Seminario
Nociones de la Psiquiatría Francesa
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Dictado por : Eduardo T. Mahieu

Clase 3

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3. La despersonalización en la psiquiatría francesa

 

INTRODUCCION

Es de actualidad definir a la despersonalización como un síndrome, es decir una agrupación de síntomas y signos. En la psiquiatría norteamericana, dicho síndrome se ve concretizado por una categoría diagnóstica particular en el DSM IV. Sin embargo los desarrollos teóricos de la psiquiatría francesa son en muchos puntos divergentes al abordaje del DSM IV. De un punto de vista puramente nosográfico, mientras que el DSM IV aleja la despersonalización de los trastornos psicóticos, las elaboraciones más significativas de la psiquiatría francesa mantienen un equilibrio entre las dos estructuras, neurosis y psicosis. El pensamiento psicopatológico de los autores franceses concibe a la despersonalización más como un proceso (la referencia es la dialéctica y no Jaspers) que como un síndrome reductible a un análisis factorial. Evidentemente no se trata de una simple diferencia terminológica. La psicopatología no se esconde el hecho que es necesaria una teoría para toda observación. Desde la neuropatología y las neurosis, en donde una cierta teoría sensualista del Yo confinara a la despersonalización, pasando por un vuelco de punto de vista que hizo que despersonalización y trastorno del esquema corporal fueran sinónimo de psicosis, pareciera que regresáramos hoy, con el DSM IV, a los viejos amores, de la mano de un organicismo que no tiene nada que envidiarle a la teoría cerebro-cardíaca de Krishaber. Prácticamente medio siglo de elaboración psicoatológica se evapora ante nuestros ojos.

Si medimos bien la distancia del "síndrome" al "proceso", pensamos que es inevitable encontrar que no existe ninguna unidad en las diferentes definiciones del fenómeno. Por sólo citar algunas en perfecto desorden, para Lacan la despersonalización es "el no reconocimiento de la imagen especular" (14), Le Goc Diaz la define como un "trastorno de la conciencia de sí" (16), Henri Ey la define como "impresiones de extrañeza o de deformación del cuerpo o del pensamiento" (7), para el DSM IV es un "sentimiento de desapego o de extrañeza para consigo mismo" (2) y Follin dice que es difícil definir el sentimiento de despersonalización que los enfermos tienen tanta dificultad en describir (8).

Sin penas podemos concluir que el fenómeno está bastante mal definido, y no puede ser de otra manera puesto que las diferentes definiciones sólo son pertinentes en el sistema teórico adoptado para abordar la cuestión por un autor determinado.

No nos sorprende entonces leer que la despersonalización abarca fenómenos que se extienden desde la normalidad (y cada vez que se recurre a un ejemplo, se retorna al texto de Freud, Un trastorno de la memoria en la Acrópolis - 11), hasta la disociación esquizofrénica, pasando por los estados límites, los ataques de pánico, las intoxicaciones con productos psicoactivos, etc. La expresión "palabra-valija" (mot-valise) tomada por la psiquiatría de la obra de Lewis Caroll, se aplica con todo vigor aquí.

Si insistimos en los propósitos de Le Goc Díaz, autor no muy conocido, es que se ha visto encargar por la Enciclopédie Médico-Chirurgicale el artículo "despersonalización" (16), y el principio que rige los artículos de dicha enciclopedia, toda una referencia de la psiquiatría francesa, nos permite mejor que nada de introducirnos a nuestra problemática.

L'ENCICLOPEDIE MEDICO-CHIRURGICALE

En 1954 se le confía a Henri Ey la tarea de dirigir el Tratado de Psiquiatría de la Encyclopédie Médico-Chirurgicale. Henri Ey adopta el principio de confiarle a diversos autores capítulos enteros a partir de temas que ya hubiesen abordado en los debates que animaba. El principio de base era la mayor abertura afin de tender a una auténtica enciclopedia del saber psiquiátrico. En ocasiones posteriores y en particular con un pastiche de Flaubert intitulado "Bouvard et Pécuchet Psychiatres", Ey manifestaría una cierta derisión frente a la pretensión de tal proyecto. Sobre todo luego del episodio bastante conocido por el cual los editores deciden de retirar el artículo que Ey le había encomendado a Lacan "Variantes de la cure type", luego editado en los Ecrits , a pesar del apoyo de Ey, con vagos pretextos de falta de claridad. Lacan no fué el único damnificado de esta política. Numeroso artículos de orientación junguiana también fueron eliminados.

El principio enciclopédico se aplica a cada uno de los artículos. El autor se debe de abarcar la totalidad de lo escrito a propósito de un tema dado y en la medida de lo posible expresar su punto de vista. Es a la vez la pretensión totalizadora y la búsqueda de una unidad en las nociones abordadas en la enciclopedia, la que nos introduce a la problemática que abordamos aquí.

Le Goc Díaz, quien ha sucedido a Follin en la escritura del artículo "Despersonalización" de la EMC, intenta en vano, en un trabajo de gran mérito, encontrar el algoritmo que le dé su unidad a la noción en el seno de una maraña de referencias. Compartimos su punto de vista cuando constata: "La dificultad a objetivar esos síntomas contribuye sin dudas a la reducción actual de la literatura sobre la despersonalización, en un período en el cual la clínica se pretende, como testimonia el DSM III, cada vez más objetiva y "científica". La despersonalización, eterna metáfora, parece bien poco propicia a toda clasificación basada sobre el comportamiento observable" (16).

Le Goc Díaz hace una presentación de conjunto de los aspectos semiológicos de la despersonalización, separando:

* la alteración de la conciencia de Sí, que incluye la alteración de la personalidad psíquica, la desencarnación o alteración de la integridad corporal y la desrealización.

* los temas de la despersonalización: vasto conglomerado sin gran sistematización que va desde un sentimiento de pérdida o de falta, que puede ser de pérdida o de falta de continuidad de la identidad, de la existencia, de la autonomía, del personaje, de la significación del ser, etc.

Nota entonces, "el campo de la despersonalización es vasto y, en cierta forma, toda forma de alienación ha podido decirse en términos de despersonalización, puesto que toda alienación lleva a una problemática de la despersonalización".

Ciertas características comunes a los estados de despersonalización son aislados:

* Ausencia de caracter delirante: con una expresion tan poco feliz en realidad se quiere poner el acento en el aspecto "auto-observación" del fenómeno. Sujeto "lúcido" o "perplejo" son otros epítetos que tratan de subrayar este aspecto de la despersonalización.

* Experiencia angustiante, desagradable.

* Carácter metafórico de las descripciones

En cuanto a las relaciones con la nosología, a través de la distinción "ideas de despersonalización" y "estados de despersonalización", Le Goc separa la despersonalización en los psicoasténicos, recordando los viejos trabajos de Janet (Les obsesions et la psychasténie, 1903) de los estados crepusculares y oniroides en la histeria. En los primeros el trastorno es de carácter crónico, y agudo en los otros.

Un lugar aparte le reserva a la despersonalización en los estados límites puesto que le permite introducir dos "formas": las dispesonalizaciones, estado que se prolonga marcado por el sentimiento de vacío, de inautenticidad, incapacidad de sentir, próximos al "falso self" (faux self); y la experiencia de despersonalización, aguda e intolerable.

En cuanto a las psicosis, se limita a aparentar la despersonalización a la "experiencia delirante primaria" de Jaspers, en las psicosis agudas, recordando que los fenómenos de despersonalización dominan la semiología de las bouffées délirantes, puesto que se caracterizan pour una vivencia "de cambio total de Sí y del mundo"; y que en la esquizofrenia la despersonalización es descripta clásicamente en los momentos de comienzo (16).

LA DEPERSONALIZACION, ORIGEN ROMANTICO DEL TERMINO

El origen del término despersonalización no coincide con el origen de la noción, que se le atribuye a Krishaber en 1873. El término fué acuñado por un filósofo escribiendo sobre su propia experiencia, Amiel. Su entrada en la psiquiatría se hace por intermedio de Dugas (psicólogo) y Moutier (neurólogo). Su obra intitulada La dépersonnalisation que aparece en 1900 constituye una mezcla sutil entre "la neurosis cerebro-cardíaca" de Krishaber (neuropatólogo), "Me parece que no soy mí mismo", y el descubrimiento de una alteridad interior que emerge a lo largo de todo el imponente Journal intime de Amiel, 16300 páginas de un trabajo de introspección particular, ejercicio a la vez literario y autobiográfico (23). Trémine dice que el origen romántico del concepto no debe sorprender a nadie puesto que aparece como el límite dado a la emergencia del Yo y a su introspección. Y recuerda la citación del poeta alemán Jean-Paul Richter quien con sus propósitos anuncia la despersonalización: "Una mañana me vino del cielo una idea: Yo [je] soy un Yo [moi], que desde ése momento no me dejó más; mi Yo se había visto él mismo y para siempre". Para Trémine, no es indiferente que esos autores no se interesen a la alienación mental, sino a las alteraciones temporarias de los petits mentaux, pequeños neuróticos, podríamos decir. Esta epopeya del Yo romántico terminaría con Lacan, para quién el Yo no es mas que un lugar de ignorancia (méconnaissance), de alienación especular. "Podemos pensar que el camino de la interioridad que caracteriza al romanticismo, torna particularmente pertinente la noción de Yo [moi], mientras que otras figuras de la "personalización" serán más adecuadas a otras épocas. Las clasificaciones norteamericanas contemporáneas no nos contradicen", y concluye diciendo que el enunciado mismo de la despersonalización guarda para el clínico el toque romántico de sus orígenes (23).

LA PERSONA

Si bien el Yo romántico anuncia la despersonalización, ésta es heredera de una larga tradición de pensamiento a través del concepto del cual ella se constituye en negación: la persona.

Retornar a la etimología de persona, pone de acuerdo a todo el mundo. Sin embargo ello puede ocultar un gran número de significaciones actuales e históricas disparates, cuando no antagónicas. Cedamos sin embargo al hábito… La palabra latina persona traduce, de acuerdo a Boecio, prosopon que en griego significa una máscara de teatro. Los Padres latinos utilizaban esta misma palabra para traducir hypostasis utilizado por los Padres griegos para definir las tres personas divinas con relación a la naturaleza única de Dios. Continuando los a Padres y a Boecio, las consideraciones sobre la persona permanecen a lo largo de todo el medioevo intimamente ligadas a la doctrina trinitaria (3).

Cada vez que un estudio implica la noción de persona o personalidad, surge inmediatamente la complejidad de la cuestión. La cuestión de la persona, o de la personalidad, posee una vieja genealogía en cuanto a sus aspectos filosóficos. El filósofo Lucien Sève, en un libro destinado a aportar aclaraciones a la cuestión del aborto en el seno del Comité de Bioética de Francia, retraza a grandes pasos su trayectoria: "Como lo ha mostrado Marcel Mauss en un análisis clásico de la noción, la persona en el sentido moral y jurídico [...] es el término provisorio de una larga historia que han marcado principalmente la persona latina, el hombre cristiano, el individuo de la sociedad burguesa, el ciudadano del Siglo de las Luces" (24, p. 30). La definición de persona desborda de hecho todo abordaje por la biología. Sève continúa: "Henos aquí en presencia de un término extrañamente uno y doble a la vez. "Ser una persona" constituye por eso mismo una proposición de lo más ambigua. Podemos entenderla en el sentido por el cual, a una cierta edad se es púber: aquí el verbo ser constata, y lo que es constatado es una persona "de hecho" reconocible a sus capacidades que escrutan la biomedicina y las ciencias humanas. Podemos entenderlo también en el sentido en que a partir de una cierta edad se es un elector: aquí el verbo ser decreta, y lo que es decretado es una persona "de derecho" definible por sus prerrogativas que precisan moralistas y juristas. Realidad por un lado, valor por el otro" (24, p. 24). Una dialéctica entre objeto y valor va a marcar todo desarrollo no reduccionista de la cuestión.

Creemos necesario elaborar ciertos puntos teóricos puesto que tienen implicaciones clínicas importantes en psiquiatría. Nos excusamos por anticipado de una cierta aridez descriptiva, pero esperamos justificar nuestros propósitos cuando abordemos los aspectos específicamente clínicos. Veamos entonces algunos desarrollos de la cuestión de la persona en Lacan y Henri Ey.

LA TESIS DE LACAN

Avancemos un poco junto a Lacan para al menos despejar algunas aristas del problema. En la Tesis, Lacan aborda el problema del modo siguiente. Comienza por definir qué se entiende por personalidad en la experiencia común: "A cada uno de nosotros ella aparece como siendo el elemento de síntesis de nuestra experiencia interior" (12, p. 32). Y más lejos "La personalidad no es sólo una constatación, orienta el ser hacia un cierto acto futuro": la intencionalidad. "En la medida en que esos dos elementos, (síntesis e intencionalidad) se separan el uno del otro, la personalidad se resuelve en imaginaciones sobre nostros mismos, en "ideales" más o menos vanos: esta separación que existe siempre en cierta medida ha sido aislada como una función esencial al hombre" (es lo que Lacan extrae de la tesis de Jules de Gaultier, Le Bovarysme). "En la medida en que dicha separación se reduce, ella es el fundamento de nuestra continuidad en el tiempo. […] Es el fundamento de nuestra responsabilidad". Lo que equivale a decir que la personalidad no se agota en un hecho, en una constatación. También es un valor.

Sobre esta experiencia común, se edifica la concepción de la personalidad en la metafísica tradicional, "quien otorga a la personalidad una existencia substancial", dice Lacan. Yendo de Aristóteles a Kant, pasando por los estoicos, Boecio, Santo Tomás, Lacan aisla tres caracteres: unidad substancial; nous aristotélico, razón o imperativo categórico; y arbitrio moral, que "reflejan exactamente las tres propiedades que nos ha revelado la experiencia común" (12).

Lacan dice explícitamente que su concepción de la personalidad no se funda ni en "el sentimiento de la síntesis personal, tal como se ve perturbado en los trastornos subjetivos de despersonalización, sentimiento que relevan de mecanismos psico-orgánicos mas estrechos [y en nota de pié de página propone reemplazar la denominación de "trastornos de la personalidad" por "trastornos de la personalización"], ni en la unidad psicológica que da la conciencia individul, unidad que desborda ampliamente los mecanismos de la personalidad" (12, p. 43).

Lacan no continuó en esta vía. Su elaboración del estadio del espejo y la teoría de las identificaciones la reemplazaron. La despersonalización es abordada entonces desde este punto de vista. Geneviève Morel en su intervención en el seminario "Troubles de la perception, Phénoménologie et structure", de la Sección Clínica de 1993, "La bascule du miroir (Sur la dépersonnalisation)" estudia la noción en la obra de Lacan. Lacan retoma algunas consideraciones elaboradas por Federn, en particular a lo que respecta a la noción de límites del yo, en particular las distinciones a introducir entre extrañeza y despersonalización. Para Lacan el término frontera concerne los límites del yo en su relación con el yo ideal, y es crucial entoda experiencia imaginaria. En lo que respecta a la extrañeza, no proviene del inconciente sino del yo y solo se produce en el encuentro del sujeto con la imagen narcisística, imagen que se encuentra solamente en las condiciones en las cuales le hacen aparecer que usurpa su lugar. Despersonalización, extrañeza, alucinación del doble, son fenómenos que se gradúan en el rgistro imaginario. Dichos fenómenos no pueden pretenderse diagnósticos. Más aún, Lacan dice que los efectos de despersonalización constatados en el análisis bajo aspectos diversamente discretos, deben considerarse menos como signos de límite que como signos de franqueo (franchissement).

 

LA PERSONA EN LA ANTROPOLOGIA DE EY

Henri Ey, quien realizara importantes aportaciones clínicas al concepto de despersonalización, lo hace desde su punto de vista antropológico, sin lugar a dudas opuesto al de Lacan. Henri Ey se enrola en la corriente de la Egopsychology, que sin embargo debe ser entendida de un modo diferente a la significación que dicha denominación adopta entre los norteamericanos. Son las raíces humanistas (en la acepción filosófica precisa del término), que arrastran tras de sí toda la tradición de la reflexión cristiana sobre la persona, que hace que Ey coloque la conciencia en la pirámide de su modelo antropológico. De allí que haya que darle matices diferentes en sus escritos a la nociones de Yo (Moi), diferente por ejemplo al psicoanálisis americano que tanto combatía Lacan. De hecho, si Lacan en su seminario sobre Joyce vuelve al término Ego en lugar de moi, es para marcar bien le tensión entre dicho término y el Yo tal como toda un tradición psicoanalítica lo utiliza. Evidentemente reducir las grandes diferencias existentes entre Hartmann o Lowenstein y Henri Ey detrás del epíteto egopsychology, es privarse de una reflexión capaz de aclarar el embrollo clínico de la despersonalización, sobre todo cuando dicha noción clínica ha nacido de ella. Sugerimos entonces no proyectar otros contenidos sobre los términos Yo y conciencia en el uso que les da Ey, puesto que le son originales, mas próximo del Ego filosófico que del Yo psicoanalítico.

Ey va a definir al ser personal como ser alguien, alineándose así con la concepción del sentido común, "la más común por ser la más íntimamente vivida por todos los hombres" (5, p. 330). Persona y Yo serán relativamente equivalentes: "El Yo es la conciencia reflejada sobre sí misma y constituída en un "sistema" de valores propios a su persona. Esta reflexión y esta constitución confieren al Yo la existencia de una persona a la vez semejante a los otros y diferente de ellos" (5, p. 287).

La fenomenología de la persona

La fenomenología de la persona, el "ser conciente de Sí constituído en persona, debe abarcar a la vez su construcción, su dinamismo y sus relaciones con el campo de la conciencia. Puesto que, en efecto, la estructura del Yo es esencialmente unificadora de su temporalidad, de sus valores y de su experiencia". Encontramos rápidamente algunos puntos resaltados por Lacan y Sève: la dialéctica entre hecho y valor, mediatizada aquí por la temporalidad.

* El campo de la Experiencia. La Erlebnis: Según Ey "ninguna conciencia no puede, ni vivirse, ni describirse, ni imaginarse sin una experiencia (una Erlebnis) que afecte a su sujeto". La "primera personalización", nacimiento de dicha Erlebnis, se sitúa en el momento de la separación con el objeto, fundando una primera dialéctica sujeto/objeto: "el Yo viene al mundo en el hiato del deseo y su objeto, en esa zona de indetermincaión que es como su cuna sobre la cual se inclinan buenas y malas hadas. Es a partir de su poder de liberación y de aislamiento con respecto a los objetos externos e internos, y a partir de su toma de posición reflexiva de sí mismo como "objeto" de su propia subjetividad, que se desarrolla para llenar con su ser la falta-de-ser de la cual ha nacido". La experiencia constituye el eje sincrónico de la conciencia como experiencia actual.

* La Historicidad: Dichas experiencias deben transformarse en la historia, "una red de significaciones dramáticas, anecdóticas o románticas, que reserva entre el mundo de los otros y el suyo esta historia secreta e íntima que es su propia mundanidad privada". Historicidad del sujeto, situado sobre el eje diacrónico de la temporalidad, pero una temporalidad que no es cronológica sino antropológica : "Esta historia no es solamente como una contingente acumulación de experiencias pasadas o de sensaciones que ha tenido; ella es el desarrollo mismo de la metamorfosis que se opera en el ser que recorre, suscita y se incorpora los sucesos de su existencia. El Yo es la temporalización misma de la sucesión de hechos o experiencias en tanto que él asume la elección no solamente de sus actos y sus proyectos, sino también de sus recuerdos".

* El Personaje. El Proyecto: Otro nivel de la persona lo constituye el personaje, que se sitúa en la interacción con el mundo. El personaje se distingue del registro del ser, como una posición de la existencia: ""Ser alguien" […] es asumir un rol, es identificarse a un personaje, y este trabajo de identificación tiene toda una historia, es todo una historia… […] La conciencia del personaje que quiero ser no puede ser diferente que el de un deber. Debo ser esto o aquello" (5, p. 347).

Una dialéctica debe establecerse entre los diferentes registros que aislamos: "El Yo surge de esta exigencia como el ser conciente quien por la conciencia de Sí agrega a esta serie de "estados de la conciencia", o a esta sucesión de experiencias, una dimensión diacrónica". Podemos reforzar estos propósitos de Ey recordando ciertas posiciones de Lacan para quién "La historia no es el pasado. La historia es el pasado en tanto y en cuanto sea historizado en el presente - historizado en el presente porque vivido en el pasado". Y en el mismo seminario agrega "El centro de gravedad del sujeto es esta síntesis presente del pasado que llamamos la historia " (13, p. 19 y 46).

Y es en cierta forma esta inactualidad que abre la posibilidad de la despersonalización. Dicha inactualidad se encuentra, sin embargo orientada "puesto que el hilo conductor que nos liga a nuestro pasado o a nuestro mundo es el proyecto de existencia, el eje mismo de nuestro destino. […] El eje de esta trayectoria […] no es ni línea, ni cosa; es valor. […] Sin lugar a dudas esos valores no son solamente suyos puesto que una escala humana de valores depasa necesariamente el individuo y que la ley que se inscribe allí es tomada de una legalidad exterior o trascendente" (5, p. 351-352). Encontramos en este punto la sociabilidad esencial de la persona, su inscripción en el órden simbólico, su legalidad.

Las estructuras de la persona

¿Cuáles son para Ey entonces las estructuras implícitas de la persona, y que el fenómeno de despersonalización puede tocar?

- La persona implica un cuerpo: "La "realidad" del Yo procede, sin confundirse sin embargo, de la del cuerpo, pero ella lo trasciende desplegándose en un sistema de relaciones que lo hace caer del "cuerpo-en-el-espacio" en un "cuerpo-en-el-tiempo" que es el de la Historia". Es a partir de ese hecho que Ey va a separar radicalmente los trastornos del esquema corporal originándose en trastornos neurológicos, de la despersonalización, marcando una diferencia cualitativa de los unos a los otros (5).

- La persona implica el lenguaje: "El lenguaje es la realidad simbólica que constituye la materia del Yo y "sale" del cuerpo en los dos sentidos de la palabra, emerge y se aleja. Incorporándose la lengua común, el Yo quien era poseído por le lenguaje del otro (Lacan), la posee como posee su cuerpo".

"El mundo de la persona es un mundo verbal. Inclusive si existen imágenes sin formulación verbal y como se ha dicho un "pensamiento con imágenes", lo que caracteriza verdaderamente la vida psíquica es que se constituye ella misma en "mundo" en el cual las palabras prefiguran los objetos. El sistema simbólico del espíritu, esta masa semántica que nos permite descifrar el mundo y nostros mismos [ …] constituye en efecto el mundo de los "objetos" internos" (4, p. 248).

-El Yo implica la construcción del mundo. "Este "mundo", esta "realidad" son las modalidades de su ser temporalizado en sus creencias y sus lazos con los otros. […] Esta Weltanschauung en marcha, es una imagen en donde se equilibra en sus representaciones y su sentimientos, la realidad de su existencia […] Se trata bien essencialmente de la temporalización histórica del Yo". Ey va a insistir, como veremos, en la interdependencia entre despersonalización y desrealización.

- El Yo implica el personaje: ""Si la "máscara" del personaje puede, y debe ser tomado prestada, no depende sólo de su forma y de sus características de ser tomado. Aún falta que el rol sea asumido. De modo tal que la problemática de dicho consentimiento se plantea".

Cada una de dichas "regiones del ser" se declinan según dos ejes: sincrónico y diacrónico. Dichos ejes van a constituir la base sobre la cual Ey va a construir su clasificación de los trastornos mentales, y evidentemente es propicia a aclararnos un poco sobre la cuestión de la despersonalización: "En el ser adulto normal y despierto, es evidente que el campo de la conciencia está subordinado al sistema de la personalidad. Ello equivale a decir que soy alguien quien integra en su historia los momentos sucesivos de la actualidad que vivo. Esta "integración", son las "funciones" que la psicología clásica distinguía en atención, razonamiento, afectividad y que se efectúan más globalmente como una toma de posesión del campo de la conciencia por la intencionalidad del Yo.

[…] Estas dos modalidads de ser se relacionan una con la otra como la figura a su fondo en el "vaivén" de la experiencia en la cual ora me siento vivir un suceso (desde el más futil al más dramático), ora me sé continuar y dirigir mi historia a través de los sucesos que la componen" (5, p. 365).

Estos dos ejes son propicios a guiarnos en la sutil dialéctica de la "locura de un momento" y la "locura de la existencia", que atraviesa desde adentro el problema de la despersonalización.

 

EL DSM IV Y OTROS AUTORES AMERICANOS

En un trabajo reciente E. Ménager (22) aborda los aspectos actuales del síndrome en la psiquiatría norteamericana. Señala dos líneas de trabajo: la depersonalización post-traumática y la despersonalización crónica. El desarrollo de la medicina de catástrofes es el vector de la categoría "despersonalización reaccional", en los estados de estrés post-traumático. Ménager cita a Noyes (23) quién nota una gran prevalencia a la ocasión de exposición a situaciones implicando peligro de muerte (accidentes, enfermedades graves, paros cardíacos, etc.). En realidad, es un retorno a la neurosis cerebro cardíaca de Krisbaher. Noyes describe también un "síndorme de despersonalización transitorio" en un tercio de víctimas de accidentes graves. El carácter agudo de dicho síndrome es discutido puesto que los síntomas podrían perdurar durante meses o años.

En la clasificación norteamericana el trastorno se lo incluye junto a otros trastornos catalogados "trastornos disociativos", herederos de la disociación a la Janet, de los petits mentaux anteriormente citados, y corresponden a la segunda línea definida por Ménager. Para el DSM IV el hecho esencial del trastorno de despersonalización lo constituyen episodios recurrentes o persistentes de un sentimiento de desapego o extrañamiento consigo mismo: sentirse como un autómata, o como estar en una película; sensación de observar los propios procesos mentales, el propio cuerpo; anestesia sensorial o afectiva; pérdida de control de sus acciones, incluyendo el lenguaje. El sujeto guarda el sentimiento de realidad, la conciencia de que sólo es un sentimiento. La despersonalización aparece como una experiencia común, y sólo debe ser dignosticada si los síntomas son suficientemente severos o influyen en el funcionamiento social. No se debe hacer el diagnóstico cuando se está en presencia de esquizofrenia, ataques de pánico, trastorno por estrés agudo u otro trastorno disociativo (2). Así, el acento se pone en la autobservación y en la conservación de la prueba de realidad y se aleja del espectro de las psicosis.

Este tipo de análisis factorial, corresponde bien al razonamiento empleado por Krishaber, descripción basada en la contabilización de elementos aislados, en este caso de los trastornos de las sensibilidades especiales. Dichas concepciones se basan en un prejuicio sensualista que Ey resalta recordando a "Stotch y Wernicke, quienes fundando la conciencia del Yo sobre las sensaciones recibidas por el cuerpo (vieja tesis sensualista que Locke, Condillac, Taine, etc. habían propagado ampliamente) con la noción de cenestesia, habían preparado la de la despersonalización" (6, p. 294).

LA DESPERSONALIZACION EN LA OBRA DE FOLLIN

Sven Follin, junto a un psiquiatra argentino, Eduardo Krapf, expusieron en el 1er Congreso Mundial de Psiquiatría en París en 1950 sobre la despersonalización. Dichas exposiciones oficiaron de referencia para la psiquiatría francesa de post-guerra y, de Henri Ey a Jean-Claude Maleval, se vuelve regularmente a sus textos para abordar la cuestión.

Sven Follin, alumno de Ey, como lo llamara Lacan, mantuvo una relación polémica pero fiel con él. Quedan testimonios, entre otros, en la actas del Coloquio de Bonneval de 1946 sobre la Psicogénesis de las Neurosis y de las Psicosis en donde las críticas de Follin a Ey son rugosas. Bonneval encuentra a Follin, Bonafé y Lacan contra Ey. Al final de la comunicación de Follin, Lacan dirá que la tesis sostenida en lo que concierne al problema de la causalidad, es la misma que la suya pero en "términos políticos", según el uso antiguo de la palabra. Follin y Bonnafé formaban parte de un grupo de psiquiatras marxistas comprometidos profundamente en la reforma del sistema asistencial psiquiátrico francés, pero también comprometidos en la teorización del hecho psiquiátrico. En ese marco se ubica su participación al congreso de 1950 (8). A pesar de las grandes diferencias con Ey, podemos decir que la reflexión sobre la despersonalización los acerca mucho, como veremos.

Follin, al igual que la mayoría de los autores, piensa que la despersonalización "se observa en los estados y síndromes más diversos, desde los trastornos debidos a lesiones orgánicas groseras, hasta las formas mas matizadas de la psicastenia, pasando por los diferentes aspectos de las confusiones mentales, melancolías, esquizofrenias y delirios". Follin insiste sobre la inseparabilidad del sentimiento de despersonalización propiamente dicho (impresión de una transformación de la corporalidad propia y del psiquismo propio) y del sentimiento de transformación e irrealidad del ambiente objetivo: "la desrealización, de acuerdo al término de Mapother, retomado por Mayer-Gross, está estrechamente ligado a la despersonalización". Tres aspectos diferentes, despersonalización, desrealización y autoanálisis le parecen tan estrechamente ligados que sería artificial intentar separarlos.

Follin se opone a un abordaje factorial del problema, que reúna una serie de elementos vividos por el paciente y reportados por el mismo, "auto-observados" por el mismo, y mete el acento en una alteración global de la cual la autoscopía forma parte. El mérito de dicha posición es alejarse de las concepciones sensualistas que vuelven con fuerza a través del DSM IV. "El síndrome de despersonalización podría ser interpretado como traduciendo la conciencia que el sujeto tiene de la locura que lo invade. Pero razonar así supone que hay un yo sano que juzga a un yo enfermo, una conciencia que juzga estados de conciencia. Esta escisión de la actividad psíquica no tiene sentido y el proceso no puede ser más que global. Así el problema se plantea de saber si este autonálisis no forma parte del proceso mórbido mismo". "Podemos ir más lejos y plantear la cuestión de saber si esta actividad de autonálisis no es, por ella misma suficiente para provocar la despersonalización". Follin recuerda los propósitos de Amiel: "La necesidad de conocer retornada contra el yo, es castigada como la curiosidad de Psyché por la huida de la cosa amada. La irradiación exterior hace la salud, la interiorización sostenida nos retrotrae a la nada. Por el análisis, yo me anulé". Si la despersonalización le parece tan frecuente al comienzo de las psicosis esquizofrénicas es que "lejos de traducir una especie de vértigo ansioso de una parte de la conciencia que permanece sana ante la invasión progresiva de la disociación, la despersonalización al comienzo del síndrome esquizofrénico nos parece formar parte del proceso mismo de la enfermedad".

Follin sitúa la despersonalización como un proceso en evolución, y estima que la evolución misma del síndorme de despersonalización es un punto esencial de la psicopatología. Junto a diversos autores, piensa que el síndorme desaparece cuando la depresión melancólica o la disociación esquizofrénica se agravan y se acentúan. A un cierto nivel, no hay ningún autoanálisis posible y por consecuencia la despersonalización desaparece. Y es que la despersonalización para Follin no puede ser considerada como un tema, un contenido de la conciencia. Lo esencial es la existencia del paso en el cual el mundo de las imágenes deja de ser reconocido tal y se vuelve una realidad objetiva exterior y ello sitúa la despersonalización como el proceso mismo que constituye el proceso psicopatológico del delirio. "En ese sentido, la despersonalización es una fase en la evolución de un proceso mórbido que tiende hacia el delirio, en el cual el enfermo, volviéndose un perseguido, alucinado, negador, etc., paranoide o no, encuentra una pseudo-personalidad y una pseudo-realidad".

Wallon es la referencia explícita de Follin. Lo que retiene de Wallon es el hecho que la personalidad no sea una realidad primaria sino que por el contrario exista una indistinción primaria del organismo y de las condiciones del medio del cual es totalmente dependiente. Progresivamente aparece una distinción del cuerpo propio y la conciencia de sí, de lo subjetivo y lo objetivo. Follin insiste en la importancia particular del desarrollo del lenguaje, la posibilidad de utilizar un instrumento verbal propio a la comunidad. Y hace suya una reflexión de Zazzo: "la despersonalización del útil verbal afirma y confirma la personalización del sujeto", para invertirla gracias a las teorías del lenguaje de Pavlov, de un "segundo sistema de señalización" propio al hombre y un "primer sistema de señalización" propio al reino animal: "la personalización del útil verbal afirma y confirma la despersonalización del sujeto".

LA DESPERSONALIZACION EN LA OBRA DE HENRI EY

En el Traité des hallucinations (6), una de sus últimas obras, Ey busca una vez más la circunscripción del problema. "Sin dudas, le definición misma del estado o del fenómeno de "despersonalización" es, bajo su forma general, bastante simple: es una ilusión que implica las modificaciones del Yo físico o psíquico y de sus relaciones con el mundo exterior, pero contiene en su definición bastante de elasticidad y de heterogeneidad para que, a pesar de su aparente claridad, pueda referirse a todos los aspectos psicopatológicos que de una forma confusa se agrupan bajo este nombre".

Aisla entonces algunas características, que se apoyan evidentemente en sus desarrollos antropológicos sobre la persona y a los cuales hiciéramos referencia más arriba, y que agrupa del modo siguiente:

a) En tanto que ilusión, puede constituir una experiencia vivida, y hablamos a propósito de ella de sentimientos de despersonalización entendiendo por ello que el fenómeno es de la categoría del sentir.

b) La modificación del Yo físico (somatopsiquismo de Wernicke), comporta un cortejo de trastornos que, sobre todo, corresponden a todas las modalidades de Alucinaciones e ilusiones corporales.

c) La modificación del Yo psíquico (autopsiquismo de Wernicke) […] es cuando el paciente se dice modificado en su actividad psíquica en tanto que Sujeto y agente de sus modalidades de acciones, de pensamiento o de afectividad.

d) El fenómeno de despersonalización engloba naturalmente todos los sentimientos de extrañeza y de alteración del mundo exterior (desrealización).

Pero el punto más interesante de esta última síntesis es el siguiente: Ey dice que la clínica de la despersonalización no se reduce a dichas "experiencias delirantes de despersonalización", situadas en el registro del sentir, en la sincronía del campo de la conciencia. Comprende también "las formas de delirio en las cuales la despersonalización es más hablada que vivida", afectando la historización diacrónica, registro del lenguaje. Aquí se sitúa entonces una referencia clínica que permite algunas orientaciones sobre la narturaleza neurótica o psicótica del problema. Veremos en detalle este punto.

En lo que respecta a la situación nosográfica del proceso, Ey, al igual que Follin y tantos otros, no le dá un lugar definido. En su Manual nos dice: "La experiencia de despersonalización constituye un síntoma muy importante y frecuente de múltiples enfermedades mentales. […] Se observa este estado de despersonalización con particular frecuencia en los estados esquizofrénicos, en ciertos estados depresivos y en los neuróticos" (7, p. 121).

La despersonalización en las "Bouffées délirantes" y psicosis alucinatorias agudas.

En este tipo de patologías, que para Ey se sitúan en la desestructuración del campo sincrónico de la conciencia, folies d'un moment, la despersonalización es más vivida que hablada. Recordemos que Ey y Follin, se sitúan entre los autores para quienes existe una continuidad entre neurosis y psicosis, y que las bouffées délirantes pueden incluir los episodios crepusculares histéricos.

Para Ey, en su Estudio N° 23 (4), el proceso de desestructuración de la conciencia "comienza naturalmente po r los trastornos de la conciencia y del cuerpo y de la unidad y de la identidad de la persona psicosomática: los estados de despersonalización". En dicho estudio, Ey define la despersonalización como "las modalidades de extrañeza de las experiencias vividas en el registro de la persona psicosomática" y mete el acento en el hecho que a pesar de que dichos fenómenos son a menudo descriptos como fenómenos aislados, testimonian de una alteración global de las "intuiciones" por los cuales percibimos nuestra persona como objeto de nuestro conocimiento sensible". Este abordaje por el cual afirma su oposición a todo análisis atomístico de la semiología psiquiátrica y que le permite poner el acento en un trastorno global en una actitud intencional, muestra su apego a la corriente gestaltista, fenomenológica, estructural (en el sentido alemán de la palabra, que si bien no excluye toda relación de parentesco con el estructuralismo francés de los años 60 y 70, no es sinónimo)

En este texto Ey pone el dedo sobre una de las dificultades que presenta la despersonalización. "Si el término despersonalización se aplica algunas veces a trastornos de la sensibilidad periférica del cuerpo […] es en virtud del prejuicio sensualista implicado en una teoría de la despersonalización, más que por un análisis fenomenológico exacto de los trastornos. La despersonalización no comienza, en efecto, más que cuando la alteración del cuerpo es vivida como una alteración del sujeto y no solamente de su cuerpo". Este punto le permite despejar todo trastorno neuropatológico del "esquema corporal", que sin embargo constituía, a través de la obra de Krishaber, una de las fuentes del problema.

La despersonalización en la esquizofrenia

En la esquizofrenia, la despersonalización se sitúa en el registro diacrónico, del lenguaje, de la historizacion subjetiva (deberíamos decir mejor de la falla de dicha historización, en un esfuerzo imposible por subjetivar, por metaforizar…). Ey dice que el esquizofrénico experimenta sentimientos de transformación de su ser cuyo caracter es netamente metafórico (evidentemente el aspecto metafórico sólo lo es para el observador; no debe ser tomado aquí como una substitución significante propio a la metáfora paterna S1/S2 en la perspectiva lacaniana). Todas estas impresiones e ilusiones se condensan en temas de transformación de lo vivo a lo inanimado (una parte de mi cuerpo es de hierro, otra espesa como una pared… mi cráneo se ilumina como una lámpara), o de pérdida de substancia corporal (mi cuerpo es diáfano y exsangue, el agua y la materia pasan através de él…), o aún temas de dislocación y desmembramiento del cuerpo (mi cuerpo no es más que dolor… mi cerebro se vacía a medida que mi corazón se llena de materia fecal).

A través de estos ejemplos Ey intenta demostrar de qué modo el aspecto ideo-verbal de la despersonalización desborda el marco de la despersonalización inmediatamente vivida: "la experiencia está más infiltrada de abstracción que de vividez sensorial". Este aspecto discursivo muestra hasta qué punto se trata del registro del ser el que se encuentra afectado por el proceso (Ey (H.), Etudes cliniques et psychopathologiques, Synthélabo, 1995).

Henri Ey sostiene (6) que las alucinaciones corporales constituyen el aspecto positivo (positivo debe ser entendido según la oposición jacksoniana negativo/positivo, que no coincide en lo más mínimo con el uso actual por Andreasen o Crow de dicho binomio. Se puede consultar a este propósito el excelente trabajo de P. Belzeaux Le négatif dans l'organodynamisme de Ey (1). De modo tal que el proceso esquizofrénico, que es una alienación de la persona, engendra tan naturalmente como las alucinaciones del oído, constantes trastornos alucinatorios de la percepción del cuerpo. El trabajo metafórico de "metamorfosis" o de la "regresión" psicótica transforma al cuerpo en en el cual se juegan las escenas o los fantasmas del cuerpo despedazado, de la castración, del cambio de sexo. Ey acentúa el aspecto discursivo de la despersonalización en la esquizofrenia. "Debemos resaltar, sin temor a la repetición, que la actividad delirante y alucinatoria, liga inextricablemente lo vivido a lo pensado en esta rapsodia alucinatoria de la cual el cuerpo es el tema".

 

LA DESPERSONALIZACION EN LA OBRA DE MALEVAL

Como dijimos precedentemente, Follin y Ey se sitúan entre los autores par quienes existe una continuidad entre neurosis y psicosis. De dicho punto de vista, el hecho que la despersonalización se extienda desde la normalidad hasta la esquizofrenia, no es sino un argumento más en favor de sus posiciones. Una perspectiva estructuralista, lacaniana, se debe de separar neurosis de psicosis. Veamos como resuelve el problema J. Cl. Maleval.

Diversos trabajos de Maleval, reunidos en un volumen, Folies hystériques et psychoses dissociatives, se inscriben en el contexto de una extensión desmesurada del diagnóstico de esquizofrenia a partir de los trastornos de la imagen del cuerpo. En ese sentido, la despersonalización participaba abundantemente de dicho fenómeno. Como lo afirmaba Maleval en 1980, "muchos clínicos se inclinan a hacer un diagnóstico de estructura psicótica cuando descubren en sus pacientes trastornos de la representación del cuerpo". No en vano recurre entonces a una citación de Lacan para afirmar sus propósitos: "Para los puntos de referencia del conocimiento especular finalmente recordamos una semiología que va desde la mas sutil despersonalización hasta la alucinación del doble. Se sabe que no tienen en sí mismos ningún valor diagnóstico en cuanto a la estructura del sujeto (la psicótica entre otras)." (15).

Si bien su tarea principal consiste en despejar la noción de locura histérica, naturalmente los problemas que plantean los estados crepusculares se tornan hacia el problema de la despersonalización. En su esfuerzo por aportar criterios clínicos propios a ayudar a diferenciar "delirios histéricos" de "delirios psicóticos", su trabajo hecha una luz particular sobre la despersonalización. El útil teórico con el cual va a abordar esta cuestión es el estadio del espejo y la noción de forclusión del Nombre-del-padre. Veremos luego cómo muchos de sus aportes clínicos pueden ser comparados a los de Ey y Follin.

La desestructuración de la imagen del cuerpo

Maleval comienza por recordar que en su origen el concepto de despersonalización fué aislado en una clínica que no era la de la alienación mental. Así, se refiere a la obra del clínico francés Krishaber, La névropathie cérébro-cardiaque (1873), como la primera descripción de los trastornos de la personalidad consciente. La definición de Krishaber del trastorno quiere que el enfermo "se encuentra tan cambiado que se cree ser otro; las personas que lo rodean le parecen haber cambiado de aspecto y de fisionomía; pero sabe que sus sentidos están enfermos y el razonamiento lo retrotrae constantemente a la verdad de la situación". Este autor elabora la hipótesis de una vasoconstricción de los vasos del mesencéfalo "pervirtiendo las sensaciones elementales".

Estamos en los orígenes de la elaboración de la noción "cenestesia". Como dice Lacan "esas sensaciones difusas constituirían la base del sentimiento psicológico del yo individual; tal es al menos la teoría que Ribot hizo admitir. Es entonces tentador de buscar en una alteración más o menos controlada de esta cenestesia el origen de los sentimientos mórbido llamados despersonalización, y luego extender los efectos a los sentimientos de inhibición y de depresión, a los sentimientos de influencia así como a los sentimientos de extrañeza y de transformación del mundo exterior" (12, p. 128).

Luego vendría Dugas y Moutier y otros alienistas célebres como Chaslin, Régis, etc. quienes se sitúan en la prolongación de los trabajos de Krishaber. En la obra de todos estos "pioneros" de la despersonalización, como los llama Maleval, no hay dudas de que el trastorno se aisla en sujetos "neurópatas" o "asténicos", mejor aún, "neurasténicos", sin síntomas de alienación mental.

Maleval no olvida los numerosos trabajos de Pierre Janet, en particluar Névroses et idées fixes en el cual Janet aborda el caso de una histérica experimentando el sentimiento de pérdida de la persona. El libro de P. Schilder en 1935 "La imagen del cuerpo" provocaría un cambio en el abordaje de los trastornos. La noción de "esquema corporal" hace su entrada con fuerza y desde entonces será uno de los aspectos inevitablemente tratados con la despersonalización. (18).

El abordaje de Maleval no se hace a través el registro de la Erlebnis fenomenológica. El acento se desplaza a la teoría de la identificación y el hecho que el yo esté constituído por dichas identificaciones, cuya matriz está dada por el estadio del espejo: "A partir de 1898, siguiendo a Dugas, es de uso designar por el término de "despersonalización" estados en los cuales el sujeto experimenta el sentimiento de perder su identidad. […] El yo (moi) está constituído por la suma de las identificaciones del sujeto, en esta perspectiva, los fenómenos descritos en psiquiatría por el término prefreudiano de "despersonalización" me parecen circunscriptos con mayor precisión, tanto en lo que hace a su fenomenología que su etiología, por el concepto de desestructuración de la imagen especular". (18). Este hecho introduce el abandono de la referencia a la persona lo que se refleja en una tensión semántica: despersonalización vs. desidentificación.

De la Folie hystérique

Maleval recuerda entonces: "He insistido ampliamente […] remarcando que los fenómenos de despersonalización fueron primero descriptos en las neurosis. Los fantasmas de despedazamiento del cuerpo propio, pretendidamente característicos de la psicosis, son, de hecho, la banalidad misma en la histeria" (20). No es entonces a partir de criterios descriptivos que Maleval va a buscar la línea divisoria en el proceso de "desidentificación" ("preferimos este término al de despersonalización que no se refiere a la constitución especular del yo" - 17).

El mecanismo fundamental de la psicosis es la forclusión del nombre del padre, mientras que el de la histeria es la represión (refoulement), dice Maleval. "No es el insoluble enigma del goce lo que hace el sufrimiento del psicótico: es la cuestión del ser que lo atormenta", propósito que se aproximan a los de Follin cuando este dice que "el drama del histérico es el de la identidad de su personaje, mientras que el esquizofrénico vive el de la existencia de su persona". En la histeria, "la temática es siempre dramática, como un cuestionamiento del sujeto en tanto que es alguien en su filiación y su deseo de ser reconocido como objeto del deseo del otro y algunas veces en su sexuación propiamente dicha. Pero a la diferencia […] de una mutación esquizofrénica, nunca es cuestión de él mismo como sujeto, como existiente en sí " (10). La posición frente a la demanda, le sirve a Maleval para marcar distancias entre la despersonalización crepuscular y la disociación psicótica: "El psicótico busca una solución interior a los enigmas de su ser; el histérico demanda a los otros la solución de sus problemas".

Si el discurso se define como un lazo social específico, dice Maleval, el delirio se sitúa fuera del discurso: "El discurso del histérico, a la diferencia del psicótico, se inscribe en la diacronía. […] Por el contrario, la estratificación histórica de los propósitos del psicótico no aparecen nunca […]. La palabra del psicótico es bien específica en lo que se articula a una incesante sincronía". Encontramos aquí las referencias de Henri Ey diacronía/sincronía, con la salvedad que la utilización de dichos términos es exactamente inversa en los dos autores! Para Ey, la despersonalización esquizofrénica se refiere fenomenológicamente sin cesar al registro del ser, al registro de la historización; el delirio es un incesante esfuerzo por constituirse en "persona", por establecer una imposible historización; dicha imposibilidad hace que para Maleval el discurso psicótico se disuelva en una incesante diacronía metapsicológica, una falla discursiva en la estratificación histórica. A la inversa, la facticidad del crepúsculo histérico se inscribe enteramente en una significación reprimida e historizable. No es el enigma de la persona, sino del personaje. Como dice Maleval, el delirio psicótico es una desestructuración de la cadena significante, mientras que el delirio histérico es un trastorno de la significación (19). La histeria crepuscular aparece entonces como un "trastorno fundamentalmente social que cae sin cesar del lado de la imagen del otro. A este propósito, F. Perrier habla justamente de "orgía de desidentificación" (20).

Simplemente para ser justos frente al pensamiento de Maleval, uno de los últimos en intentar reactualizar el desafío que Lacan dirgía a los psiquiatras cuando se lamentaba de la ausencia de todo desarrollo de la clínica en las últimas décadas, debemos decir aquí que en su último libro Logique du délire (21), va a mostrarse bastante crítico con respecto a ciertos desarrollos de aquella época: "La estructura del fantasma no se pone al desnudo en mejores ocasiones que en su vacilación. [ …] De ese modo el retorno de lo reprimido originario se correlaciona frecuentemente con trastornos del conocimiento especular: despersonalización, desrealización, clivage del yo, despedazamiento fantasmático, etc. Es tentador pero engañoso, de inferir de esos fenómenos de desidentificación, de pérdida de los límites del yo, una aptitud acrecentada a reidentificaciones imaginarias. […] A este propósito, caracterizar la "locura histérica" por un trastorno de la función especular me condujo en 1981 a propósitos precipitados".

 

LA DESPERSONALIZACION A TRAVES DE UN CASO CLINICO

Si nuestro propósito primero fué rescatar las elaboraciones sobre la despersonalización a través de tres autores franceses, la tarea se vería incompleta sin el aporte de lo concreto de la clínica, y que constituye el terreno al cual la pertinencia y la utilidad de la teorías deben confrontarse.

Presentamos aquí un resumen del caso de Robert, paciente de Follin y del cual dejara una descripción sumamente preciosa y detallada en su artículo de 1958 Sur la psychopathologie du processus schizophrénique (9), y que pensamos puede ilustrar la totalidad de la problemática de la despersonalización.

Robert nació en 1917 en Francia en una familia judía, compuesta por un padre húngaro, una madre alsaciana y un hermano ocho años mayor que él. El primer episodio psicopatológico que Follin nota, acontence a los nueve años de edad. Por esa época, Robert se da cuenta que no era circunciso y que sin embargo era israelita como el resto de la familia. A Follin, Robert le confiará muchos años más tarde: "Mi madre me había dicho que no debía decir que era israelita… Tenía ocho años, no podía comprender que era diferente de los otros hombres".

Algún tiempo después, bajando de su cuarto, Robert le dice a su madre que no se reconoce más, que no se siente vivir, que no reconoce a su madre. Tales sentimientos se renuevan en los días que siguen. Su madre nota que su ansiedad se calma a veces después de un enema, pero sin embargo decide consultar un psiquiatra, quien se limita a reconfortar y dar vagos consejos que tendrán un efecto sedativo mayor. Luego de dicha intervención la escolaridad se prosigue normalmente. Entre 1939 y 1940, Robert participa activamente al guerra y recibe una condecoración. Follin nota que fuera del círculo familiar, Robert no mantiene relaciones afectivas con nadie y que evitó todo contacto de caracter sexual.

Durante la ocupación alemana, su padre declara la calidad de judía de su familia a pesar de la oposición de Robert, quien debe llevar la estrella amarilla. Unico sostén durante este período, Robert esconde en su bolsillo la estrella amarilla en los trayectos entre su domicilio y su casa. Robert vive todo este período en un estado de cólera contenida: "Es allí que todo comenzó". Refiere, años después, una cierta hostilidad hacia su padre. A la Liberación, impone a su familia su voluntad de trabajar en forma independiente. Su familia constata modificaciones en su posición subjetiva:, se opone a su padre, aparecen malestares diversos, se siente muy cansado e inapetente. Esta situación va a durar 3 años. Su padre enferma seriamente.

El 11 de junio de 1948 precisamente, dice a su madre: "Mamá, no me reconozco más, no existo más, me alimento pero mi cuerpo no existe más" y amenaza con suicidarse lo que provoca una hospitalización. Follin dice que el cuadro de admisión no aparece con evidencia como el de una esquizofrenia. Más vale una depresión psicoasténica con preocupaciones hipocondríacas.

Descripto como un sujeto inquieto, perplejo, buscando la expresión exacta del dolor moral que resiente. Cansado, insomne, se queja de trastornos digestivos, de falta de apetito, de constipación. Follin nota, sin embargo, que en la depresión de Robert aparecen ya elementos particulares evocando una ansiedad de despersonalizción: "Tiene el sentimiento confuso que no existe más, pero se busca en un autoanálisis mal explicitado. […] La despersonalización es aún discreta, dominada por una tematización hipocondríaca, [en ausencia] de signos de disociación o de discordancia".

En el mes que sigue, la sintomatología se modifica y "la despersonalización se vuelve lo esencial en el seno de una estructura delirante oniroide": "Mi imaginación trabaja a pesar de mí", y algunos días después, inerte en su cama le dice: "Me siento volverme un niño de tres años, es un lóbulo del cerebro que no funciona […] Tengo por momentos pérdidas de la voluntad tales que me siento como un trapo, no reacciono más, con crisis de terror, tengo la impresión que no soy más mí mismo. Tengo la impresión neta que se puede leer mis pensamientos, que mi persona no está más en mí, que se me puede influenciar completamente… Dándome cuenta que estoy en este estado de salud muy grave, estoy continuamente bajo un estado de miedo, de terror".

Follin instaura una serie de curas de Sakel (comas insulínicos) que muestran gran dificultad en aportar una sedación al paciente. Finalmente la despersonalización delirante oniroide desaparece y el fondo psicoasténico, hipocondríaco reaparece. En lo que Follin reconoce como un error grave, considera que lo esencial a tratar es el fondo neurótico e introduce al paciente en un equipo de psicodrama.

Rápidamente una nueva crisis se desencadena en relación directa con este tipo de psicoterapia, y el 27 de octubre de 1948 le dice a Follin: "Ya no me siento a la altura, pienso que para mí es inútil, con todos estos fenómenos, no logro más hacer la distinción… en las ideas… en el uso de las palabras […] Mi cerebro está arruinado, es un sufrimiento moral, trato de ser como los otros, pero no es posible, me siento fundir en el universo… […] Tengo la sensación que estoy muerto psíquicamente y que no voy a tardar a morir físicamente. Cada día me siento cambiar, no soy más el mismo… es como si no tuviera más pecho, como si fuera transparente. El sentimiento que se tiene de sí mismo cuando se está bien, no lo tengo más […] Tengo la impresión física en mi cabeza que no logro reagruparme, hay algo que está cambiado en mí, que está muerto".

En los días siguientes su estado se agrava: "Hay malas influencias que me vacían, me vienen pensamientos terribles que no vienen de mí… […] Tengo la impresión que se sigue la marcha de mi pensamiento y que se puede influenciarme, la razón me dice que no es posible pero…"

El 6 y 8 de noviembre escribe: "En el momento de la crisis, sentí volverme una mujer, luego toda individualidad desapareció completamente de mí, y al interior, aniquilarse en un golpe, mis intestinos se tuercen y los demonios se apoderan de mí completamente, y sin embargo yo no quiero, nunca quise devenir un ser semejante, soy incapaz de hacer el mal […] Tengo miedo y desconfianza de los otros, no comprendo más el sentido de las palabras y tengo un miedo atroz, sintiéndome disminuir cada día, que crisis más fuertes me aniquilen… […] Todos mis sentimientos han muerto, pienso que de un momento al otro me volveré un invertido o moriré […] Por momento las ideas que voy a morir invaden mi espíritu a un punto tal que no tengo otros pensamientos. Siento que todo en mí marcha al revés y que mi tubo está completamente descalabrado. Mi persona está muerta, completamente desaparecida de mí… […] Estoy, por momentos, como en un estado de sueño y no me doy cuenta cuenta cuando termina o cuando retomo contacto con la vida real".

"En entrevistas sucesivas, dice Follin, notamos los pasajes siguientes: "No es una idea, siento la muerte en mí… Ha sido por estados sucesivos de cambios continuos y ahora siento literalmente que estoy desprendido de la vida, que no tengo más de soplo de vida en mí, no es una idea, es una sensación neta, pero no puedo expresarla, me es imposible exteriorizar algo…".

Su estado se agrava progresivamente a pesar de los diversos esfuerzos terapéuticos emprendidos por Follin. Recoge una frase de Robert que le parece caracterizar bien su estado: "Sé lo que era, pero no siento más lo que era".

A partir de marzo de 1949, Follin aplica la técnica del "sueño dirigido" (rêve éveillé), para intentar profundizar la relación con Robert, una a dos veces por semana. Nota una cierta mejoría, en particular la atenuación de la discordancia intelectual y psicomotriz. Muy progresivamente Follin nota un retorno a conductas comparables a lo que llama las "fases neuróticas" del principio. El paciente le dice: "me siente casi como antes".

En ese período muere su padre y Follin parte de vacaciones en agosto de 1949. A su regreso nota que el síndrome hebefreno-catatónico se reconstituye y no va a modificarse en los próximos 8 años. Robert dice: "Mi mal es múltiple… no tengo más esqueleto… he perdido una pieza… Me agoto en una lucha incesante… me han desposeído de toda mi estructura […]. No soy más yo… me toman todo… Mi brazo no me pertenece, me lo han tomado… Son como hilos que unen mi cerebro a todos los otos… Las cosas van lejos… No soy libre".

En 1952, Follin deja el servicio de Ville Evrard, reemplazado por Paul Sivadon. Años después se constará una cierta mejoría luego un tratamiento con clorpormazina. En 1957 Follin vuelve a encontrarse con Robert y constata una cierta mejoría, aunque el paciente permanece profundamente discordante.

El análisis psicopatológico de Follin

Follin resume en cuatro fases el proceso patológico de Robert.

1. El período prepsicótico:

Follin nota la primera crisis de despersonalización a los 8 o 9 años. La primera crisis sobreviene en un momento significativo de la historia del paciente, luego de una seria enfermedad física, en un período de conflictos con su hermano y en la toma de conciencia de una cierta distancia con relación a su medio familiar y cultural. Para Follin, esta crisis tiene como valor significativo un cuestionamiento de su existencia en tanto que sujeto a la vez aparentado, ligado y sostenido por su medio familiar, al mismo tiempo que extranjero y en conflicto con ellos. "Tenemos la impresión que se trata, en el fondo, de una crisis de personalización más que de despersonalización, puesto que es un momento crítico del desarrollo del niño más que una desorganización de una personalidad constituída".

2. La primera crisis de despersonalización:

La psicosis se desencadena como una angustia de despersonalización en la misma forma de la crisis de la infancia. La crisis de la infancia tenía el sentido de una crisis de despersonalización refiréndose al desarrollo de la persona como sujeto en relación a los otros.

"La coyuntura aquí altera la estructura", dice Follin. Es la existencia misma de la persona que está en cuestión. "La despersonalización tiene un sentido que se refiere a la historia vivida subjetivamente en las relaciones parentales y a las primeras angustias infantiles, pero está desplazada, agravada, reavivada por la coyuntura en las cuales las contradicciones afloran en el escándalo ontológico de la despersonalización: existencia vivida como sentimiento de no existencia".

"La despersonalización como vivencia, es decir contenido de la conciencia, es la dramatización que resulta de la explosión de las contradicciones internas propias a la historia del sujeto, a su lugar como persona en el mundo".

3. La constitución de la discordancia:

Aquello de lo que Robert se queja en esta etapa, no es solamente de perder la conciencia de su propia persona, sino de perder el flujo mismo del pensamiento por el cual podría reencontrarse y su angustia se refiere al movimiento mismo de su pensamiento.

"Estamos aquí en un momento esencial en el cual la despersonalización oniroide propiamente dicha se degrada profundamente y deviene discordancia. […] Utilizando la terminología de Henri Ey, diría que el delirio subagudo oniroide se muta en vesanía o que la desestructuración del campo de la consciencia tiende a organizarse como alteración de la persona".

4. Fase de esquizofrenia confirmada

La mutación se hace de entrada hacia una estructura esquizofrénica franca, que permanecerá estable durante siete años. En efecto, no habrá más mutaciónes sino simples variaciones de graduación.

CONCLUSION

A través del panorama que acabamos de dar sobre la despersonalización, es fácil ver hasta qué punto las concepciones teóricas son necesarias a toda observación. La riqueza de los desarrollos clínicos y psicopatológicos expuestos, así que su inevitable abertura a la polémica, nos incitan a desconfiar de toda reducción pretendiadamente ateórica. Sobre todo si comparamos la pertinencia clínica que permite un abordaje dialéctico de la cuestión, a través de la noción de proceso, frente al aplastamiento de toda perspectiva temporal de una concepción sindrómica en la cual todo está fijado de antemano. La diferentes etapas en la teorización de la despersonalización llevan el sello de las teorías implícitas que les dan su condición de posibilidad.

 

BIBLIOGRAFIA

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