Seminario
Psicoanálisis con niños

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Organizado por PsicoMundo y Fort-Da

Coordinado por : Lic. Ariel Pernicone

Clase Nro. 5
Controversias alrededor del diagnóstico de trastorno por
déficit de atención y trastorno hiperquinético
Dr. Ricardo Gorodisch

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Introducción:

El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos descriptos quizás de los más controvertibles. Está signado por los paradigmas imperantes hoy en la psiquiatría infantojuvenil, positivistas. Por el otro lado no es un diagnóstico posible de realizar preservando los paradigmas psicoanalíticos. Pero sí, creo, se debería intentar un diálogo y un trabajo en conjunto.

¿Qué es la atención? En función de ésta ¿qué sería un déficit en la atención? ¿Y cómo se relaciona la aparición de la hiperactividad y la impulsividad con los problemas de la atención? ¿Cómo interactúan los factores biológicos con los del desarrollo? Los problemas en la atención de un niño pueden deberse a muchas causas, lo mismo tratándose de un niño que tenga un aumento en su nivel de actividad. Pero lo que entenderemos dependerá según la lupa que lo miremos. Si pensamos en la situación familiar como la matriz del psiquismo del niño, quizás encontraremos que pueda haber problemáticas vinculares que expliquen el cuadro, entendiendo quizás que el niño presenta un cuadro posiblemente maníaco, frente a una madre que inconcientemente lo rechaza, y lo priva de lo indispensable para su desarrollo. Quizás la problemática esté en el vínculo con el padre quien ataca inconcientemente el vínculo con la madre. Y así miles combinaciones. Otras posibilidades podrían tener como modelo entender al niño como un síntoma de los padres, siendo entonces necesario intervenir en la problemática conyugal. Otros que ponen el hincapié en lo hoy tan de moda, las problemáticas transgeneracionales, ahondarán en esto. Aquéllos que trabajan bajo el modelo sistémico investigarán, o desde ya intervendrán en el sistema pertinente. Y así podría seguir enumerando muchos otros modelos y jugando con sus pilares básicos, freudiano, kleiniano y postkleinianos, lacaniano, psicología del yo, etc.

No descarto ni critico estos abordajes, es más yo me encuentro representado en muchos de éstos. Pero considero que sería muy importante además incluir el abordaje que ofrecen desde la psiquiatría biológica para aquéllos casos que se determine que éste es el componente más importante para explicar el cuadro. Sin duda que critico a todos aquéllos que diagnostican el trastorno por déficit de atención a ultranza, solamente con esta visión, descartando la posibilidad de entender al niño en todo su contexto.

En muchos ámbitos de atención psicopatológica infantil el TDAH no es una patología plausible de diagnosticar y considero esto un grave error. Cuando el problema está bien diagnosticado, es posible brindar cierta ayuda que puede aliviar algunos aspectos de la situación en la que está inmersa el niño.

Este trabajo está dirigido a aquéllos que desconocen este trastorno y a aquéllos que mantienen una posición de oposición tajante a incluir esta patología en el abanico de posibilidades, y están interesados en abordar el tema con algunas de las controversias que el mismo presenta.

El gran problema planteado por el uso masivo del DSM IV es el sobrediagnóstico de este trastorno. Con el advenimiento de un sistema de salud carente de recursos económicos, se buscan desarrollar tratamientos cortos y baratos. La utilización del DSM-IV (y versiones anteriores) facilitó (con la desventaja que esto implica) a distintos trabajadores de la salud arribar a un "diagnóstico" rápido con algoritmos terapéuticos organizados en función de la problemática conductual.

Esto fue todavía peor cuando en las revistas de divulgación empezaron a aparecer notas alertando a los padres sobre las características del trastorno. Consecuencia de esto fue el aumento de las consultas donde los padres mismos describen la problemática de sus hijos tal cual el DSM-IV.

Comenzaré la exposición describiendo el concepto semiológico de atención. Luego presentaré un resumen de lo que en la psiquiatría americana se entiende por TDAH. Para esto me basé en el Libro de Psiquiatría de H. Kaplan y B. Sadock. Luego expondré algunos comentarios de la exposición del Dr. Eric Taylor (Profesor de Neuropsiquiatría del desarrollo en la Universidad de Londres), proponiéndolo como un representante de las posturas críticas provenientes de la psiquiatría europea. Esto está tomado del libro "Developmental Psychopathology" editado por los doctores Cicchetti y Cohen. Para terminar describiré dos viñetas clínicas, en la que espero poder transmitir mi posición frente al tema.

Semiología

Definición de atención

La atención podemos entenderla como una "actividad psíquica compleja, que es la conciencia misma, selectivamente aplicada a la captación distinta de los objetos y que permite hacerlos conocimiento. En el fluir constante de los hechos de conciencia, nada se distingue hasta que no se atiende, es decir hasta que no se recorta en la continuidad de la corriente algo que voluntaria o involuntariamente se detiene en ella. De tal modo el acto de atender es el primer paso hacia el conocimiento distinto y por consiguiente la avanzada de la inteligencia. Pero su origen "es muy humilde" como dice Ribot, pues el atender, obedece a los reclamos vitales más profundos, al elemental discernimiento de lo útil o lo nocivo en relación con la defensa instintiva de la vida; el animal que no está organizado para distinguir de tal manera, perece. La atención, es pues, en su forma esencial y primigénita, una expresión afectiva. En el hombre en los distintos grados de su desarrollo evolutivo e individual, la atención a través de sus formas espontánea y voluntaria, trasunta la prevalencia de los factores afectivos e intelectuales, sin que jamás se pretenda desconectar lo uno de lo otro" (Pereyra, 1991).

Tipos de atención

El término "atención" usado tanto popularmente como científicamente tiene muchos significados. La información que llega a nuestros órganos de los sentidos es muy vasta. Nosotros percibimos, analizamos y actuamos en una pequeña fracción de la misma. El organismo puede regular con eficacia la recepción de los estímulos y su disposición a responder a los mismos.

Las siguientes divisiones de la atención – intensiva, sostenida, selectiva y el control de la misma – no son en sí mismos procesos psicológicos. Representan esferas de actividad para ser investigadas científicamente. Pero además, a veces en la clínica, se observa alguna de estas características más afectadas que las otras.

Atención intensiva: pareciera que está relacionada a efectos de la volición en el rendimiento mental y en el esfuerzo en mantenerse frente a las demandas de una tarea.

Atención sostenida: en función de la necesidad de mantener la atención constante durante un determinado período de tiempo.

Atención selectiva: enfocar la atención en una cosa implica dejar de atender otras, la habilidad de hacer esto es la selectividad de la atención.

Control de la atención: la atención selectiva e intensiva deben ser conducidas de una manera eficiente. A veces el rango del foco de la atención debe ser amplio, en cambio en otras circunstancias debe ser más estrecho.

 

Tipos de incapacidad

La incapacidad o dificultad en alguna de estos aspectos de la atención se ven asociadas a distintas formas de psicopatología. La imposibilidad de prestar atención intensamente es señalada a veces por las personas como concentración débil. Las personas que no pueden seleccionar entre distintas fuentes de información son descriptas como personas distraídas, ya que su atención está siendo capturada por muchos aspectos irrelevantes del mundo. La dificultad en sostener la atención se manifiesta en una atención corta y la persona parecerá impersistente y realizará actividades breves. Las alteraciones del control de la atención pueden dar lugar a distintas manifestaciones. La falla en inhibir las respuestas inapropiadas daría el estilo de persona impulsiva. El aumento del rango del foco de la atención también daría una característica de persona distractil, ya que su atención estaría orientada a muchos aspectos irrelevantes. La dificultad en cambiar el foco de atención puede llevar a quejas de perseveración y las actividades aparecerían con cierta rigidez.

De esta manera ser impersistente y tener dificultad en la selección parecen distintos tipos de problemas. Pero una persona descripta como distractil puede mostrar una o ambas dificultades, un desarrollo muy breve en cualquier actividad y cambios frecuentes de una actividad a otra. La simple observación no puede distinguir si es que el individuo tiene un espectro corto de atención o si la atención está siendo continuamente captada por estímulos externos. Entonces el rango corto de atención y la distractibilidad representan aseveraciones sobre teorías que conciernen la conducta y no la simple observación de la conducta misma. Esto sirve como ejemplo del grave error de diagnosticar un trastorno por la simple presencia de una conducta observable.

Psicopatología

Desarrollo del concepto de ADD

En la primer mitad de este siglo el concepto de "Daño cerebral mínimo" o "Disfunción cerebral mínima (DCM)" fue cobrando importancia y otorgaba a la patología una causa biológica y una coherencia sintomatológica. Estaba sostenida por una ideología así como por hallazgos científicos y clínicos. Así se le otorgó, bien o mal, a una falla orgánica una alteración en la conducta. Al poco tiempo se constató el posible efecto positivo de las drogas estimulantes del sistema simpaticomimético (psicoestimulantes). De ahí en más se convirtió en Los Estados Unidos de NA en el diagnóstico psiquiátrico más común hecho en niños.

En los 60 y 70 empezó a surgir cierto descontento con la noción de DCM. Los investigadores empezaron a cuestionarse el hecho de que no había en este cuadro un único perfil de trastorno psicológico como así tampoco había una única causa orgánica para los trastornos de conducta. Por estas razones el diagnóstico comenzó a basarse puramente en criterios explícitos de cambios en la conducta, y dejó de lado la causa orgánica.

El consenso que hubo en los protocolos diagnósticos en los Estados Unidos de NA no llegó a otros países. Hubo siempre una gran crítica al concepto de TDAH (Prior y Sanson, 1986). El CIE10 definió la patología como Trastorno Hiperquinético, prefiriendo no considerar el problema como un trastorno por déficit de atención. La razón de esto era la falta de evidencia de que estuviera en juego un mecanismo de la atención. A raíz de estas diferencias se hizo patente un gran contraste entre la prevalencia de estos diagnóstico en las distintas regiones. En gran Bretaña se diagnostica esta patología 20 veces menos que en los Estados Unidos de NA (Taylor, 1994a). Esto evidentemente no es un mero asunto de terminología, sino también de decisiones acerca del tratamiento. El uso de los psicoestimulantes en los países que siguen el CIE10 es mucho menor que en aquellos en los que se impuso el DSM-IV.

 

Psiquiatría americana

DSMIV: clasificación "ateórica"

En el capítulo de trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, existe un grupo de trastornos que denominaron Trastornos por Déficit de Atención y Comportamiento Perturbador. Se distinguen 3 subgrupos: (a) Trastorno por Déficit de atención con Hiperactividad (en inglés AD/HD, sería Trastorno por Déficit de Atención y/o Hiperactividad), (b) Trastorno Disocial y (c) Trastorno Negativista Desafiante (no incluyo el cuarto que es el trastorno de comportamiento perturbador no especificado). Es interesante ver cómo una de las grandes dificultades que plantea el uso del DSM-IV es el alto grado de comorbilidad entre estos 3 grupos, ya que existe cierto cabalgamiento entre los criterios de cada uno.

Con respecto al ADHD, haré un breve resumen, se requiere de los criterios:

A: (1) o (2):

1. seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. (se enumeran 9 "síntomas" diferentes)
2. seis o más de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo. (se enumeran 9 "síntomas" diferentes, 6 para la hiperactividad y 3 para la impulsividad)

B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad.

C: Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (por ej., en la escuela o trabajo y en casa)

D: Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

E: Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

Luego definen 3 subtipos diferentes:

1. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses.
2. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención: si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses.
3. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo: si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los últimos 6 meses.

En el DSM-III y en el DSM-III-R era posible el diagnóstico de Trastorno por Déficit de Atención sin hiperactividad, en cambio como se ve, ahora con el DSM-IV el grupo que engloba estos síndromes es Trastornos por Déficit de Atención, y el trastorno propiamente dicho, es TDAH. Pero existe la posibilidad de no cumplirse los criterios de hiperactividad, y diagnosticar el TDAH tipo con predominio del déficit de atención.

En cambio el CIE-10, en contraste, establece el diagnóstico de Síndrome Hiperquinético caracterizado por , impulsividad, agresión, desatención y muchas veces una historia de lesión perinatal o neonatal. Este síndrome se acerca mucho más al viejo concepto de Disfunción cerebral mínima (DCM) y es en general mucho más restrictivo que el DSM-IV.

 

Epidemiología

Hay trabajos americanos que hablan de una prevalencia de entre 2,5 y 8 % de los niños en edad escolar (variando según los criterios que se usen). En Europa los índices son muy inferiores, por debajo del 1%.

Hay un consenso general que el trastorno es más frecuente en varones que en mujeres, pero el índice exacto es muy difícil de determinar, algunos dicen que es 6:1 niños vs niñas y otros dicen 3:1.

No hay diferencias según los niveles de coeficiente intelectual.

 

Etiología

Este es un punto aún no clarificado, existen muchas hipótesis de toda índole, ninguna corroborada. Este tema excede los objetivos de esta presentación.

 

Diagnóstico y características clínicas

En este parágrafo describiré la metodología sugerida, con sus variantes, por algunos representantes de la psiquiatría americana (Kaplan y Sadock). Hay distintos centros que ofrecen variantes diferentes, pero todos basados en un esquema parecido.

Cuestionarios

El diagnóstico de TDAH está basado en datos obtenidos del relato o de cuestionarios a padres, maestros o todo aquél a cargo del cuidado del niño. El principal valor del examen clínico es el descartar otras patologías que puedan dar cuenta de los síntomas (diagnóstico negativo), evaluar los potenciales del niño y desarrollar una alianza de trabajo (no uso específicamente el término alianza terapéutica, por sus implicancias en la teoría psicoanalítica). El diagnóstico no requiere que el clínico presencie los síntomas, ya que el trastorno es irregular en su presentación. Un niño que habitualmente manifiesta muchos criterios de este trastorno puede llegar a controlar por algunas horas sus síntomas en una situación nueva o en la relación de uno a uno con un adulto. Además pueden llegar a tener buenos días. Por otro lado en general tienen bajo nivel de insight, por lo que los mismos niños reportan poco los síntomas. Por lo tanto el clínico debe confiar en las observaciones de los adultos que ven al niño en su entorno habitual todos los días.

En función de esto es que se desarrollaron varios tipos de cuestionarios que intentan cuantificar las observaciones de los adultos. Entre estos citaré el CBCL de Achenbach (Child Behavior Checklist) y los cuestionarios de Conners (hay 4 tipos diferentes, 2 para los maestros y dos para los padres). Estos tienen una lista de conductas (no son síntomas) y los entrevistados deben contestar en un rango de 3 niveles cada uno. Luego se establecen distintos perfiles según cada cuestionario. En el CBCL (8 ejes diferentes) existe un eje que representa problemas de atención. En los Conners existen ejes sobre la hiperactividad, desatención, problemas de aprendizaje y otros más. Además existen cuestionarios diagnósticos con los que se destacan los síntomas posibles de acuerdo al DSM-IV, como son el DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) y el DICA (Diagnostic Interview for Children and Adolescent). Estos interrogatorios lo único que hacen es preguntar por los síntomas tal cual se presentan en el DSM-IV. Por ende favorecen a aquellos que quieren cuantificar los criterios para así hacer un diagnóstico preciso según el DSM-IV y rápido.

 

Cuadro clínico

Como hoy está conceptualizado en la psiquiatría americana la característica más prominente del trastorno es la incapacidad en la atención o desatención. Presentan un patrón de atención de corta duración, distractibilidad, fracaso en concluir actividades o juegos, imposibilidad de escuchar o seguir consignas, dificultad en organizar las propias pertenencias o las actividades, olvidos, descuido personal. Tienen dificultad en mantener el centro de la atención en un tema, como si fuera una radio que no consiguiera fijar bien el dial. La impresión es como si no pudieran dejar de escuchar o notar todos los estímulos; no discriminan entre el tema y el ruido. La atención debe ser evaluada en comparación a lo que se espera en niños de esa edad, es decir es importante evaluar el criterio realístico de aquél que nos informa. En general los maestros son más confiables que los padres ya que tienen un grupo mayor de niños a su cargo y no están directamente vinculados con la problemática del niño (pero no siempre es así).

La hiperactividad y la impulsividad en general se las observa unidas a la desatención, y el DSM-IV de alguna manera los relaciona directamente en sus criterios. La hiperactividad se manifiesta por cierta agitación nerviosa, dificultad en permanecer sentados en situaciones que los demás lo hacen, correr o treparse en forma excesiva, dificultad en jugar tranquilo, sensación de tener como un motor continuo que lo impulsa, conversar en forma continua o en adolescentes o adultos por sensaciones de inquietud o insomnio. La impulsividad se manifiesta en contestar antes que se termine la pregunta, dificultad en esperar turnos, entrometerse en distintas actividades interrumpiéndolas. La impulsividad puede ser motora, verbal o cognitiva.

Otra característica común es el fracaso de realizar actividades regladas; los niños con TDAH parecieran ser incapaces de aprender o seguir reglas comunes en cualquier situación: vida general, escuela, juegos y relaciones con pares. Este problema se relaciona directamente con el desarrollo de agresividad, trastorno disocial, y oposicionismo, pero aquí se entra en la zona turbia del diagnóstico diferencial y el cabalgamiento de criterios con otros trastornos.

Enumeraré algunas de las complicaciones o problemas secundarios, que a veces son más perjudiciales para el niño que los síntomas nucleares del TDAH. A veces estos niños tienen serios problemas de socialización, son rechazados y marginados del grupo de pares. Esto puede llevar a una baja autoestima y depresión. Son proclives a sufrir accidentes, especialmente en edad preescolar. Suelen fracasar en los logros escolares y de no recibir la atención necesaria, repiten varias veces.

 

Pruebas diagnósticas

Existen distintas pruebas, neuropsicológicas y psicométricas que pueden enriquecer el perfil diagnóstico. Hay dos pruebas que pueden ayudar a esclarecer el diagnóstico que requieren del uso de un programa de computación: CPT (Continuos Performance Test) y el T.O.V.A (Tests of Variables of Attention). Estos programas (con sus defectos) pueden ayudar a cuantificar los errores por desatención o por impulsividad. En el T.O.V.A. aparecen dos estímulos diferentes y el paciente debe oprimir el botón cuando aparece uno de ellos (llamémoslo estímulo positivo) y no oprimirlo cuando aparece el otro (llamémoslo estímulo negativo). Así mide: (a) los errores de omisión (fracaso a oprimir el botón con el estímulo positivo), una medida de desatención; (b) los errores de comisión (oprimen el botón con el estímulo negativo), una medida de impulsividad o desinhibición; (c) el tiempo promedio en responder bien, mide el tiempo del proceso de la respuesta correcta; (d) la desviación estándar del tiempo de respuesta, es una medida de la variabilidad o consistencia; (e) respuestas anticipatorias (respuestas en los primeros 200 mseg de la aparición del estímulo positivo); (f) el promedio del tiempo en responder en forma correcta después de una respuesta incorrecta, esto diferencia trastornos de conducta de los niños con ADD. Esta prueba ayuda a diferenciar niños con dificultades en la atención así como regular la dosis de medicación necesaria.

 

Tratamiento

Haré apenas algunos comentarios, ya que este tema excede el interés de esta disertación.

Según la psiquiatría americana los tratamientos de elección son los tratamientos conductuales y los psicofarmacológicos. Estos son los que fueron demostrados como eficaces en el control de la sintomatología en el corto plazo, no así en el largo plazo.

Con respecto a los agentes psicofarmacológicos se estudiaron muchos de ellos. Es indiscutible el efecto positivo en muchos niños con este trastorno de los agentes psicoestimulantes (derivados anfetamínicos, metilfenidato, pemolina). También se estudiaron los antidepresivos con buenos resultados y son usados como agentes de segunda opción; por otro lado hay varios estudios acerca del uso de los antipsicóticos en estos niños.

Los tratamientos conductuales se refieren a varias modalidades. Una de ellas, de suma importancia es el trabajo con los padres para ayudarlos a enfrentar las dificultades del hijo. También se requiere un trabajo especial en la escuela, y por esta razón es que se desarrollaron distintos centros especializados en el tema. Los tratamientos cognitivos conductuales no demostraron ser eficaces.

Para concluir sólo comentaré de la existencia de una nueva modalidad terapéutica, llamada EEG biofeedback, en donde se induce ritmos beta electroencefalográficos y se suprimen los ritmos theta con estimulación o feedback visual y auditivo.

 

Psicopatología del desarrollo (Ciccheti)

El Dr Taylor enuncia en su presentación las siguientes preguntas: ¿El déficit de atención se asocia con las condiciones que involucra la hiperactividad? Si fuera así ¿qué tipos de mecanismos de la atención intervienen? ¿Cuáles son las relaciones en cuanto al desarrollo de los distintos componentes del síndrome – déficit de atención, hiperactividad, conducta disruptiva, alteraciones cognitivas? ¿Cómo interactúan las influencias etiológicas para producir los distintos componentes del síndrome, y cómo se relacionan con el mundo externo para llegar a una alteración en el funcionamiento social del individuo? ¿Cuál es el impacto de las terapias en el desarrollo y cuáles deberían ser los objetivos de las intervenciones en las distintas etapas del desarrollo?

Con estas preguntas el autor no sólo cuestiona el síndrome en sí, sino que su objetivo final a mi entender, es frenar el uso indiscriminado de los psicofármacos en los niños.

¿Los síndromes de "déficit de atención" se caracterizan por anormalidades de la atención?

En la información obtenida de los cuestionarios, no hay duda que los chicos con hiperactividad son frecuentemente descriptos por sus padres y maestros como desatentos. Si de esta manera se hiciera el diagnóstico (especialmente a través de los cuestionarios a padres y a maestros) sería entonces virtualmente una tautología . Las dudas acerca de la especificidad del diagnóstico surgen por muchas razones. Primero porque la falta de atención es una queja muy común sobre los chicos que ni siquiera tienen algún problema psiquiátrico (en algunos lugares de hasta el 30% de la población infantil general). Por otro lado los índices de incapacidad en la atención son muy altos en todos los trastornos psiquiátricos incluyendo los trastornos de conducta y los trastornos emocionales. Segundo, la validez de cuantificar la dificultad en la atención está en duda. No podemos saber mucho a que se refieren los padres y maestros cuando dicen que un niño es desatento. Por ejemplo podría ser que estén cuantificando el hecho que los niños no les respondan a ellos más que la manera en que responden los niños en general al mundo circundante.

Con respecto al interrogante de si el déficit de atención es primario y causal de la hiperactividad, no está aun resuelto. El principal argumento contra esto es el hecho de que hay niños que tienen afectada la capacidad de atención y no presentan ninguna manifestación de hiperactividad, impulsividad o conducta disruptiva. Este "déficit de atención puro" se encuentra a veces en el 1% de niños en edad escolar.

Quizás sería mejor pensar en más de un tipo de déficit de atención. Se necesita todavía más investigación para determinar la relación entre el déficit de atención y las alteraciones conductuales.

 

¿Cual es la naturaleza del déficit de atención?

Pareciera ser que el proceso más afectado en los cuadros de hiperactividad es el "control inhibitorio". En condiciones de inseguridad, de falta de certeza, los niños impulsivos responden en forma rápida y poco precisa; en teoría parece que la respuesta fuera poco precisa por lo rápido de la misma. En algunos estudios epidemiológicos esto se hace evidente. Los chicos hiperactivos no solo son más rápidos, sino que la precisión en la respuesta es menor cuanto menos tiempo se tome el niño. Hay algunos datos contrarios a estos, tomados de estudios clínicos. En algunos estudios, especialmente de niños con hiperactividad generalizada, los niños son menos precisos, pero no más rápidos que sus controles. La razón se debe a la alta incidencia de alteraciones del desarrollo. Estos chicos tienen reacciones más lentas porque el procesarlas les insume más tiempo. Igualmente tienen una marcada tendencia en tomar menos tiempo para estudiar los nuevos materiales que otros niños. Si el observador se los señala y dedican más tiempo entonces su rendimiento es igual que los controles.

Schachar y Logan (1990) probaron la idea de que los niños hiperactivos son menos capaces de inhibir una respuesta que otros. Esto confirmaría la gran impulsividad en estos niños. Pero si se les ayudaba a controlar el tiempo requerido, no eran más impulsivos que otros. El resultado de esta impulsividad es que los niños eligen tomar menos tiempo para realizar la tarea solicitada. Si la tarea necesitara de más tiempo para ser completada con precisión, entonces se vería afectada. Si esto fuera así el rendimiento debería ser normal si se les ayudara a controlar el tiempo, y esto se demostró ser cierto.

Esta formulación es radicalmente diferente a la explicación tradicional de la hiperactividad, y se necesitan más estudios para confirmarla. Todavía no es claro si todas las dificultades concernientes a las pruebas de atención se pueden explicar por las alteraciones en la impulsividad cognitiva.

 

Dirección de la causalidad

Luego de lo expuesto acerca de la probable naturaleza del problema de déficit de atención estamos frente al gran interrogante de cual es la relación entre los fenómenos constitucionales y los ambientales. Una teoría "tradicional" toma al desarrollo anormal del cerebro como causa de la alteración de la concentración y esto llevaría al trastorno del aprendizaje y de la conducta. Esta es una posibilidad, pero no fue aun demostrada. También podría ser posible, por ejemplo, que la calidad de la relación con las figuras primarias en la primera infancia determinase el estilo con el que el niño se relacione con el mundo circundante, en los que la norma sería que la inspección sea breve y se evite el demorarse; podría ser además que este estilo de exploración impulsiva sea el que comande al niño que vive en un ambiente menos respondedor o menos estimulante.

 

Evolución de los niños con ADD

El autor comienza este parágrafo con una pregunta: ¿hasta qué grado y porqué motivos, la hiperactividad es un riesgo? Los niños tienen una gran variedad de niveles de actividad, pero las diferencias individuales no son para nada predecibles.

En el período de jardín y preescolar los padres se quejan habitualmente de que sus hijos tienen gran actividad. En general es muy difícil evaluar, porque en niños normales el nivel de actividad es alto y en general la demanda de tener que sostener la atención es baja. Por ende es muy difícil determinar si esta preocupación de los padres responde a una desviación del desarrollo o si refleja una tolerancia baja de los padres a una etapa del desarrollo normal en los niños. A veces la "hiperactividad" es usada por los padres para referirse a distintos tipos de problemas, a veces no relacionados a una alteración de la atención, como por ejemplo falta de necesidad de dormir o conducta oposicionista.

A pesar de esto hay estudios que determinaron que la queja de gran actividad a los 3 años es un predictor de la presencia de trastorno disocial más adelante (Campbell, 1987). Después de los 3 años el desarrollo normal incluye una disminución del nivel general de actividad en ciertas áreas pero no en otras.

Al empezar la escuela se hace necesario mantener más la atención, que ésta sea más prolongada. Algunos chicos, especialmente los más inteligentes, realizan esta transición sin dificultades aún si tienen alguna situación estresante en el hogar. La persistencia de conducta no controlable y de problemas de desatención por arriba de esta edad se convierte en un problema en el desarrollo del aprendizaje. Esto trae aparejado cierto riesgo de fracasar en aprender y en el desarrollo de las relaciones de pares, otros niños comienzan a apartarse dejándolos así un poco aislados.

La hiperactividad es un factor de riesgo para púberes y adolescentes. Pueden desarrollar conducta agresiva, antisocial y delictiva (August et al, 1983; Barkley et al, 1990; Gittelman et al, 1985). Los niños afectados además tienden a permanecer impulsivos y desatentos, se retraen y tienen dificultades en tener amigos, y no cumplen con los objetivos académicos que podrían. Estos estudios y conclusiones están basados en comparaciones de niños derivados a algún centro versus controles de niños de la población general. De esta manera el factor de riesgo bien podría ser algún otro problema que lleve a la derivación y no la hiperactividad en sí misma. Sin embargo hay algunos estudios epidemiológicos que sugieren que aún cuando ya se desarrolló el trastorno disocial, la hiperactividad es todavía un factor predictor de mayor conducta antisocial.

A veces este cuadro difícil que se presenta en la adolescencia puede verse seguido de una buena acomodación en la adultez. Por ejemplo Thorley (1984) realizó el seguimiento de un grupo de niños identificados en las historias clínicas como hiperactivos durante 15 años, hasta entrados en la adultez. El peor momento fue durante la adolescencia. Presentaban mayor riesgo de mala evolución que niños derivados por algún otro problema psiquiátrico, aún por trastorno disocial. Tenían más riesgo de ser expulsados de las escuelas, de entrar en tratamiento psiquiátrico, de padecer múltiples accidentes y de tener convulsiones. Pero cuando llegaban a la edad adulta, su desarrollo era apenas más bajo que los controles con otros problemas psiquiátricos y estaba más determinado por la inteligencia, la clase social y el nivel de agresión que por la presencia de hiperactividad en la infancia.

En un estudio realizado en Montreal (Weiss y Hechtman, 1986) el cuadro es bastante similar. Muchos chicos crecieron y dejaron de presentar hiperactividad y escaparon de presentar algún tipo de dificultad. Aquéllos que no pudieron, presentaron un tipo de personalidad explosiva o inmadura. Este riesgo estuvo mediado por el nivel de agresión y el tipo de relaciones familiares así como el nivel de hiperactividad inicial.

Por más que estos estudios sean un poco optimista, es conveniente que los clínicos adviertan a sus pacientes y sus familias sobre la posibilidad de una buena evolución si se sortean las dificultades a lo largo del desarrollo.

 

Heterogeneidad

Los investigadores que contemplan los aspectos biológicos, neuroquímicos, las neuroimágenes y los genéticos, en su mirada ven al grupo de niños con hiperactividad como un grupo único y amplio. Pero es posible que los niños con conducta hiperactiva sea un grupo heterogéneo de distintos tipos de trastorno.

La primer posibilidad de subdivisión es según el predominio de uno u otro subtipo de conducta de hiperactividad, especialmente déficit de atención o gran actividad/impulsividad. Hay cierta evidencia que el riesgo radica en el componente de actividad/impulsividad. Aquellos niños que presentaban déficit de atención puro, es decir sin aumento de la actividad, carecían de todo riesgo a desarrollar síntomas psiquíatricos en el siguiente año. Si esto fuera así habría que determinar entonces como diferenciar las conductas de actividad/impulsividad de las oposicionistas/antisociales.

Otra forma de heterogeneidad está determinada por la comorbilidad con otros tipos de psicopatología en los niños. Los puntos centrales aquí están en el cabalgamiento entre los criterios diagnósticos del ADD con los del trastorno disocial.

Una tercer forma de heterogeneidad podría referirse a la diferencia en los niños que presentan conductas de hiperactividad en forma continua con los que no. El Dr. Taylor contrastó distintos tipos de grupos. Hay dos que halló importantes. El primero es un grupo de niños con conductas de hiperactividad generalizadas y severas, de inicio temprano, acompañado de ciertas demoras en los hitos del desarrollo neuropsicológico. El segundo es un grupo de niños con conductas de hiperactividad que se presenta más en la escuela, de inicio más tardío, relacionada a distintas dificultades del aprendizaje. Esto hace pensar en la posible existencia de un grupo de mayor riesgo de niños con hiperactividad de peor pronóstico y evolución.

 

Factores predictivos

Si lo que se considera es la continuidad de los síntomas de hiperactividad como lo fundamental en la evolución del trastorno, entonces se entiende que el objetivo del tratamiento debiera ser el control prolongado y meticuloso de los síntomas. Sin embargo hay trabajos que se oponen a este criterio; se encontró que los niños tratados en forma continua en los centros especializados en el manejo de la hiperactividad, no presentan una marcada mejoría en la evolución. Acorde con esto sería posible pensar que el riesgo estaría mediado por otros factores como la autoestima y las relaciones interpersonales. En niños con hiperactividad se puede predecir un bajo rendimiento no sólo en función de la severidad de los síntomas y la presencia de trastorno disocial, sino además por la existencia de relaciones familiares discordantes, la presencia de depresión en las madres, y la conducta antisocial en los padres.

De esta manera podríamos inferir que el tratamiento no será altamente efectivo si el objetivo principal es controlar el impacto de la conducta a través del uso de psicoestimulantes. Los piscoestimulantes son agentes poderosos para reducir la conducta de hiperactividad en el corto plazo; pero en el largo plazo, tienen poco impacto en la evolución del cuadro en la mayoría de los niños a quienes se prescribe esta medicación (Jacobitz et al, 1990).

Para concluir lo expuesto por el Dr. Taylor, éste remarca que desde una perspectiva del desarrollo, los aspectos importantes que dan forma a estos problemas son la interacción de cierta herencia genética con la influencia del entorno psicológico.

 

Presentación clínica

 

Psicodiagnóstico

En la actualidad cuando recibo un niño en consulta realizo siempre una primera etapa diagnóstica. El objetivo es poder en el más corto plazo posible, disponer de un panorama amplio y completo, para así armar el mejor plan terapéutico según lo examinado. Esta siempre incluye una primer entrevista libre con los padres, otra donde tomo la historia evolutiva del niño, una entrevista donde tomo una hora de juego libre con el niño a solas si se puede, otra donde tomo distintas pruebas gráficas entre ellas el Bender, HTP, pido el dibujo de su familia y familia quinética, y al final un dibujo libre; a veces incluyo el CAT o TAT según la edad del niño. En general también pido una entrevista vincular niño-madre-padre y si fuera necesario me permito la posibilidad de citar a una entrevista vincular con alguno de los padres a solas y/o entrevista familiar. También es en esta etapa en la que si es necesario pido una interconsulta con algún otro profesional, p. ej. psicopedagoga, neurólogo, pediatra, etc.

En la primer entrevista con los padres es cuando les entrego el cuestionario del CBCL de Achenbach, y si el motivo de consulta es el ADD también les entrego los cuestionarios de Conners. Si tengo dudas sobre la existencia del ADD les entrego los cuestionarios Conners cuando ésta surge para ser contestados por los padres y por los maestros y lo cito al niño para realizar la prueba con computadora T.O.V.A.

 

Casos clínicos

Comentaré dos viñetas en las que se presentó la duda diagnóstica y cuáles fueron los resultados.

 

Caso 1

Gustavo es un niño de 8 años y 11 meses al momento de la consulta, de estatura media, ligeramente gordito, muy simpático, que se presenta con ánimo levemente triste y muestra fuertes irrupciones de agresividad para con los padres y hermano. Cursa 4º de colegio mixto de doble escolaridad, bilingüe y católico. Tanto el papá como la mamá son de alrededor de 45 años, profesionales, muy activos; la madre es médica. Tiene un hermano 2 años menor.

En las primeras entrevistas los padres describen como motivo de consulta toda una serie de síntomas relacionados al trastorno por déficit de atención, de hecho traen ellos este posible diagnóstico: "Hay que hacer un esfuerzo titánico para que aprenda. Le cuesta, no alcanza a entender bien, las cosas aprendidas no las retiene, hay que repetírselo muchas veces. Cuando uno le explica le cuesta concentrarse. No logra concentrarse en algo. Está distraido. Su foco de atención es la tele, no la escuela. (...) Siempre demandando, es muy movedizo, muy inquieto, que uno se da cuenta que está. (...) Empieza un juego y ya está pensando en el otro".

Lo describen como muy poco independiente, muy ansioso (ansiedad como rasgo y no como estado): "Siempre le gusta estar con alguien. Es un chico muy chupador, muy absorbente." Con respecto a su estado de ánimo comentan que se desvaloriza, que es "infeliz". "No tolera los fracasos, siempre es infeliz, no se permite equivocarse, es ansioso e intenso. Tiene temor al ridículo. Llora fácilmente, a la noche lo veo lagrimear y no se porqué. Capitaliza mucho las frustraciones. Se aferra a las cosas malas que le pasan, siempre encuentra todas las cosas que no puede hacer. (...) Ayer se sentía muy mal (el día anterior a vernos por primera vez), tenía diarrea y dijo que no quería existir."

Comentan sobre la violencia y agresividad de Gustavo. "Es muy violento en los juegos, pega o ahorca. Quiere ser militar e ir a la guerra. De chiquitito decía que quería agarrar al hermano y cortarlo en pedazos y con sangre tirarlo a la basura. Recuerda los personajes sólo si murieron en forma trágica." Debo señalar que acompañando a este relato la mamá comenta que el papá juega a rasparles la cara con la barba sin afeitar y a chuparles la nariz. En una entrevista posterior Gustavo cuenta después de preguntar si tiene abogado, que él tuvo un accidente en el pie: se cortó con un vidrio en una pileta, estaba solo, sin los padres. Le hicieron varios puntos. Dice que después de este accidente le quedó sensibilidad dolorosa en la planta y el papá como juego o "tortura" (como dice Gustavo) le agarra ese pie y le toca puntualmente con el dedo donde le duele. "¿Cómo puedo hacer que me entiendan, escribir un cartelito de HELP y gritarlo?" La madre comenta que no sabe cómo intervenir en esos juegos tan extraños.

Desde hace un año y medio que la situación va empeorando, que recurren continuamente al castigo y penitencia, pero que eso aumenta el círculo vicioso. "No podemos más, ya no sabemos qué hacer."

Los padres están casados hace 14 años. "Estábamos muy bien sin hijos, no teníamos gran desesperación por tenerlos. Tuve un buen embarazo, lo disfruté. A él le daba impresión verme la panza, cuando se movía." Nació por cesárea, con 4,400 kg. El primer contacto fue 12 horas posterior al parto. "No chupaba, no salía nada, seguimos insistiendo un mes con el pecho. Bajó 1 kg, nos sentíamos muy mal. No lloraba mucho." El padre aclara: "Vos te sentías muy mal".

El primer año de vida fue muy difícil en cuanto al desarrollo de los vínculos familiares. El repudio por parte del padre para con este primer hijo fue muy importante:

M (mamá): El se sentía invadido, ¿te acordás?

P (papá): Y sí, nosotros estábamos acostumbrados a tener todo el tiempo, ahora había que dedicárselo a una persona nueva.

M- El se empezó a enfermar los fines de semana (por el padre).

P- Fue una racha de 1 mes.

M- Empezó a decir que nos fuéramos de viaje y que lo dejáramos, a mí me costó digerir esto. Gustavo tenía 4 meses.

P- Pero nos fuimos al año. A mí me molestaba no poder hacer cosas que podríamos haber hecho si no lo hubiéramos tenido.

M- Por ejemplo una vez cenando yo traigo el cochecito con el bebé a la mesa y él explotó: sacá ese bicho de acá, no voy a permitir que interfiera en la hora de la comida. Otra vez, me acuerdo perfecto porque desde ese día se me fue la leche. Tuve que trabajar, estuve afuera 9 horas. Cuando vuelvo desde el ascensor lo escucho llorar. El estaba enfermo en la cama y el bebé en la otra punta de la pieza. Me dijo dejalo a ese bicho, ya está comido y cambiado, yo estoy enfermo.

Describiré algunos pasajes de la hora de juego diagnóstica (primer encuentro con Gustavo), no así de la entrevista diagnóstica vincular madre-padre-hijo.

Primero investiga los elementos. Cada juego se desarrolla, no es interrumpido sino hasta que se agota.

Arma un juego con los soldaditos de plástico, luchan entre ellos. Hace ruidos de disparos, balas y se mantiene en silencio. Le pregunto y me explica que hay dos bandos, unos son malos y quieren asaltar al que lleva la plata.

Luego toma los animales y los va cambiando de lugar, adentro y afuera del corral, sin un orden. Cuando toma el toro, lo mira en la panza, tira los árboles y después empieza a golpear a las vacas. "Se cayó", lo tira de la mesa, maulla. Golpea a todos los animales y caen de la mesa. "Este toro golpeó a todos y se murió. Todos los que mueren empiezan a correr... Bueno, lo entierran." El toro empieza a matar afuera del corral a cada animal y una vez muertos los pone dentro. Nuevamente los tira de la mesa.

Luego juega con los cubos de madera. Arma varias formas en el plano horizontal y después una torre alta. "Estoy haciendo un lugar donde se puedan proteger de las balas."

Luego escribe con plasticolas mamá, cada letra de un color diferente, y papá todo de azul. Se mancha con lo que escribió papá y grita como si le diera asco. Se pone plasticola azul en todos los dedos salvo el pulgar y mancha una hoja: "me parece que hice un desastre". Luego se pone plasticola roja en el pulgar, deja la impresión en la hoja y escribe "buella digital". Luego le contaría a la mamá que escribió papá con un solo color porque "la venganza es terrible, ayer me hizo doler el cachete."

Los siguientes son algunos Gráficos tomados en el psicodiagnóstico

Figura masculina - Figura femenina

 

Evaluación psicopedagógica:

CI= 117 (Verbal=124; Ejecución=107)

Como se ve la problemática de Gustavo es muy compleja. Siguiendo los criterios diagnóstico del DSM-IV, Gustavo sería diagnosticado con "trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado. Pero la impresión clínica era diferente. En las entrevistas diagnósticas, Gustavo mantenía su atención alrededor de los temas que le eran conflictivos, no presentaba las características clínicas de un niño con este problema. Igualmente completé el diagnóstico diferencial con los cuestionarios y el T.O.V.A

Escalas de evaluación de Conners:

Es de remarcar la diferencia de puntaje entre los cuestionarios de los padres con los de la maestra. En el de padres los índices de impulsividad-hiperactividad eran significativos, así como los problemas de aprendizaje. En el de las maestras era significativo sólo el índice de déficit de atención pasivo, y el de hiperactividad era normal.

En el cuestionario CBCL también aparece la variable de problemas de atención como estadísticamente significativo así como también lo fue el eje de ansiedad/depresión.

El resultado del T.O.V.A. fue el siguiente: "El resultado total de la prueba no es consistente con un déficit de atención. Pero un análisis separado de la primer mitad de la prueba lo es."

A modo de interés el diagnóstico realizado permitió comprender la problemática de la siguiente manera, y el trastorno por déficit de atención fue descartado.

La perturbación está determinada en una etapa muy temprana por falta de un entorno que metabolice las emociones del niño. La patología vincular sería la causante del estado de alerta perpetuo. G tiene internamente desarrollado un núcleo de mucha violencia donde él siente que no tiene un espacio en las relaciones familiares como para distenderse de esta violencia, que lo ayude en su desarrollo; por el contrario su desarrollo está como taponado. Vive en un estado de ansiedad permanente. No está pudiendo organizarse en función de estar permanentemente violentado internamente. Está siempre esperando el ataque, con necesidad de estar hiperdefendido. Esto no le deja espacio para un crecimiento adecuado de su mente.

La conyugalidad ocluyó la paternalización. El padre se casó con la madre creyendo que su mujer iba a ser su madre y padre eterno y él el hijo eterno. Al venir el hijo de verdad, éste inconscientemente se convierte en el más temido enemigo. Así, este padre está parasitando el espacio de la madre para este hijo. El padre inhibió la llegada y el crecimiento del bebé. Ella captaba la oposición, pero no pudo hacer nada. Como en el dibujo de la figura femenina que hace G, está estaqueada de piernas abiertas con un rostro siniestro. Queda traumatizada por la conducta del padre. Es muy significativo en la historia evolutiva la interrupción de la lactancia a los cuatro meses por las razones ya descriptas.

El odio y el resentimiento era y es el único núcleo seguro. ¿Cómo era posible que G no tuviera ideas de violencia si estaba permanentemente violentado? La violencia interior lo hace fóbico como también le hace desarrollar la paranoia que presenta (dibujo de casa y árbol). Tiene miedo de ser penetrado muy violentamente. Está permanentemente esperando ser maltratado. G percibía no sólo la agresión sádica del padre sino además la desprotección de la madre. Esto era vivido como un doble ataque.

Por otro lado hay núcleos protectores y armonizantes. Esto se ve en la hora de juego donde G desarrolla plenamente algunas secuencias de juego, donde se interesa por algo, se puede meter y desarrollar. En lugar de estar desconectado, tiene la atención muy bien puesta en lo que a él le compete. Está interviniendo y desea defender su espacio.

 

Caso 2

Pepe es un niño que consultó en un hospital público derivado por la escuela por presentar severas dificultades en el aprendizaje. Repetía 1º grado. Además presentaba severos trastornos en la personalidad y en las relaciones interpersonales. Tenía 6 años y no podía separarse de la madre, ni siquiera para salir con el padre, no tenía amigos, y no le hablaba a nadie que no fuera su madre. En las primeras entrevistas se hicieron manifiestas las características simbióticas de este vínculo.

Transcurrieron 4 años de tratamiento psicológico de orientación psicoanalítica a razón de 3 veces por semana, una vez por semana entrevista con la madre, y diversas entrevistas vinculares tanto con la madre como con el padre, junto con un abordaje individualizado a través del gabinete escolar en la escuela a la que asistía. Pepe mejoró muchísimo, desarrolló relaciones de amistad, un buen vínculo con el padre, y aprendió a leer y a escribir. Pero nuevamente apareció una barrera en su desarrollo escolar.

Se le realiza un nuevo psicodiagnóstico en el que se incluye la batería de pruebas para descartar trastorno por déficit de atención. Es de remarcar que no presentaba ningún rasgo de hiperquinesia ni de impulsividad a la observación clínica.

Es en esta etapa del tratamiento que se diagnostica un retardo mental leve (coeficiente intelectual de 75) y la presencia de trastorno por déficit de atención. En los cuestionarios contestados por la mamá los índices de problemas de aprendizaje, hiperactividad, impulsividad fueron muy significativos. En el caso del padre también pero en menor escala. En el de las maestras fueron muy significativos tanto para la hiperactividad como para los problemas de desatención. El T.O.V.A. destacó la presencia del trastorno por déficit de atención.

Se inicia tratamiento farmacológico y con una dosis diaria de 10 mg de Ritalina el T.O.V.A. se modificó a patrones normales, no así con 5 mg diarios.

En este caso la Ritalina tenía una doble indicación: el retardo mental leve y el trastorno por déficit de atención.

 

Conclusión

Estas dos viñetas clínicas fueron elegidas, la primera para señalar la importancia de ahondar en el diagnóstico y no quedarse circunscripto a los diagnósticos rápidos "sintomáticos". En el segundo caso no me explayo en todo lo evaluado a nivel dinámico, por lo contrario, especifico los resultados de la evaluación que sirvió para encarar la problemática agregada del TDAH.

Muchos trabajos de investigación siguen su rumbo, algunos tratando de dilucidar acerca del entrecruzamiento de lo biológico y lo dinámico. Hasta tanto no haya una mayor integración, deberemos seguir pivotando entre los distintos paradigmas, tratando de que a través de nuestra práctica no quedar enceguecidos por algunos de estos paradigmas, dejando fuera del alcance del niño abordajes que puedan ayudar al alivio de algunos aspectos de su problemática, obstaculizando así el posible desarrollo saludable de toda su persona.

 

 

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Bibliografía complementaria

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