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Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
http://wwww.edupsi.com/winnicott
winnicott@edupsi.com

Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 15:
El paciente y el analista en su encuadre: encuentros y desencuentros
Abadi, Sonia; Antar, Daniel; Bibas, Haydée; Carpossi, Jorge;
Flugelman, René; Lenarduzzi, Hebe; Longarela, Hugo; O´Donnell, Patricia

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Desbordando la técnica de la recuperación de los recuerdos reprimidos o aún el análisis de los conflictos, el psicoanálisis actual pone el acento en el trabajo con el funcionamiento mental del paciente. ¿Ampliación de las fronteras de nuestra ciencia? Quizá efecto de la presión que ejercen las nuevas patologías sobre las estructuras teóricas.

El tratamiento de estos pacientes está marcado por nuevas formas de presentación de la transferencia y contratransferencia, que demandan una modalidad original de involucrarse e intervenir, constituyendo un inquietante desafío para el terapeuta. En las patologías graves es el encuadre el protagonista del tratamiento a la vez que forma parte de nuevas teorizaciones.

El encuadre como ambiente especializado

En el tratamiento de las neurosis la función del encuadre consiste en brindar un marco al desarrollo de la tarea analítica. La mente del paciente y la del analista trabajan con representaciones, en el contrapunto asociación libre - atención flotante.

En la clínica de los pacientes graves, en cambio, reinan el caos y la desorganización. La transferencia es arrolladora, urgente y fusional. Las angustias son primitivas y los mecanismos de defensa predominantes derivan de la escisión.

Para Winnicott el tratamiento en esas condiciones sólo es posible mediante la implementación de un ambiente especializado acorde a la regresión del paciente.

En un artículo sobre la cura analítica, Winnicott afirma que el tratamiento es el encuentro entre una persona que necesita depender y otra que le ofrece confianza. En este sentido, el encuadre que favorece la regresión, actualiza la idea de ambiente facilitador, aquel que atiende a las necesidades del yo: confianza, estabilidad y sostenimiento. Una vez establecidas esas condiciones, las fallas acotadas del analista servirán a los fines de revivir los traumas tempranos.

Lo original del encuadre winnicottiano reside en el concepto de adaptación activa. Estable pero no inmutable, firme pero elástico, no inerte sino vivo, éste debe ir modificándose de modo de satisfacer las necesidades del yo de cada paciente según el tipo de regresión a la dependencia que está experimentando en cada etapa. Queremos destacar que la diferencia entre las necesidades del yo y las del ello no estaría sólo en el contenido (necesidades de sostén versus satisfacción pulsional), sino también en la intensidad, urgencia, y grado de invasión con que las demandas pulsionales se presentan, debido a la incapacidad del yo de contenerlas y ligarlas.

En razón de esto, cuanto más endeble sea la estructura del paciente, más consistente deberá ser la contención, para crear una potencialidad simbolizante.

Los pacientes graves se desorganizan ante mínimas rupturas del encuadre. Sin embargo, ellos mismos las provocan. ¿Por el retorno del trauma?, ¿por el desborde pulsional?, ¿para probar la supervivencia del objeto?

Sin embargo sabemos que, en todo tratamiento, es cuando el encuadre se moviliza que aparece la parte más enferma del paciente menos enfermo, al activarse una situación traumática reprimida o escindida. Allí surge el reclamo de algo más de lo que estaba estipulado en el contrato. ¿Las necesidades del yo?

Coincidimos en que el dispositivo material del encuadre analítico está al servicio de proteger el funcionamiento psicosomático de terapeuta y paciente, quienes se hallan en un estado particular de la mente que implica un relajamiento de la trama representacional y un aflojamiento de las defensas. Para Winnicott es un área de juego, dentro de la cual pueden suceder cosas sin que nadie sea dañado.

Esto cobra especial importancia con los pacientes graves, quienes adolecen de fallas en su aparato psíquico, en su propia estructura continente. Sus contenidos ( impulsos eróticos, agresivos, y autodestructivos) son expulsados y desbordan hacia el cuerpo o la acción. Atacan al encuadre y hacen impacto tanto en la mente como en el cuerpo del analista.

La mente del analista

El encuadre no implica solamente todas las condiciones del contrato, el lugar y demás invariantes, sino una disposición especial de la mente del analista. Disposición libremente flotante, presta a entrar en resonancia con el psiquismo del paciente.

Un recorrido teórico sobre el tema, parte necesariamente de Freud y su propuesta de atención flotante, en consonancia con la asociación libre del analizando. Mediante este estado mental el analista está en condiciones de captar los contenidos inconscientes transferidos por el paciente.

Sin embargo, el modelo del funcionamiento mental necesario para el trabajo analítico fue retomado por diferentes autores postfreudianos, adquiriendo características originales en cada uno, así como variadas denominaciones.

Ferenczi, por ejemplo, trabajó el concepto de "simpatía", sentir con, incluyendo en el contrapunto de paciente y analista no sólo lo representacional sino también los afectos.

Con el concepto de capacidad de rêverie, Bion tomó otra vertiente: sin memoria, sin deseo y sin comprensión. Postuló un analista que vacía su aparato psíquico de contenidos, y ofrece esa función continente y pensante para que el paciente, vía identificación proyectiva, pueda enviarle sus contenidos para ser procesados.

Kohut, aportó los conceptos de empatía e introspección, la idea de enhebrar la vivencia del otro con las propias. A partir de esta función los contenidos del paciente resuenan en el psiquismo del analista quien podrá devolver la vivencia en forma de interpretación.

Winnicott introduce como función holding del terapeuta el estado mental en que se produce el jugar. Para este autor el primer encuadre del aparato psíquico infantil son el psiquismo y el cuerpo de la madre quien a través de la función holding ofrece el molde de lo que será luego introyectado como una estructura autocontinente.

Pensamos que el analista debe funcionar empáticamente, no a través de la confesión contratransferencial (como lo proponía por ejemplo Ferenczi), sino utilizando su contratransferencia para percibir las vivencias emocionales del paciente y darles representación.

Winnicott habla de "ofrecerse vulnerable", para poder enfermarse con el paciente y curarse con él. El insight se produciría así a dos puntas, realimentándose, en una improvisación de a dos donde la atención flotante y la asociación libre son complementarias, promoviendo tanto la cura del paciente como la del analista.

Este "estado mental en que se produce el jugar" puede estar alterado en los pacientes con trastornos graves de la personalidad. Además en la falta de aptitud del analista para acceder a un funcionamiento no integrado. Esta falta de aptitud puede deberse a la rigidez de las defensas o a la inexperiencia, pero también a un entrenamiento que no tome en cuenta estos elementos.

Cuerpo a cuerpo, palabra a palabra

Los pacientes graves funcionan predominantemente con identificaciones proyectivas masivas. Para no sentir el dolor o la frustración expulsan violentamente los contenidos perturbadores que el self no puede acoger.

En la teorización de René Kaës, se trata de objetos no transformables que se transfieren a la manera de una transfusión, y el analista sufre un impacto corporal. Percatarse de este impacto le permite hacer el pasaje al registro simbólico.

Ante un paciente psíquicamente "incontinente", con déficit en la simbolización, la mediatización y los procesos elaborativos, la presión pulsional se ejercerá no sólo sobre el encuadre formal y la mente del analista sino también sobre su cuerpo, ya que éste es utilizado como otra caja de resonancia empática.

La reacción ante el impacto podrá expresarse de diversas formas, como por ejemplo palpitaciones, náuseas, inhibición motora, o correlatos físicos del miedo. Sin contar con que el analista recibe además otros ataques directos (odio, rencor, reproches, reclamos pasionales, denigración), que deberá tolerar, "sin morirse ni vengarse". Esto dará lugar a otras expresiones físicas originadas en la propia violencia contenida: fatiga, tensión, dolor muscular.

Cuando el analista no toma debida cuenta de las sensaciones que su cuerpo recibe se expone al riesgo de trastornos funcionales o aún lesiones orgánicas. El encuadre analítico parece autorizar a no comprometer el cuerpo. En realidad, el analista no elige poner o sacar el cuerpo, su cuerpo está, puesto y expuesto, es parte de él.

Apenas iniciado el proceso regresivo, el paciente requerirá gestos, posturas, actos corporales de su analista. Entendemos que es el cuerpo del analista el que es solicitado desde las necesidades del yo. El holding y el handling son conceptos que aluden a cuerpos en íntimo contacto. Contención, protección, cuidado de una persona a otra: regazo, abrazo, caricia, la mano cálida puesta sobre el lugar que duele. Metaforizamos con palabras el consuelo y el apoyo, ya que mayormente inhibimos tanto los gestos como los movimientos corporales.

Notemos que durante el transcurso de una sesión, el analista inhibe la movilidad de su propio cuerpo, restringe la expresión verbal, no suele salir del consultorio ni atender un llamado, no come ni bebe ni va al baño, y, en general, no interrumpe si se siente mal.

Este estado de deprivación funcional se halla al servicio de sostener la atención flotante y en el trabajo con pacientes neuróticos facilita el surgimiento de asociaciones, recuerdos, afectos y representaciones.

En cambio, con los pacientes más graves no sólo se generan afectos ligados a representaciones y asociaciones de ideas, sino también impactos en el cuerpo.

Si consideramos que la mente del analista es parte fundamental del encuadre, ¿cómo incluir su cuerpo como parte del mismo? Quizá habría que pensar en un "cuerpo flotante" del analista, estado de relajación física, de no integración, acompañando los movimientos psíquicos del paciente.

Por otra parte Winnicott afirma que para la integración psicosomática, la madre debe cumplir una función de asistencia corporal, el handling. Nos preguntamos de qué modo el analista puede hacerse cargo de la asistencia corporal del paciente adulto para favorecer la integración psicosomática, particularmente en los casos en que existe una escisión psique – soma que ya ha dado lugar a la aparición de trastornos psicosomáticos.

Un ambiente habitable

Así como el psiquismo infantil se estructura sobre el molde de la función holding y sus fallas, el aparato psíquico del paciente trendrá como la capacidad de contener su propio mundo interno o el déficit en esa función. En el trabajo analítico se produce un ensamble y un encaje entre el encuadre formal, la mente del analista y su cuerpo. Debido a esto, todo desborde del paciente impactará en esas tres instancias.

El paciente y su encuadre se pertenecen recíprocamente, el analista y su encuadre también. En el análisis se trata quizá de crear y sostener un ambiente – encuadre capaz de acoger tanto los encuentros como los desencuentros, haciendo de ellos experiencias pensables para uno y otro, construyendo un espacio psíquico habitable y apto para la supervivencia de ambos: paciente y analista. Un ambiente protegido tanto de los efectos devastadores de las tormentas pulsionales como de los helados rigores de los mecanismos de defensa, y capaz de recrear las condiciones para la vida.

En síntesis

Los pacientes con estructuras deficitarias desbordan sobre el encuadre

El encuadre debe adaptarse activamente al tipo y grado de déficit del self.

Cuando las demandas pulsionales desboran al self deben ser contenidas, ya que junto con la expresión de las pulsiones del ello se están expresando necesidades del yo

El encuadre no está formado sólo por el dispositivo material sino también por la mente y el cuerpo del analista

 

Bibliografía

Abadi Sonia, Antar Daniel, Bustamante Ana, Carpossi Jorge, Escapa Laura, Greffier Cristina, Longarella Hugo, O'Donnell Patricia, Szlack Marga, Revere Nora: Una vida no basta, normalidad y patología de la transicionalidad.

Abadi Sonia:

Abadi Sonia y col.:

Antar, Daniel

Bion, W.:

Carpossi, Jorge:

Davis y Wallbridge:

Flugelman, René:

Freud Sigmund:

Green, A.:

Kaes, Anzieu y otros:

Kohut, H.:

Winnicott, Donald:

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