Seminario
El psicoanalista y la práctica hospitalaria

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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por : Lic. Mario Pujó

Clase 7
La escucha en la urgencia
El trabajo del psicoanalista en la guardia hospitalaria
Patricia Marrello

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Luego de haber transitado por el ámbito de formación de la Residencia de Psicología en el Servicio de Salud Mental del Hospital General Eva Perón del Partido de San Martín, quiero abordar ciertos conceptos teóricos que rigen la tarea cotidiana del psicólogo clínico y que se ponen en juego en el ámbito de las guardias psicopatológicas que realizamos como parte de nuestra formación.

Esta experiencia consiste en la asistencia de pacientes a través de la guardia externa del hospital, guardia en la sala de internación y atención de las interconsultas de urgencia que solicitan otros servicios del hospital. Experiencia de asistencia y formación que nos reenvía continuamente a interrogar los ejes esenciales de nuestra práctica.

 

¿Qué es lo que urge en la urgencia?

 

Al atender urgencias nos encontramos con alguien que sufre, alguien para quien la estabilidad de su vida cotidiana se ha roto. Esa ruptura se manifiesta en la urgencia.

Entendemos que en nuestro lugar de trabajo somos testigos de un testimonio a veces mudo, a veces agitado, agresivo, perplejo de lo que ‘no anda’ ...

Tomamos eso... ‘lo que no anda’ desde la apuesta freudiana que lo interrogaba para hacerlo hablar. Emergen relatos, recuerdos, historia, secretos de alcoba, la sexualidad no en la medida en que con ella se bromea sino en tanto y en cuanto es lo que no anda: el trauma . Se trata de eso que habla y cuando habla calla cuando se topa con lo indecible.

La hipótesis que nos acompaña es que si de la urgencia se trata, no estamos ante los límites del psicoanálisis, sino ante el psicoanálisis de los límites. Limites que a Freud lo llevaron a inventar el psicoanálisis ¿por qué sería distinta nuestra apuesta?

M. llega a la guardia derivada con carácter de urgencia por clínica médica. Dice : "El sábado cumplí un intento de suicidio ... lo hice ... no sé cómo llamarlo ... Me sentía muy mal . Después de dieciocho años de casados estamos por separarnos ... los chicos más chicos se quieren ir con mi marido..."

"...Mi marido había tomado demasiado y empezó a los golpes. Busqué ayuda, fui a la policía, esperé una hora y no vinieron. Le pedí ayuda a mi hermano, pero él me dijo: ‘cállate, no lo provoques’. Ese día justo mi hija me reprochó que había noches que yo no volvía a casa... Lo único que yo pedía era que se callara. Busqué las pastillas y me las tomé... Cuando me desperté, en la ambulancia, pedía ver a mis hijos... que no se los llevaran...

"...Cuando nos mudamos a casa de mi mamá yo adopté una conducta diferente. Llegaba más tarde del trabajo o me quedaba en la casa de una amiga a pasar la noche ... a él no le decía nada ... Antes, para no rebelarme yo me callaba. Yo me casé con él más que enamorada, encaprichada. Mi mamá se oponía. Me fui bancando la agresión para no escuchar reproches de nadie. Ahora es distinto; es preferible estar sola a estar sumisa..."

"....No se qué voy a hacer, después de tanto luchar y tanto hacer para ellos, encontrarme con algo así, no sé qué va a pasar, yo siempre fui muy fuerte ahora no estoy yendo a trabajar "

Tomar las pastillas está en el lugar de ‘hacer callar’... También su matrimonio aparece ordenado en relación a ‘hacer callar a la madre’...

¿Qué es lo que urge hacer callar?

Escenificación de su deseo al modo de acting. Desde que se mudó a la casa de su madre, pasa las noches fuera de su casa ... hasta que las consecuencias de su acción recaen sobre ella cuando el marido, destinatario de su provocación, amenaza con llevarse a los hijos.

Sabemos que el acting es el goce que sube a escena y llama a la interpretación, amago de transferencia, transferencia sin análisis que llama al encuentro con un analista que encarne el lugar de la causa desde donde hay que trabajar para instituir al significante y al deseo, o lo que es lo mismo, producir la operación que separa al sujeto del goce del que busca ser aliviado

M. retorna al hogar materno, ha decidido mostrarle lo que le pasa a la madre. Monta una escena de infidelidad. Más adelante dirá que ella ha sido acusada por los hermanos de tener otro padre, esto es, de ser producto de una infidelidad de su madre.

Abrimos un espacio de palabras para que M. pueda desplegar qué es lo que los reproches de su hija habían despertado en ella, sin poder acallarlo más que con la ingesta de pastillas. La invitación a la palabra la interroga sobre su participación en lo que le ha venido sucediendo y la entera de qué de su deseo se jugaba en relación a las decisiones que había venido tomando sin estar advertida de su posición.

Reintroducir la dimensión de la palabra es poner en forma un discurso que reordena un lugar para el sujeto, el saber, la verdad y el objeto. La urgencia barre con la dimensión discursiva del lenguaje. El sin tiempo de la urgencia es sin Otro. A esto se lo llama ruptura de la cadena significante en la urgencia. Si se presenta al modo del acting out, se muestra una escena, algo se da a ver. Hay un otro al que está dirigida la escena, otro al que redoblamos con nuestra presencia para dar lugar a la formulación de una demanda y así dar alojamiento a la urgencia como puerta de entrada a la consulta. Mientras que en el pasaje al acto no hay Otro, y el sujeto cae como resto del campo del Otro. Sujeto del goce no clivado del deseo.

 

O. (18 años) llega a la guardia general del hospital acompañado por su padre. Se abre paso entre la gente que espera ser atendida, a empujones, mientras dice que no puede esperar.

También empuja a un policía que se encuentra en la puerta de ingreso a la guardia . Dice que no puede respirar, que le falta el aire.

Tras una rápida evaluación realizada por clínica médica, se descarta la existencia de una causa orgánica que impida respirar y se llama al equipo de guardia del servicio de salud mental.

Hacemos salir al padre del box y nos presentamos. O. se muestra nervioso, respira marcada y agitadamente mientras dice : ‘me ahogo, no puedo más. Estoy desesperado, no puedo respirar, me falta el aire’

- ¿Dónde te sucede esto?

- En mi casa, si estoy todo el día en mi casa....

Después agrega :

- "... en cualquier lado, en la calle, cuando estoy esperando el colectivo, me desespera esperar. Mis viejos están resignados ... yo estoy resignado... Hace seis meses que no hago nada. Trabajaba con mi viejo pero me pelee a piñas con el socio y me tuve que ir... ¡Justo ahora que dejé el cigarrillo! Yo fumaba marihuana, pero ahora hace un pedazo que no fumo. Dejé todo, no salgo. Cocaína probé pocas veces. De todo esto mis viejos no saben nada ...

- Tu padre te acompañó, ¿no? ¿Qué dice de esto que te pasa?

Al principio no me creía, hasta que me llevaron a una salita y me medicaron con unas pastillas. Yo le dije que me trajera al hospital ... está resignado...

Solicita que no sea comunicado a su padre el contenido de la entrevista, dado que su padre no sabe de su relación a las drogas.

-¡Ah, entonces más que resignado no está enterado! Como vos que tal vez estés desesperado por enterarse que relación tienen tus ahogos con lo que te viene pasando ..!

Aceptamos su pedido pero le decimos que tendremos una entrevista con el padre, donde se lo informará de la necesidad e importancia que para él tiene iniciar un tratamiento.

Al cabo de un rato escucha sorprendido una breve entrevista que mantenemos con el padre quien manifiesta estar preocupado e interrogado por el carácter nervioso de los ahogos de su hijo. Marcelo dice sentirse mejor a raíz de haber hablado y que esto lo hace pensar que tiene muchas cosas para empezar a decir.

La palabra abre un lugar en el Otro que aloja la demanda del sujeto. A través de nuestra intervención ofertamos los medios para que este ‘resignado’ pueda ser equivocado, interrogue al sujeto y lo conmine al desciframiento de su lógica inconsciente.

La propuesta que hago es que en los términos mismos de la manifestación de esta ruptura está la clave de lo que está en juego en la urgencia. Es por esa línea de fractura que abordaremos los motivos que determinaron la urgencia y podremos tener algún grado de incidencia sobre ella. Allí donde el significante aparece como ‘desencadenado’, por fuera de un discurso, se tratará de situarlo en función de coordenadas tales como la ubicación de lo que le acontece en la trama de su relato.

Se trata de la oferta de un marco significante que posibilite la puesta en discurso y logre la transmutación del goce en demanda. Reinstalarlo implicará la lectura que pueda hacer el analista del texto del paciente y que de sus dichos haga surgir su decir.

Trabajo de localización del sujeto que es también lo que podemos pensar como la operación de clivaje entre goce y deseo que no podemos suponer como dada cuando de la urgencia se trata. Cuando el urgido comandado por una acción sin sentido llega a nosotros en búsqueda de un sentido para lo que le está pasando, se trata de un momento privilegiado de aparición de significantes que comandan locamente y deshenebrados.

Consultando el diccionario, encontramos :

Urgencia : calidad de urgente. Necesidad perentoria. Perentorio último plazo que se concede, concluyente, decisivo. Urgente, apremiante.

Urgir: instar a ejecutar algo con rapidez. Instar una cosa a su pronta realización. Obligar la ley, decreto o precepto.

Guardia: Acción de guardar.

Guardar: Cuidar y custodiar una cosa. Tener cuidado de una cosa y vigilarla Cumplir y observar lo que se debe por obligación.

El sujeto inundado de sufrimiento convoca a la mirada de un otro, como testigo de su catástrofe: manifiesta un pedido de ayuda desesperado, manotazo de ahogado de alguien que nos encuentra en la guardia a nosotros, o bien llega como resto, cuando, demasiado tarde, su voz no le alcanza para formular una demanda ... Sólo cuerpo como sede muda de goce: sobredosis, ingesta de pastillas, intentos de suicidio, crisis de angustia. Dimensión acuciante cuando de la urgencia psíquica se trata, el sujeto caído de la escena, caído de aquello que lo constituyó como sujeto, pierde la dimensión del interlocutor a quien hacer llegar su mensaje y queda "ahogado" en oleajes de padecimiento sin-palabras. A la prisa de la urgencia anteponemos la pausa que introduce la dimensión de la espera a que algo sea dicho. Realizamos un pasaje de ‘cosas por hacer’ a ‘algo por decir’. En este sentido será la guardia un lugar donde a-guardar la palabra y el analista responderá orientado desde las premisas mismas de la práctica psicoanalítica : la apuesta al sujeto del inconsciente.

Nuestra brújula en la clínica de la urgencia será por un lado el cuerpo como sede muda de goce y la palabra del paciente en la medida en que articula su padecer. A esa articulación significante la llamamos demanda. Demanda de significación, que el analista no satisface sino que reenvía al Otro, que es donde la demanda está fechada. La posición de escucha y abstinencia producirá que en la formulación de la demanda de saber sea quien habla quien articule una verdad sin saber que la articula.

Es en ese punto función de quien recibe la urgencia "saber hacer ahí", restableciendo coordenadas ‘en lo que se dice’ que dejen al sujeto ubicado para poder hablar, advertido de que en lo que dice, hay algo para ser escuchado.

Cuando alguien enuncia su urgencia dice más de lo que sabe que dice, sólo que esto cobra envergadura cuando hay alguien ahí para poder escucharlo y para hacérselo escuchar. No se trata, entonces de que el urgido sabe más de lo que dice sino que dice más de lo que sabe (que dice). Es ahí la presencia del analista la que señalará lo que se dice en más y hará una confrontación con lo que el Yo, en tanto instancia de desconocimiento, ignora.

Hay un mensaje aún no descifrado en la urgencia y puede suceder que una consulta a través de la guardia inaugure un tiempo distinto para poder interrogarlo. Somos nosotros lo que con nuestra apuesta abrimos el juego, como se dice, ofreciendo escucha para darle un lugar a la palabra.

No va a tener incidencia nuestra intervención si queda por fuera, ajena a la pregunta del sujeto, ni alcanzan categorizaciones teórica "clisés" si no hacemos una lectura del texto del paciente, esto es: entender qué le pasa que es lo único que nos dará la clave de qué "borde" es el que se ha roto y porqué dicha ruptura ha tenido por consecuencia la fenomenología de lo que se nos presenta. Si abandonamos este punto de partida habremos perdido nuestra brújula y caeremos presa de la urgencia, agitados por la misma prisa de quien nos consulta: ‘hacer algo sin saber qué y para qué’, identificados a él en este punto. Quien recibe la urgencia quedará atrapado por los efectos desbastadores de la urgencia urgido sin haber podido escuchar. En este mismo sentido entiendo que la definición de urgencia no es ajena al abordaje que de ella se haga.

Muchas veces nos encontramos con una urgencia de la institución, la urgencia de derivación del médico ante un hecho que lo angustia. Recuerdo el patético caso de una cirujana cardiovascular que se acerca al equipo de psicopatología para pedirnos que seamos nosotros los que avisemos a un paciente que le tienen que realizar una amputación.

Lo urgente de lo imposible de soportar en búsqueda de un equipo al que se le supone el ‘saber hacer’ con la angustia.

También somos convocados en aquellas situaciones en que el médico advierte la dimensión de mensaje de un dolor que no cesa :

"R. lloraba acostado en una camilla. Se tapaba los ojos con las manos y se quejaba de un intenso dolor en la espalda. El médico clínico deriva a Salud Mental diciéndonos: no tiene nada orgánico, tiene problemas con la mujer"

Entro al box y me presento. R. llora aún más mientras dice : "¡no me creen, me muero de dolor y me mandan a una psicóloga!"

- ¿Lo vio el traumatólogo de guardia?

- No

- Espere acá , lo voy a llamar.

Una vez que el traumatólogo hizo el examen de rutina, descarta toda gravedad y sugiere al paciente que si el dolor persistiera asista a consultorios externos para realizar exámenes radiológicos. Regreso al box y R. está sentado en la camilla sonriente y dispuesto a hablar.

Nuestra acción consistirá en enlazar esta ruptura a una articulación. Sea ésta el decir del paciente, a veces el relato de los familiares o, como en este caso: remitir el dolor al saber médico. La intervención de llamar al traumatólogo, le dio estatuto de verdad a su dolor lo apaciguó inmediatamente y produjo el efecto buscado: que R. ‘pidiera’ la palabra.

Tomemos un tiempo para pensar otra urgencia, la de la psicosis.

En la guardia también nos encontramos con el sujeto psicótico que testimonia de su experiencia de goce. El psicótico tiene certeza de este goce, lo evidencian estos modos de presentificación del goce del Otro: las voces, la autorreferencia, la alucinación, el delirio.

La mayoría de las veces los psicóticos son traídos y el hospital vehiculiza el encuentro con un psicoanalista Nuestra posición es la de escuchar este testimonio, ubicándonos en un lugar tercero, de testigos...

A. es traído a la guardia del hospital por su padre, ha intentado agredirlo con un cuchillo. A. nada dice del incidente. Las ‘explicaciones’ vendrán más adelante ... En este primer momento sólo puede decir que la medicación que toma le afecta las ondas alfa y beta del cerebro.

En la guardia se le oferta un espacio para sus explicaciones...

Dice Lacan en el Seminario III, Las psicosis : "Al igual que todo discurso, un delirio ha de ser juzgado en primer lugar como un campo de significación que ha organizado cierto significante, de modo que la primera regla de un buen interrogatorio, y de una buena investigación de la psicosis, podría ser la de dejar hablar el mayor tiempo posible." (1)

"... Fue una especie de teatro fingido, un psicodrama, toda la violencia la controlaron ellos, los científicos, desde que agarré el cuchillo y quise defenderme. Después me tranquilicé y seguí tomando leche. Fue un acceso de furia, controlado por la gente que está llevando a cabo el experimento. Están evaluando mi violencia."

Permitir el despliegue de sus explicaciones posibilitó el armado, la elaboración de un delirio produciendo un movimiento simbólico sobre este real en exceso.

Las maniobras del analista dependerán de la particularidad de esta urgencia y de los puestos ofrecidos como posibles por la estructura para la escucha. El analista es invocado a acotar estos fenómenos invasivos, tratando de recortar y delimitar la irrupción de goce.

El paciente realiza un tratamiento psicoterapéutico y psicofarmacológico en este servicio. Es en los espacios donde arma y desarma sus ideas, nosotros en la guardia acudimos en esos momentos de crisis, cuando se hace necesario brindarle un espacio más.

 

Antes de concluir, querría subrayar que nuestras acciones en la guardia no son ajenas a la ética del psicoanálisis. El analista se abstiene de argumentaciones morales para justificar su acción. No se sostiene en un saber acerca de lo que ‘hay que hacer’. Este planteo podría suponer por ejemplo, un hacer rápido y eficaz con resultados constatables en el marco de la funcionalidad social, idea que apela a un posicionamiento moral.

El analista no puede prometer algún bienestar moral. Su escucha es lo que ofrece y desde ella se autoriza a intervenir, desde la ética del deseo y el artificio de la transferencia, lazo social inédito que inaugura el discurso analítico en la cultura. Si el final de la urgencia coincide con la posibilidad de la iniciación de un tratamiento analítico lo será en la medida en que la precipitación del sujeto, lo que representa un significante para otro significante, le retorne como pregunta y lo deje en el umbral de su decisión de enfrentarla.

 

Notas

(1) Jacques Lacan. Seminario III. ‘Las Psicosis’, Ed. Paidos Pag. 174

 

Referencias Bibliográficas

- Diccionario Karten Ed. 1977

- Jean Clavreul , El Orden Médico. Editorial Argot.

- Jacques Lacan, La dirección de la Cura y los Principios de Su Poder Ed. Siglo XXI

- Jacques Lacan, Seminario III ‘ Las Psicosis’ Ed. Paidos

- Jacques Lacan. Seminario X ‘La angustia’

- Ricardo Seldes y otros. La Urgencia. El psicoanalista en la Práctica Hospitalaria Ed. Ricardo Vergara