentativas de separación son difíciles y la escolarización en jardín de infantes es imposible. Alicia lloraba inconsolablemente.

Cuando Alicia alcanza la edad de la escuela primaria, la escolaridad comienza normalmente y los resultados escolares son satisfactorios. Sólo peristen pesadillas a repetición durante los cuales Alicia grita ¡mamá… mamá!, y un terror de los fotógrafos y las fotografías. Caundo la hermana de V. divorcia, viene con su hija de cuatro años mayor que Alicia, a vivir a la casa de V. En esa ocasión, Alicia se muestra muy posesiva con su madre. Pero a pesar de todo, establece una buena relación con su prima, de quién diría más tarde que constituía su "modelo". Cuando Alicia cumple 16 años, V. decide adoptar otro niño. Parten entonces a ése fin al extranjero.

 

El desencadenamiento

La imagen de su pequeña hermana de dos meses en los brazos de su madre en la oficina del juez va a romper el equilibrio de su existencia. Recuerda una fuerte emoción y la impresión de ser abandonada y de haber decepcionado a su madre. A partir de ése momento empiezan las dificultades mayores. Alicia se niega a ir a la escuela. Otro suceso trágico acontece en ésa época: su abuela sufre un accidente cerebro-vascular, y debe ser internada en un asilo de ancianos. Aparecen entonces algunas manifestaciones agresivas hacia su hermanita: "la empujaba… la golpeaba". Algunos meses más tarde, a los 18 años, Alicia hace su primera tentativa de suicidio, seguida, un año más tarde de un nuevo gesto suicida.

Cuando encontramos por primera vez a Alicia, nos expone sus dificultades: "Desde pequeña, en la escuela, hubiera querido haber nacido en Francia. Encontraba personas nacidas en Asia pero no me gustaba hablarles, encontrarme con ellos. No me gusta el color de mi piel. Hubiera querido ser rubia y de ojos celestes. Tenía miedo de los otros. Pensaba que se burlaban de mí. Cuando mi hermana Sarah llegó, pensé que no le había bastado a mi madre, que la había decepcionado. Pensaba que yo no debía ser suficientemente buena, que ella no me quería tan fuerte como lo pretendía". Luego nos dice que conoce su nombre asiático y que se abandona a pensar que tiene dos personalidades: una asiática y otra francesa…

Algún tiempo después, Alicia nos confía la presencia de una voz en su cabeza, que Alicia dice ser la de su "ángel guardián". Su "vocecita" no la inquieta demasiado, más se pregunta si no es un signo de locura… "¡Alicia, sacúdete, deja de soñar!", es lo que escucha. Luego aparecen ideas de suicidio. Aicia se siente particularmente perturbada por el hecho que su abuela no la ha reconcido y que la ha llamado por otro nombre. Las pesadillas se repiten con mucha frecuencia: sueña con manos que la estrangulan. Alicia siente un peso en el corazón y piensa que su espíritu se encuentra en otro lado, en el pasado: "Me gustaría ser otra… cualquier persona. He hecho cosas horribles en el pasado a causa de los celos. Me gustaría tener la edad de mi hermanita. Tengo ganas a la vez de ser una mujer y una niñita. Antes yo era normal, pero la adolescencia arruinó todo. ¡Maté dos de mis animales porque quería matar a mi hermana! Sé que un día pagaré todo eso. Me siento abandonada por mis padres y lo que es más horrible para mí es que desde allá arriba ven todo lo que hago. Me siento mirada por ellos… Algunos días ruego a Dios… No me siento en mi lugar en Francia. Tengo miedo que me traten de extranjera… Soy francesa… Me gustaría ser blanca. Cuando me miro en el espejo no me reconozco. No hago más nada, sufro la vida. Cuando me miro en el espejo no me reconozco más. No tengo ganas de luchar. Pienso que se vive varias veces la vida… muero y luego revivo. Tengo casi más ganas de morir que de vivir. Tengo miedo de volverme loca… hay dos voces en mi cabeza, una buena y otra mala que me dice: la vida no es bella, ¡suicídate!"

En ése contexto la broma de un paciente quién la trata de "yema de huevo" y "bol de arroz", en una clara alusión a su pertenencia racial, desencadena una tentativa de suicidio. Trata de perforarse las venas con un alfiler. En ésta ocasión, Alicia aborda por primera vez la tentativa de asesinato sobre su hermana, dos años atrás.

El paso al acto

V. y Alicia están en la cocina lavando los platos. Es de noche y Sarah está en su pieza. Alicia dice a su madre que va a hacer dormir a Sarah y se va hacia la pieza. Los ruidos que provienen de la pieza alertan a V. quien encuentra a Alicia tratando de estrangular a Sara con una soga. Alicia aprieta con todas sus fuerzas y no obedece a los gritos de su madre. Finalmente Alicia termina por ceder y se postra en llantos. V. trata de calmarla, Sarah está aprentemente fuera de peligro. V. va a pasar tres horas calmando a Alica antes de que se duerma.

Del acto, el único recuerdo que guarda Alicia es el hecho que una marca persistió durante algunos días en el cuello de Sarah y ella pensaba que podía adivinarse su gesto a partir de dicha marca.

Luego de haber abordado el problema, en el servicio la evolución de Alicia es inquietante: se aisla en su pieza, tiene miedo de ser juzgada por los otros. Manifesta un deseo de morir: "si muero podría recomenzar a vivir diferentemente". Tiene miedo de volverse loca, ya que dialoga con sus voces. Diferentes voces, todas femeninas: voces buenas y voces malas. Las voces malas le ordenan ¡suicídate!; las voces buenas la reaseguran con respecto al amor de su madre. Se inquieta de su imagen en el espejo. No se reconoce más. Alicia se queja que su madre no haya conservado su nombre asiático. Le gusta pensar que Alicia sería la "chica francesa" que su madre ha adoptado, la "chica mala" sería la asiática que ella es en la realidad. Una nueva tentativa de suicidio interviene, esta vez por autoestrangulación. Intenta estrangularse con sus manos, pero dice: que no aguanté hasta lo último".

Después de muchos meses de hospitalización, evoluciona hacia una relativa estabilidad. Todos los proyectos escolares se interrumpen y Alica retorna a su domicilio. El seguimiento ulterior es llevado a cabo por el equipo de psiquiatría de sector.

El signo del espejo, que aparece en el paroxismo de la angustia, condensa diversas problemáticas complejas. El comportamiento aparece una vez que el proceso patológico está bien avanzado. Podemos constatar fácilmente que la problemática con respecto a su imagen la precede de mucho. Recordemos que uno de los primeros de desarrollos del estadio del espejo en Les Complexes Familiaux (Lacan (J.), Les complexes familiaux, Navarin Editeur, 1984), Lacan lo hace a partir del complejo de intrusión fraterno y que se refería al hermano como siendo a la vez un "obstáculo y reflejo".

Podemos situar el desencadenamiento en la primera imagen de su hermana en los brazos de su madre. Dicha imagen rompe la prótesis imaginaria que le daba hasta ese momento una cierta consistencia. A través de su signo del espejo podríamos despejar otros síndromes que incontestablemente se le asocian: los procesos de despersonalización y de dismorfofobia. Podemos decir que Alicia no tiene ninguna imagen en el espejo. El transitivismo se vuelve preponderante y asistimos a una oscilación permanente entre la primera y la segunda segunda fase del estadio del espejo. Todo lazo social se rompe: su nombre, su pertenencia étnica, su lugar en la familia. Reunidos a los fenómenos alucinatorios y las vivencias persecutivas, muestran hasta qué punto el conflicto imaginario con su hermana produce el desmoronamiento de los fundamentos simbólicos de su persona. Sarah priva a Alica mucho menos de su madre que de su "substancia" subjetiva que busca en vano en un simple espejo. Frente a este conflicto, Alicia no encuentra más que una solución para depasar la inercia dialéctica que la golpea: la exclusión. Es o ella o yo. Estamos ante la ferocidad fraternal de la cual tanto hablara Lacan en los múltiples comentarios que hiciera de la célébre frase de San Agustín2, ante la desligazón pulsional: la imagen no drena más Eros; sólo Tánatos, sólo Neikos sin Philia. Después del fracaso de su gesto mortífero, la agresividad se retorna en su contrario: es el tiempo del suicidio. El estadio del espejo de Alicia condensa en un momento fugaz toda la problemática de su existencia.

Evidentemente habría mucho más para decir de su caso. Nos interesa aquí, como referencia clínica de nuestro propósitos precendentes concerniente al signo del espejo. Alicia suscitó muchas discusiones: diagnósticas, terapéuticas, pronósticas. No hubo acuerdo. Algunos intervinientes hasta ponían en duda la naturaleza psicótica de su proceso patológico. Evidentemente una evolución hacia la esquizofrenia era la hipótesis más temida.

Dos lecciones retuvimos de su experiencia: la particularidad radical de su experiencia, y lo indispensable de tomar en cuenta dicha particularidad para la elaboración de todo proyecto terapéutico posible. De lo universal a lo particular y de lo abstracto a lo concreto. Es el camino que intentaremos describir ahora: del signo al síntoma y del comportamiento al discurso.

DEL SIGNO AL SINTOMA, DEL COMPORTAMIENTO AL DISCURSO

Retomemos ciertos conceptos básicos de la semiología médica para orientarnos en la cuestión. El procedimiento semiológico de base tendiente a un diagnóstico, lo constituye la recolección de datos. Dichos datos se ordenan del modo siguiente, de acuerdo a su lugar en una organización supuesta:

* En primer lugar definamos el signo, desde el punto de vista de la semiología médica. El signo es un elemento objetivo recogido por el médico. Por ejemplo: temperatura a 37,5°, la glicemia, el signo de Mc Burney en las apendicitis, etc. Una medida objetiva, capaz de ser cuantificada o evaluada con un signo + o -, según su presencia o ausencia.

* En segundo lugar, los síntomas. Son quejas subjetivas; el discurso por el cuál un sujeto refiere al médico su sufrimiento, por ejemplo: acidez, angustia, dolor, parestesias. Eminentemente cualitativos.

* Dichos elementos se reúnen en diferentes niveles en síndromes, agrupación específica de signos y síntomas pudiendo un sólo síndrome pertencer a diversas enfermedades, y las entidades, con un curso, una etiopatogenia, una evolución y una terapéutica bien establecidas Recordar estos niveles semiológicos es de vital importancia en psiquiatría en donde la polisemia de las palabras provoca más de una confusión (por ejemplo "delirio" significa a la vez un síntoma, un síndrome y una entidad. Lo mismo ocurre con "depresión").

Se considera un progreso en la medicina la transformación progresiva del síntoma en signo. Dicho procedimiento es responsable de un cierto empobrecimiento de la clínica, en beneficio de la epidemiología y de los esquemas terapéuticos. De hecho en un curso de epidemiología a distancia (26) se afirma explícitamente: "Un diagnóstico realizado solamente sobre fundamentos clínicos puede estar sujeto a error considerable. Los signos y síntomas de muchas enfermedades no son tan especificos como para que un diagnostico pueda ser establecido definitivamente con sólo estos fundamentos".

¿Cuál es la situación en psiquiatría? Heredado del método anátomo clínico, tan bien establecido por la Escuela de París en el siglo 19, la psiquiatría procede del mismo modo. Es clásico oponer los comportamientos, objetivables correspondiendo a los signos, a las vivencias, subjetivas, correspondiendo al nivel del síntoma, elementos que se reagrupan en síndromes, y luego, en entidades.

Dejémosnos guiar, una vez más, por la reflexión de Henri Ey, para situar precisamente la cuestión en la psiquiatría: "Podemos pensar, en efecto, que la observación psiquiátrica no puede ser ni puramente objetiva (descripción de comportamientos) ni puramente subjetiva (análisis introspectivo por el sujeto de sus experiencias íntimas), sino que lo esencial del conocimiento clínico de los enfermos mentales está constituído por el encuentro del médico y del paciente. El examen clínico psiquiátrico constituye en efecto el más singular de los coloquios singulares, puesto que está fundado en una penetración intersubjetiva del espíritu del observador que busca comprender y del espíritu del paciente que se abandona o rechaza el contacto con los otros. […] Nada más nefasto, a este respecto, que el término "interrogatorio" demasiado a menudo empleado. El Psiquiatra no interroga como un policía, no entrevista como un periodista y no conversa con su enfermo como lo haría el portero: debe ponerse en relación afectiva y reflexiva con él. […] A nuestros ojos este método, más sintético y comprensivo para conocer los pacientes es precioso; no excluye sino que completa felizmente el rigor de la semiología clásica" (7, pp. 81-82).

Un poco más adelante señala en qué difiere esta modalidad de los otros exámenes clínicos; cual es su "originalidad fundamental": "La elaboración del diagnóstico no es separable de la toma de contacto terapéutico. Podemos decir que diagnóstico, pronóstico y comienzo de la terapéutica se unen en el mismo movimiento" (7, p. 85).

E inmediatamente propone tres planos semiológicos:

1° La semiología del comportamiento y las conductas sociales, señalando que es mantenerse en la supeficie de dichas conductas aislarlas de la totalidad de la desorganización psíquica de las cuales forman parte. Se trata de una "semiología de urgencia".

2° La semiología de la actividad psíquica basal actual, en la cual reconocemos el análisis sincrónico o nivel de la vivencia.

3° La semiología del sistema permanente de la personalidad, es decir el nivel diacrónico o de historización del sujeto de su vivencia, nivel de la estructura.

Nos encontramos entonces aquí con nuestros propósitos anteriormente enunciados. Contrariamente al procedimiento epidemiológico de objetivación, del síntoma al signo, y que cobra cada vez más prestigio en medicina y tal vez en psiquiatría con el uso en la práctica clínica de la escalas psicométricas, pretendemos que lo esencial del acto diagnóstico psiquiátrico es una dirección inversa: una subjetivación del comportamiento, una historización de la vivencia, es decir del signo al síntoma y del comportamiento al discurso. Es captar en su particularidad radical un comportamiento, sin significación fuera de su contexto. Es cernirse lo más próximo posible de lo concreto. Es la enseñanza que nos deja el signo del espejo de Paul Abély. Recurramos a los Ecrits de Lacan para ilustrar con fuerza la distancia del signo al síntoma: "A diferencia del signo, del humo que no va sin fuego, fuego que indica con un llamado eventualmente a apagarlo, el síntoma no se interpreta sino en el orden del significante. El significante no tiene sentido sino en su relación con otro significante. Es en esta articulación donde reside la verdad del síntoma " (14). Un signo, es decir un comportamiento fácilmente objetivable, debe ser transformado en síntoma, es decir subjetivado. Sus significaciones condensadas deben ser desplegadas en el discurso, para que podamos inscribirlo en un diagnóstico. ¿Qué es lo que diferencia el comportamiento de un maníaco, de un esquizofrénico, de un paranoico? Justamente lo que el sujeto va a decirnos del mismo. La significación que el sujeto le da a su comportamiento. Así vemos que el signo del espejo, tal como lo había descripto Abély, no es en lo más mínimo un signo patognomónico de esquizofrenia, sino un gesto, que debe ser transformado en acto, para darle su valor diagnóstico. Al mismo tiempo se hace sentir con fuerza de qué modo el acto semiológico psiquiátrico bien pensado es inseparable del acto terapéutico que compromete a través de la palabra un sujeto y su terapeuta.

Notas

1 De acuerdo a la descripción que hace Henri Ey, la noción de schizomanie, podríamos integrarla a la noción de "estado límite". Sobre fondo de organización esquizoïde, intervienen crisis (crises de schizomanie) de descarga emocional - estado de furor, cólera, celos, exasperación, etc.; el contacto con la realidad no se rompe nunca; el síndrome de disociación no es muy marcado. Para Ey el término de esquizoneurosis (schizonévrose) se aplica plenamente (7).

2 "Vidi ego et expertus sum zelantem paruulum: nondum loquebatur et intuebatur pallidus amaro aspectu conlactaneum suum. Quis hoc ignorat?". Si la citamos en latín, es menos por pedantería, esperamos, que debido al hecho que Lacan diera un gran número de traducciones diferentes de dicha frase, trayecto bien resumido en diversos artículos de la Revue du Littoral (27). Nosotros traducimos aquí la versión francesa de las Confesiones de San Agustín: "Un niño que he visto, que he observado, estaba celoso. No hablaba aún y miraba fijamente, pálido y amargo, a su hermano de leche. Es un hecho conocido" (28).

 

BIBLIOGRAFIA

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2) Borges (J.L.), El espejo de los enigmas, in Obras Completas, Emecé Editores, 1974, p. 721.

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4) Encyclopédie Philosophique Universelle, Les Notions Philosophiques, Presses Universitaires de France, 1990.

5) Ey (H.), La Conscience, Desclée de Brouwer, 3ra edición, 1983, p. 23.

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13) Lacan (J.), Les complexes familiaux, Navarin Editeur, 1984.

14) Lacan (J.), Du sujet enfin en question, in Ecrits, Seuil, 1966, p. 235.

15) Lacan (J.), Le Séminaire Livre II, Le moi dans la théorie de Freud et dans la technique de la psychanalyse, Seuil, 1978, p. 65.

16) Lacan (J.), Le séminaire, Livre III, Les Psychoses, Seuil, 1980.

17) Lacan (J.), Le Séminaire Livre V, Les formations de l'inconscient, Editions du Seuil, 1998, p. 81.

18) Lantéri-Laura (G.), Essai sur les paradigmes de la psychiatrie moderne, Editions du Temps, 1998.

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26) Primer Curso de Epidemiología a distancia, Secretaría de Salud de México y Universidad de Pittsburg

http://www.pitt.edu/~benja/dge/curso.htm

27) Revue du Littoral N° 30, La Frérocité, Oct. 1990.

28) Saint Augustin, Confessions, Les Belles Lettres, 1977.

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