Seminario
El psicoanalista y la
práctica hospitalaria
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Organizado por : PsicoMundo
Coordinado por : Lic. Mario Pujó
Clase 14
Las demandas al psicoanalista en el tiempo del Sida
Walter Gutiérrez
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Es esencial a la clínica psicoanalítica que a menudo encontremos y enfrentemos las distintas variantes que la estructura nos ofrece de lo imposible. Imposibilidades : la del lenguaje en una vertiente doble ; el significante no se significa a sí mismo y remite incesantemente a otro; y, por otro lado, la de toda la cadena significante para significar lo Real. Si por Real entendemos el objeto perdido originariamente, que opera como causa final del deseo en tanto término siempre inalcazado de la pulsión, entonces en calidad de hablantes estamos también impedidos de toda certeza para saber algo de lo que nos causa. Una de las formas en que se nos presenta lo Real es esta oscuridad íntima a nuestro deseo: el objeto, como imposible de cernirse, y la satisfacción, de alcanzarse en su totalidad.
Es en la permanente bisagra entre el hábito del lenguaje y lo Real, que tiene origen el sujeto. Efecto de la falta en el Otro, que busca representación a través del juego metonímico y metafórico de los significantes. De la misma forma no pueden - al menos en el origen - escindirse el sujeto y su cuerpo, en tanto éste presenta su organización en una superficie, por la misma estructura del lenguaje.
En la misma operación de barradura, de primera significación del deseo del Otro originario, queda perdido también el objeto que, de aquí en más, estará en la mira de la satisfacción pulsional. Desde la zona erógena que es su fuente, hasta las fantasías en tanto sujetos de lo inconsciente, nos las arreglamos neuróticamente para encontrarnos con aquella satisfacción refractada en la lengua y desvitalizada que llamamos placer: túmulo del goce perdido, discordancia con lo que quisiéramos lograr. Recordemos en éste sentido la definición que Lacan hace en 1966 (''Psicoanálisis y Medicina'') de lo que es el deseo, como una escala en la dimensión del goce que busca llevar más lejos la barrera del placer, hacia un punto ordenado por el fantasma.
Con frecuencia, el vérnoslas con la realidad sexual, la aparición de algún síntoma contradice las pretensiones imaginarias del Yo y fractura mucha de las creencias que teníamos sobre aquella. Que no hay sujeto de lo inconsciente sin la correlativa armazón significante que el Otro hace de su cuerpo (del cual hace su "lecho") quedó demostrado ya en los síntomas de las primeras histéricas que Freud atendió. Esto a su vez condujo a la conclusión de que tampoco hay síntoma sin cuerpo, y que -al revés- los cuerpos son sintomáticos y sintomatizables.
La práctica con pacientes infectados por el virus del Inmuno Deficiencia Humana (VIH) nos ha dado el indicio clínico de que para algunos sujetos pareciera quedar en evidencia lo contrario: la posibilidad de que pudieran existir cuerpos sin síntomas. No incluimos a estos pacientes necesariamente en la estructura psicótica, en donde sí esto es pensable y palpable clínicamente, pero queda por despejar entonces qué estatuto tienen aquí tanto un cuerpo así imaginado, como lo que lo afecta. Para ellos, la imposibilidad de algún arreglo con el objeto queda desmentida y esto conduce a la búsqueda (a veces militante) de la cancelación de los efectos que aquélla genera.
La lógica que una estructura -al menos en psicoanálisis- necesita para funcionar (es decir, para que un sujeto advenga en ella) exige que ésta haya sido o pueda ser descompletada. En este sentido, nadie que esté tomado por el lenguaje escapa ni deja de estar obligado a responder a la operación de castración del Otro materno; acto simbólico que separa a la madre del niño en tanto falo imaginario.
Para el neurótico, junto con la producción de aquella falta en la estructura, se pierde bajo la represión primordial el acceso a la verdad (representación) sobre su causa; versión en el registro del significante (y a posteriori) de lo que como objeto se ha perdido y es irrepresentable. Por ello no dejará de causar un tipo muy particular de deseo: el epistemofilico.
Querer saber sobre la causa del deseo, o del padecimiento sintomático, es pues una de las formas en que el sujeto puede responder al problema de la castración en el Otro. Hacia allí como tesoro de los significantes, dirige incesantemente sus demandas. Para la práctica analítica, si este deseo de saber se expresa en una demanda, puede constituirse el inicio de una consulta.
Si ésta toma la forma de un examen serológico para VIH -SIDA- puede que el sujeto demande un saber sobre su cuerpo, entre muchas otras cosas. Y en esto no hay demasiada diferencia con los pedidos por medio de los cuales alguien llega a consultarle a un analista. Sin embargo hay dos cosas que no debemos olvidar: nuestra presencia en un equipo interdisciplinario de orientación y asistencia médico-psicológica (tal es su nombre) que funciona en un hospital general (1). En segundo lugar, la advertencia de Lacan sobre que al deseo del sujeto hay que buscarlo en el lugar opuesto a las ideas con que presenta su demanda.
En el curso de una entrevista de admisión o de "counselling" a alguno de nuestros consultantes por el VIH, es posible que exista además una multiplicidad de pedidos y la tentación, por nuestra parte, de pasar a resolverlos en el acto; sin tomarnos el tiempo necesario para poder leer en la escena clínica. Esta suerte de "artificialización" de la urgencia, y la difracción de los momentos en que la demanda puede expresarse (con el mal resultado de terminar rebajándola a pedidos) es un efecto institucional frecuente, frente al cual la indicación de Lacan puede servirnos de guía.
Si la consulta es espontánea, junto con la demanda epistemiofílica sobre su cuerpo, quedamos como representantes del Otro al cual va dirigida, supuestos al saber sobre él. De sospecharse infectado el sujeto llegará incluso a demandarnos su curación, independientemente del lugar formal que tengamos en el equipo tratante.
Aunque aquella suposición alcance a todos los miembros, quienes desde el psicoanálisis intervenimos allí, tenemos la obligación (no exclusiva pero sí ineludible) de intentar que la entrevista no se transforme en una prolija encuesta, sumatoria de datos que luego habrá de ubicarse frente a parámetros útiles para comparar y concluir estadísticamente. Ya el hecho de que por el interrogatorio en la entrevista standard para la historia clínica ese Otro que encarnamos demuestra al sujeto que quiere saber algo sobre él (sexualidad, enfermedades padecidas, contactos, riesgos de exposición al contagio) produce una inversión en la demanda de saber, que puede quedar siempre en riesgo de ser degradada u ocluida por pedidos o por ofertas.
El interrogante del sujeto sobre algo referido a su cuerpo no se salda con el saber aportado desde ningún discurso, aunque temporariamente se lo oblitere, redoblando así las condiciones de alienación del sujeto que nos demanda, bajo unas premisas universales (en su normatividad).
Como apunta Lacan en relación con el deseo, éste es "nunca ya efectuado" y siempre en vías de una articulación que necesita pero que no le llegará. Es útil pensar en una operación similar tratándose de la demanda, siendo que ella está siempre por construirse. Pero se trata en todo caso de una construcción babélica, inacabada. Destacando del ejemplo, además, el valor que tiene el malentendido, la polisemia de las lenguas, como clave de lo que seguirá después de que la demanda del sujeto reciba un alojamiento y sus primeros desciframientos.
La presencia por momentos perturbadora del avatar institucional obliga a redoblar el esfuerzo por este desciframiento. A la lectura que debe hacerse de la demanda para ubicar al deseo, Lacan la concibe como un oficio de traducción en donde sin embargo no hay correspondencia entre la semántica de lo traducido y lo traducible, como no la hay, por otra parte, en ninguna lengua no creada en laboratorios, pues no hay habla sin resto. Es de este resto no semantizable que se nutre el deseo, como articulación puntual que se desvanece apenas dicha.
Pero para llegar a este punto que se enmarca en la singularidad del caso por caso, la demanda debe primero construirse. Para que el sujeto pueda hacerlo, debemos brindarle ciertas condiciones necesarias. Que la urgencia de los pedidos de las instituciones no coincida con la muestra no quiere decir que en tanto practicantes del psicoanálisis no tengamos ninguna, o que no consideremos imprescindible ponerlas a producir. Aunque como respuesta a alguna insistencia con que podamos sentirnos incómodos, nos llamemos a la desidia o la apatía (confundiéndolas tal vez con la abstinencia) no debemos olvidar que la demanda del sujeto implica de su yo y nos convoca a un punto de urgencia. La vacilación subjetiva que trasunta el comienzo del movimiento, la carencia de representación y su búsqueda perentoria, nos ponen al final de un recorrido sobre el cual el sujeto momentáneamente se desploma; y a la vez en el inicio de una nueva operación significante que es en sí la construcción de la demanda misma, apenas transpuestos los umbrales de la transferencia imaginaria.
Cuando según sus propias palabras lo que hace sufrir al sujeto está imaginarizado en el virus del SIDA, es importante como una condición para la demanda que el peso abrumador de eso imaginario pueda ser tomado por nosotros a nuestro cargo. Esto, que significa ante todo examinar a la letra nuestra posición a partir de nuestras intervenciones, nos preserva en primer lugar de responder descontándonos de la situación con algún saber hacer multiuso.
La zona de borde que presentifica lo Real como no faltante (cuando por definición de la estructura es necesario que el objeto no esté) en esta clínica con pacientes enfermos, infectados o simplemente consultantes para un examen de VIH, nos recuerda que, como analistas, nuestro acto está siempre encuadrado éticamente. Si desde ahí lo sostenemos, el neurótico al menos tiene la posibilidad de recorrer el camino que hay desde la enfermedad hasta la dimensión sintomática que lleva intrínseca.
Enfermedad y síntoma se despliegan en el registro R, S e I. Pero el pasaje de la primera al segundo, o por lo menos a un orden sintomatizable del padecer, no puede cumplirse en todo sujeto. Como dijimos, una operación de separación hace falta entre aquel y el objeto, tras lo cual éste, después de haber cedido algo de su densidad de real, puede ser reencontrado y reintroducido en nuevas series de representaciones. En algunos casos esto ocurre ya cuando comienza a instalarse la transferencia al saber y desde allí se intenta aquel desciframiento de la demanda. Surgen las primeras representaciones enlazadas a la angustia, la aparición novedosa de otros significantes, mínimas conmociones en la ubicación del sujeto frente a su interpretación de las demandas del Otro; todos, esbozos de la instalación de la transferencia simbólica como causa y efecto de la pérdida de goce que empieza a producirse. Al menos por esa vía no será la sugestión la respuesta a la que nos constriña la angustia.
El virus invade el cuerpo puede ser identificado por el portador con el objeto que -siniestro, a la vez familiar y extraño- retorna al cuerpo cargándolo de goce, es decir, aniquilándolo como tal. De hecho se propaga y contagia gracias al devenir pulsional, y en muchos casos es el testimonio de la sexualidad del sujeto.
Sin embargo, desde nuestra posición necesitamos tener presente que en todo este discurso se trata de la Otra escena aquello con lo que nos veremos. Podríamos intentar añadir elementos de sentido o imaginarios, pero desecharíamos lo que puede producir la falla epistemo-somática en tanto escisión que aparece entre el saber enunciado sobre el cuerpo (ante la pregunta sobre qué me hace sufrir) y la enunciación de alguna verdad particular que lo aproxime a saber algo sobre el deseo por el cual se ha arriesgado. Que lo consigamos o no, depende causalmente de la posición ética que asumamos, que está relacionada con el deseo del analista. Función ésta objetiva que trabaja en tanto y en cuanto el analista sepa ocupar momentáneamente el lugar tercero, del Otro de la palabra, S s S donde se articula la transferencia. Hacia allí el sujeto demanda que se haga algo con su síntoma (no necesariamente que se lo cure de él), que se inscriba su padecimiento. Demanda de saber y también de amor, que del lado del analizante se subjetiva como deseo del Otro y genera en aquél el deseo de saber sobre su causa (padecida) por las interrogaciones que dirige al analista tomando como causa del deseo. En este lugar incómodo hace falta operar con la angustia sin morigerar la demanda, ni pretender que ella pueda ser satisfecha. En este último caso, provocaríamos un impasse en la clínica si creyéramos poder superar uno de los imposibles que engendra la estructura.
A partir de esos primeros trabajos de ligazón de la angustia al significante, el sujeto de lo inconsciente adviene a su estructura y se atenúa la impronta del goce porque se produce la separación del objeto a, que pasará a ser el soporte último con que se anude el deseo. En el registro de la lengua la completud de la imagen fálica, (que el Yo más maniqueamente insiste en conservar cuanto más reniega de la posibilidad de perderla) es metaforizada por el falo simbólico: Phi, significante fundamental del sujeto de lo inconsciente. La ética del psicoanálisis, dice Erik Porge, consiste en que finalmente el sujeto llegue a ese lugar ocupado por el Phi.
En un cuerpo organizado bajo el falo simbólico, el goce pulsional, la referencia al objeto se limita a las zonas erógenas y se ordena por el fantasma.
Pero por un lado un síntoma, y por otro, una enfermedad orgánica pueden llegar a romper con esa forma de superficie corporal y hacer que los órganos cubren autonomía. Si en la enfermedad hay una captación del cuerpo por un Real que hace que el goce le retorne; en el síntoma ("el precio que el sujeto paga por gozar") también el goce sexual atraviesa los diques del principio del placer. Freud nos recuerda que la sexualidad de la que el neurótico goza es su síntoma.
Gracias a la acción del significante y del esfuerzo de simbolización de las verdades particulares inscriptas en el goce de cada sujeto (lo que la ética nos exige), nos percatamos de la comunidad existente entre enfermedad y síntoma. Ambos comulgan con y por lo Real, que no es aquí el del horizonte científico.
Es este Real en su particularidad, su concreta forma de goce, lo que señala la absoluta diferencia de cada sujeto. Vale intentar ponerla en juego por los significantes que las palabras de que nos hagan escuchar. Son la única materia con la cual poder sintomatizar la enfermedad.
Contrariamente a ello, un cuerpo también puede quedar objetivado (objetalizado). por los discursos que hagamos sobre él, que pueden redoblar en forma mortífera la acción de los virus y las enfermedades que atacan al organismo.
La eficacia en psicoanálisis, si es que podemos responder así a los que le exigen eficiencia en las instituciones, pasa en este caso por restituirle al sujeto el cuerpo que porta, tratando de no infectarlos a ambos con dogmas que los anteceden, aún los provenientes desde el saber psicoanalítico.
Frente al SIDA, ¿qué ocurre entonces con aquellos sujetos que, enfermos, infectados o simplemente en riesgo de estarlo, no parecen angustiarse ni articular ninguna demanda?
En el campo social son presentados como lo que falla, y molesta al funcionamiento de las instituciones. Piden por ellos la familia y la escuela, la policía los trae al hospital por orden de la Justicia, y aunque aquélla no intervenga, si concurren es bajo la presión de un Oficio de Tribunales. Se los obliga a tratarse o a ''probations'' en hospitales que los reciben porque no tienen otra alternativa, y al costo de producir síntomas. Si se interna, es en quienes los tratan que surge la angustia que se intentará comenzar a tramitar por un pedido de I.C. (interconsulta).
Aunque todo lo anterior parece descriptivo de la problemática con '' pacientes ''drogadictos, ante el fantasma del SIDA no se reduce a ellos con exclusividad. El estatuto de quienes se afirman frente al malestar en la cultura propiciando un tipo de lazo social en el que solamente cuentan como desecho o resto ya fue indicado por Freud en aquel texto homónimo.
Que el devenir pulsional no alcance nunca el objeto que satisfaga el deseo favorece el nacimiento de ideales absolutorios (absolutos y renegatorios). En este sentido Freud pone en serie las religiones, la clínica de la prevención, aspectos del delirio psicótico y el consumo de narcóticos.
En este territorio del SIDA, la clínica psicoanalítica muestra que igual fue en 1929, esos restos no pueden barrerse bajo la alfombra de ninguna ideología. Ocupan y se hacen sentir cada vez más en el centro de la escena social y son, por supuesto, constitutivos de nuestras sociedades actuales, aunque las instituciones quieran no darles cabida. Vale la pena recordar que hasta comienzos de los años 90 en varios hospitales generales de Buenos Aires se tenía el criterio de no internar pacientes infectados por VIH (ni siquiera enfermos) que eran rápidamente derivados a los centros de referencia. También se ponían obstáculos a la formación de los equipos tratantes .
En relación a la creencia de que la satisfacción puede lograrse, encontramos que el perverso es su sacerdote. Para ello busca darse su propia ley (en la que el Otro ordena gozar) en reemplazo de la que ha renegado, y sus propios objetos, entre ellos su propio cuerpo como instrumento del goce del Otro. Estos objetos absolutamente satisfactorios hacen posible la ilusión de la pulsión capture y retorne al cuerpo el objeto a, el plus de gozar perdido en el acto sexual; retorno repetitivo que bajo la mediación fálica jamás sería logrado.
Esta función de retorno de la satisfacción original la cumple para el adicto la droga, aunque no podamos concluir que por el mismo mecanismo se trate en ellos siempre de la estructura perversa.
La droga, de la que Lacan dijo en 1973 que es lo que rompe el matrimonio entre el sujeto y el falo, es imaginada como aquello que está siempre y que por su presencia hace que las cosas funcionen. Es garantía de que el goce es accesible para el cuerpo y a la vez es el intento de anulación de los efectos que siguen del hecho de que el encuentro con el objeto es fallido siempre. El objeto falla, por estructura, recordaba Lacan. La droga no. Por lo cual es un mal sucedáneo del objeto de la pulsión ya que se presenta como el objeto de la necesidad. Este puede estar o no, pero el primero nunca está. En su lugar están las señales de la angustia, efecto que rara vez aparece en alguien mientras está drogado (y que no debe confundirse con el desgarramiento del sujeto durante una abstinencia).
El neurótico no puede evitar a veces la contemplación de su propio semblante (pero solamente eso) en el objeto pulsional, como anudamiento de lo Real y lo Imaginario en su fantasma (y esto constituye el punto en que comienza la angustia, y quizá su demanda, contracaras, ambas, de su deseo). '' El neurótico solo sueña...''.
Existen quienes huyen de todo esto actuando el pasaje hacia la realización fantasmática, exponiendo a la luz escénica la estructura de la sexualidad. ''...lo que el proceso hace ''. La actual clínica de las llamadas patologías del acto pondría junto al proceso a otros sujetos. Lo que tienen todos en común es el sacrificio del sujeto, que se verifica identificándose con el objeto. Esa mecánica puede alcanzar a todas las estructuras -incluso en episodios descompensatorios a los neuróticos- pero debe contarse con ellos diferencialmente en su diversidad para la dirección de la cura.
Sobre este goce del cuerpo que no quiere cederse, aún a costa de la separación subjetiva tras un objeto cualquiera cabe preguntarse si alguna vez estuvo fuera del cuerpo y dejó de sustancializar al sujeto con sucesivas identificaciones. Si en el neurótico la distancia entre tener y ser el falo indica la operación de la castración, para muchos de los pacientes infectados por VIH debido entre otras a conductas adictivas (2), no pareciera funcionar tal diferencia, en la medida en que se presentan siendo lo distinto del falo.
Sin angustia ni demanda, el virus nos da el signo del objeto en que se ha convertido su cuerpo. Lo Real de la realidad sexual se superpone a la Otra escena desde la cual sí sería posible comenzar el montaje de un síntoma en transferencia. La falla estructural entre cuerpo-sujeto y órgano-objeto queda barrida por la enfermedad como antes lo fue por la ingesta de alguna sustancia, o el ofrecimiento del propio cuerpo como un instrumento al Otro Gozador.
Sobre qué hacer frente a eso, no creemos, si hablamos desde una posición ética que unifique nuestra práctica frente a cualquier encuadre haciéndola diferencial ante cada estructura y sobre todo, ante cada sujeto, que debamos olvidar una premisa: para que el sujeto del lenguaje advenga por su palabra, primero hay que suponerlo como un existente. Hay demasiados lugares en donde se lo silencia, es decir se lo goza. Aquella suposición es el comienzo del trabajo arduo por el cual se cede el goce, y es la clave del deseo analítico. Para que el Otro ceda su goce, nosotros no debemos ceder en ese deseo y sí insistir en producir lo que se ordena a partir de él: demanda, deseo, transferencia, síntoma. Si hay historia que el sujeto pueda hacer de su enfermedad, y del descalabro de su cuerpo que la piel testimonia, hay posibilidad de metáfora; barrera contra los imposibles, no los de la estructura, sino los de nuestra propia cosecha.
'' Sólo una cosa no hay: es el olvido '' .
(1) El equipo para la orientación, prevención y asistencia (médica, psicológica y social) de la infección por virus VIH - SIDA del Hospital Alvarez - se constituyó en la División Promoción y Protección de la salud en agosto de 1992. El autor del presente trabajo participó allí hasta septiembre de 1995 en que ceso por problemas contractuales de la Secretaría de Salud de la entonces M.C.B.A.
(2) Sobre una base de 3200 consultas atendidas desde la apertura del área asistencial del Equipo en febrero de 1993, hasta julio de 1995 fueron confirmados 185 casos de VIH más, de los cuales habrían declarado consumo continuo o franca adicción a distintas drogas ( como principal conducta de riesgo) el 40,9 % de los pacientes. Este porcentaje coincide con el de los otros hospitales y centros de referencia a nivel nacional.
