Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 11:
Consulta terapéutica, tratamiento breve psicoanalítico en niños
Juan Ramón Aguilar

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"Sabemos decir mejor qué cosas no se deben hacer, que qué cosas debemos hacer…"
Sandor Ferenczi, 1929
La adaptación de la familia al niño

Introducción

Desde los albores de la civilización existió la actitud psicoterapéutica –de comprensión y escucha de las dificultades del otro-, pero recién a fines del siglo XIX tuvo una sistematización y se vistió de un ropaje científico. Freud como siempre pionero, se encontró con una joven tras una prolongada caminata y ascensión alpina, en donde no esperaba encontrar neurosis a esa altura. Se estableció rápidamente un dialogo especial y profundo entre el científico y la robusta señorita. El encuentro duró a lo sumo una hora, pero según Freud, había motivos para pensar en algún tipo de mejoría sintomática. "Espero que el declararse conmigo haya hecho algún bien a esta muchacha tan profundamente lastimada en su sentir sexual… "(Pg.148, T. II, 1895)

La joven en cuestión fue inscripta en los estudios sobre la Histeria con el nombre de Katharina en 1895. Creemos que es el 1º caso de psicoanálisis breve en la historia del movimiento psicoanalítico. Unos años después Freud (1909), encara el tratamiento de un niño a través de su padre, logrando modificaciones permanentes y cambios sintomáticos. Es el primer caso de Psicoanálisis Infantil y fue anotado en los historiales como el caso Juanito. Hubo que esperar unos años más (1921) para que la Señorita Hug-Hellmuth iniciara las terapias infantiles en Viena. Poco después dos importantes mujeres realizaron importantes contribuciones que dieron lugar al Psicoanálisis Infantil y crearon cada una, escuela con algunos puntos en coincidencia y otros en discordancia pero que fueron fecundas en ideas y postulados teóricos. Una la propia hija de Freud, Anna (1925) y por otro lado Melanie Klein (1929).

El tema de este trabajo no ha sido mayormente explorado después de las contribuciones pioneras de Freud.

Aspectos Teóricos

Con cierta frecuencia nos consultan por niños con distintos tipos de síntomas que les traen padecimiento emocional, algunas veces son los padres quienes sufren por los síntomas del niño y en ciertas ocasiones el ambiente. No detectamos generalmente un conflicto interno como causa de sus dificultades y la ansiedad o culpa parece estar más relacionada con dificultades ambientales. Vemos generalmente un desvío de lo que consideramos la provisión de un ambiente promedio. Padres muy ocupados, niños enchufados largas horas a dispositivos electrónicos, inestabilidad en las relaciones parentales, relaciones afectivas impregnadas por la inseguridad y discontinuidad, cuando no el caos. Encontramos como secuelas de estos ambientes deficitarios en el niño, la aparición de cuadros de ansiedad de separación, hiperactividad, conducta opocisionista, depresión, actividades autoestimulantes, problemas con el control de los esfínteres, dificultades con la alimentación y el sueño. La patología que observamos en general no presenta deformaciones importantes de la personalidad, hay en estos niños cierta integridad de su aparato psíquico con un "peso considerable del ambiente" en su conflictiva.

Cuando se establece la consulta y el paciente es de corta edad, habitualmente vemos a los padres primero con quienes establecemos un vínculo. En otras ocasiones podemos ver al niño con sus padres. Y con menos frecuencia a la familia entera. Como consecuencia de los cambios de valores ha aparecido situaciones no habituales, como el padre convertido en madre, la abuela-madre y la empleada doméstica-madre.

En el contacto con el niño logramos muchas veces, tras breves entrevistas, una modificación substancial de sus padecimientos; en ocasiones una "curación o remisión sintomática" y en otros preparamos el terreno para el inicio de un tratamiento psicoanalítico prolongado o para una serie de consultas repetidas en el tiempo.

Ahora bien, qué es lo que hemos hecho en estas intervenciones?
El analista de niños posee un amplio background teórico que orienta sus observaciones: La teoría del apego, la del de los objetos del Self, la teoría psicosexual de las fases de la libido, el complejo de Edipo, las posiciones esquizoparanoide y depresiva, teorías del desarrollo, las series complementarias, la interpretación mutativa. Todos estos modelos teóricos son generalmente de alto nivel de abstracción y alejados de los hechos empíricos. Pero guían a distintos analistas de distintas orientaciones.

Hay un instrumento privilegiado para acercarse al niño que es el juego. Para poder jugar es necesario aunque sea por un rato poder desprenderse de las teorías y poder jugar. Aceptar los roles asignados y cumplir con los presupuestos que nos imponen. El juego no siempre nos divierte o cautiva. Hay juegos que gozamos y otros que padecemos. El juego es un medio de hacer contacto con el niño. Otro medio es lo que Winnicott (1971) llama la consulta terapéutica, en donde desarrolló el juego del garabato (squiggle game). Subyace a la consulta terapéutica un sustrato especial que lo denominó objeto subjetivo –el analista coincide con una idea preconcebida de parte del niño. Este tema más tarde fue desarrollado en Realidad y Juego (1971). Pero podemos decir que el analista viene a cubrir una necesidad importante del niño y paradojalmente es el niño quien crea con su necesidad al analista. El analista aprovecha esta oportunidad que se le da y todos salen beneficiados.

Si todo funciona bien, si esta ocasión sagrada es aprovechada por el analista, se podrá realizar un trabajo con detenimiento con el niño que tiene como efecto "una liberación de las ataduras y un paso adelante en el proceso del desarrollo" (Winnicott, 1971).
El niño con padecimientos emocionales tiene necesidad de una comprensión acabada de lo que le pasa, que por algún motivo no se ha podido dar en su ambiente. Los padres de este niño también necesitan entender que le pasa a su hijo y poder confiar que alguien lo va a resolver, ya que ellos no han podido –los mejores resultados se logran con padres que tienen una actitud confiada y esperanzada hacia el profesional-. El Psicoterapeuta puede sin saberlo ocupar un lugar idealizado y poderoso en la mente de su paciente aun sin haberse conocido.

Todo esta preparado para tener una gran oportunidad para establecer contacto con el niño. Este tiene la preconcepción de que alguien va entender lo que le pasa –terapeuta-. Si el analista puede tener una actitud empática con el niño ( Kohut, 1972), está abierto sin condicionamientos a aceptar las propuestas de juego o interacción y dedica la mayor parte del tiempo a tratar de entender qué es lo que puede estar pasando con ese niño y en ocasiones con sus padres. Tanto el niño como los padres pueden realizar cambios considerables en una o unas pocas entrevistas caso contrario todo se echa a perder y casi nada se va a lograr. La comprensión del material se hace cada vez más específica y el niño siente que se puede producir un entendimiento, que la comunicación a un nivel profundo también es posible.

El supuesto teórico es que "si se le da una oportunidad a un niño o un adulto, de una m anera apropiada y profesional, dentro del limitado marco del contacto profesional, el paciente traerá consigo y expondrá (aunque al principio en forma tentativa) el problema actual, en conflicto emocional o la pauta de tensión que prevalece en esta etapa de su vida". (Winnicott, 1971). Si las cosas van bien y el niño tiene alguna mejoría esto aumenta la confianza de los padres activando un círculo virtuoso de interacciones positivas y de mejoramiento de la sintomatología.

Presentaremos dos viñetas clínicas en donde lo que se busca es la comunicación con el niño y cuál es su problema. No hay un objetivo, en principio, de cura sintomática. Este trabajo es "fácil de hacer durante una, dos o quizás tres sesiones; pero como el lector podrá muy bien advertir, si las entrevistas empiezan a repetirse, todo los problemas de la transferencia y resistencia comienzan a aparecer y el tratamiento debe entonces encararse dentro de las líneas psicoanalíticas comunes." (Winnicott,1971)

a. La niña que está triste

1º Sesión

Concurren a una primera consulta Lucía de 5 años con su mama Sofía de 36 años. El motivo de consulta es que la niña se orina por las noches en su cama y se pasa a la cama de la mamá.
Comienzo a conversar con la madre, mientras Lucia escucha atentamente lo que decimos. Le pregunto a la niña si le gusta dibujar, me responde afirmativamente. Dibujamos cada uno en una hoja frente a frente mientras continuo hablando con la madre.
La Madre refiere que hace dos años, en Noviembre de 1998, la familia tuvo un accidente automovilístico a raíz del cual el Padre fallece, Lucia fue internada con politraumatismos múltiples (fractura de fémur y húmero, pérdida de varias piezas dentales del maxilar superior), la Madre y el Hermano de 6 años tuvieron contusiones menores.
Lucía le contó a la Mamá que se pasa a su cama, porque está triste. La Mama me dice que el Hermano llora y habla de la muerte del padre, pero que Lucía no. El Papá, era un Ingeniero Agrónomo de 38 años que trabajaba comercializando hacienda. El accidente se produjo a la salida de un campo de la familia, al ser embestidos por un camión de transporte de hacienda.

El infortunio, la internación y todo lo que giró en torno de esto fue un impacto muy grande para todos; pero los integrantes de ambas familias apoyaron mucho a Sofía y sus hijos. La Mamá expresa "creo que estamos saliendo del asunto"

Sofía trabaja en un estudio jurídico como secretaria y recibe una renta del campo familiar. Comenta que Lucía tiene muy buen rendimiento escolar y que es buscada por chicas y chicos del Jardín. Generalmente está de buen humor. Continuamos dibujando con Lucía, en un ambiente de atención y calma.
La Mamá me comenta que no tienen dificultades para viajar en auto pero que en realidad no han salido mucho. Están evaluando poder irse a algún lugar en las vacaciones de invierno.

Converso con Lucía sobre su dibujo y sus amigos del Jardín. Llegando al final de la sesión les doy las siguientes indicaciones:

-que se vayan solos de viaje
-si pueden visiten el campo de la familia (quedaba cerca de donde pensaba ir de vacaciones)

Nos saludamos y los cito para dentro de un mes.

Inferencias

No hay un duelo suficientemente elaborado.
Hay una situación de incontinencia familiar secundaria al Duelo y el accidente.
Considerar que esto es un primer acercamiento y que hay elementos de riesgo a trabajar.

2º Sesión

Vuelven después de haberse tomado las vacaciones de invierno, en donde se fueron solos. Aprovecharon la cercanía para ir al campo familiar. "Mágicamente cuando volvimos del campo, Lucía se deja de hacer pis en la cama y ya casi no se pasa a mi cama a la noche". "La recomendación que estuviéramos solos, nos vino muy bien, ya que estuvimos juntos todo el tiempo, sin nadie de la familia. Yo pude con mis hijos prender el fuego, hacer asado, contarles cuentos, encender las estufas y la chimenea. Pudimos llorar, abrazarnos y estrechar filas". "El estar solos, me permitió llorar", dice Sofía, y "llorando uno se lava por dentro".

Comenta que los niños estuvieron muy contentos durante las vacaciones. Mientras la mamá hace el relato, yo dibujo junto con Lucía en un dibujo muy alegre, ambos nos divertimos.

Les doy antes de despedirnos las siguientes indicaciones:

-Aumentar la calidad de la interacción con los chicos.
-Lucía necesita contar con más de su Mamá
-La madre asiente y dice que va a tratar de estar de otra forma con sus hijos
-los vuelvo a citar para dentro de un mes

Conclusiones

La familia de Lucía había pasado por una tragedia y se habían recompuesto los restantes basten bien a la situación traumática, si bien quedaban algunos aspectos no resueltos en torno al accidente, la muerte del Padre y la posibilidad de poder hablar entre todos de lo que pasó.

La consulta se dio en el momento adecuado, ya que se había preformado en la mente de la madre y de la hija, que "alguien" los podría ayudar a desatar los nudos que los mantenía detenidos. En las entrevistas yo no hice muchas cosas, a lo mejor para Sofía y Lucía hice mucho, tal vez sólo lo necesario a fin de permitir que el desarrollo siga su avance y se desaten las fuerzas que estaban estancadas por la situación traumática.

b.El niño que no hace caso

1º Sesión

Solicita turno telefónicamente el Padre, quien me anticipa que la madre es una persona ansiosa. A la entrevista –1/7/00- sólo concurre la Madre quien me refiere: "Vengo porque en casa se puso difícil la situación, en especial cuando nació él bebe –Marzo/00-. En Mayo tuvimos que internar al bebe por un cuadro respiratorio por unos días. Ahora no sabemos cómo manejar a Matías (2 ½ años). El se enoja continuamente y hace berrinches. Nos está buscando para ver hasta cuanto aguantamos. Con nuestro primer hijo nunca nos pasó algo así. Yo era muy pegote con Matias". La Mamá está todo el día en la casa con los niños y frecuentemente no sabe que hacer con Matías. "Hinchó para que lo sacáramos al bebe de nuestra habitación, lo sacamos pero igual siguió haciendo berrinches y lío. Qué tenemos que hacer para que haga click? Me insulta y yo lo reto. Como él no hace caso y sigue insultando, yo grito….Con lo que más me molesta es que me dice tonta y mala todo el día. Yo le doy distintas explicaciones y le digo que eso no se hace, que está mal tratar así a su mamá, a los adultos. La cosa empeora cuando además me patea. Yo le pego y al final termina siendo una disputa de ver quién pega más fuerte y eso me parece que esta mal. Hay veces que le doy un chirlo, otras me pongo a llorar delante de él, pero nada de esto tiene resultado. En la calle insulta o pega a gente que no conoce y que se le acerca. El otro día le dije a una señora que se había acercado a saludarlo, que él le sacaba la lengua porque la tenia muy linda. Con el hermano no se lleva bien, le pega todo el día. Hay que sobornarlo para que tome un remedio y si no tenemos que hacerlo a la fuerza. En todo hay que llegar hasta lo último con él. Me lo hace a propósito para llamar mi atención. Me escupe y no lo tolero. El papá ahora grita en la casa, antes era muy tranquilo. Nos sacó a los dos".

Los hermanos de Matías son Federico de 5 años y Juan Martín de 4 meses. Él es un niño sano y fuerte. Este año empezó a concurrir al Jardín de Infantes con buena inclusión.

Tiene dificultades para ir al baño. No duerme la siesta. Se opone a todo lo que se le propone. El Padre de 33 años es médico. Tiene una buena relación con Matías. La Madre, Celina de 31 años trabajaba en Turismo, pero dejó al tenerlo a Matías.

Inferencias

Llama la atención la edad de Matías (2 ½ años!). Que hace 4 meses nació su hermanito Juan Martín y que hace 2 meses la madre y el hermanito estuvieron alejados de la casa por una internación. Alrededor del 1 ½ año del niño, la madre queda embarazada. Podemos suponer que Matías perdió un lugar especial, se sintió destronado y con naturales dificultades para la expresión verbal de sus tensiones y sufrimiento emocional. Pudo haber una transformación de la tensión emocional en conducta agresiva y desbordes emotivos. El padre que trabaja mucho, no está lo suficientemente disponible para hacer de amortiguador entre la madre y el niño.

-madre inexperta, joven y ansiosa. El nacimiento de un nuevo hijo desestabiliza su precario equilibrio.
-la internación del bebe aumentó la sobrecarga tanto en la madre como en Matías.
-los berrinches y desbordes comunes en esta edad se encuentran incrementados en el niño por sensación de falta de sostén y de tranquilidad de su madre.
-malentendido entre los padres y el niño. Matías necesita hacer esfuerzos extraordinarios para que le presten atención. Estos esfuerzos generan en los padres rechazo y alejamiento, con lo cual tiene que aumentar sus esfuerzos para conseguir su cometido. Los padres ven en la conducta del niño una intencionalidad maligna.

Doy indicaciones de mayor contacto con el niño, que el padre le dedique un tiempo en exclusiva, lo cito. Les sugiero poner un adaptador en el inodoro. Le muestro como pudo contener adecuadamente a Matías –episodio de la lengua-. Les digo que vamos a hacer algunas entrevistas de orientación.

2º Entrevista

21/7/00. Me llama la madre diciéndome que tiene dificultades para venir porque el bebe esta con diarrea. Llega a horario y me dice: "La verdad es que está mucho mejor. Va a todos lados conmigo. Está mejor. Me quedé pasmada, ya que después de estar una semana juntos, no salíamos porque hacia frío, me saludó y me dio un beso sin hacer berrinches. Parece mágico. Empezó a dormir la siesta. Me quiere y me acaricia. Es otro chico. Va siempre a todos lados conmigo. No es más "eso que no podía manejar".

Inferencias

Se produjo el click que la madre solicitaba. Hay una interacción compleja de causas. La madre habló con el padre y éste tiene una conducta mas activa con el niño. Dejaron de encontrarle intencionalidades maliciosas a la conducta de Matías. Hay más aceptación y tolerancia. El niño se siente aceptado y reacciona afectuosamente, lo que incrementa la aceptación de los padres. No tiene que hacer esfuerzos extraordinarios para llamar la atención. El apego se ha hecho seguro, puede descansar y ser un niño dulce y cariñoso. Pese a los cambios positivos, ofrecí a la madre continuar el contacto cuando a ella se le presentaran dificultades.

Conclusiones

Esta mamá parece haberse desempeñado relativamente bien hasta su 2º embarazo. El 3º hijo la sobrecarga y rompió el delgado equilibrio que tenía. Cierta prescindencia del padre, la dejó sin el suficiente apoyo. El sentirse escuchada y entendida, la citación al padre, la modificación rápida de la conducta del niño, hicieron que se iniciara un círculo virtuoso de interacciones. Es posible que esta mamá necesite nuevamente ayuda.

Lic. Juan Ramón Aguilar

REFERENCIAS

Ferenczi, S. .(1928) La adaptación de la familia al niño.Obras Completas Tomo IV. Espasa-Calpe Ediciones, 1985

Freud, A.

• (1925) Psicoanalisis del Niño.Editorial Horme,1986
• (1895) Estudios sobre la Histeria. Tomo II. Amorrortu Editores.1987
• (1909) Tratamiento de una fobia en un niño de cinco años ( El pequeño Hans). Tomo IX. Amorrortu Editores.1987

Hug-Hellmuth, H. (1929) Aus der seelenleben des kindes. Leipzig, 1913 IV.. Citado por Kanner L. Psiquiatria Infantil. 4ª Edicion. Editorial Siglo Veinte, 1970.

Klein, M. (1929) La personificacion en el juego de los niños. Contribuciones al Psicoanalisis. Tomo II. Obras Completas. Paidos 1987

Kohut, H. (1971) Analisis del Self. Ed. Amorrortu

Winnicott, D.

• (1971) Clinica Psiquiatrica Infantil. Paidos. 1976
• (1971) Realidad y Juego. Ed. Gedisa. 1984
• (1965) Exploraciones Psicoanaliticas II. El valor de la consulta terapeutica). Ed. Paidos, 1993