Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 17:
Management de pacientes psicóticos basado en lo comunitario
Contribuciones de Donald W. y Clare Winnicott
Joel Kanter

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Publicado en el Clinical Social Work Journal, Vol.18 (4) 1990, pp.23-41.

Versión original en inglés

Traducción de Andrés Nelken

Mientras el rápido crecimiento del campo del manejo de casos ("case management") ha puesto el foco de su atención en las necesidades del entorno de pacientes psicóticos, la falta de modelos de práctica ha creado un molesto vacío conceptual, que ha sido llenado con intentos burocráticos de definir el manejo de casos como:

El proceso de planificación para individuos o familias que requieren de la organización de servicios que tengan resultados deseados asegurando todos los aspectos de esos resultados de manera tal de que sean controlados para reducir sus efectos nocivos.

…el manejo de casos es llevado a cabo por "manejadores", quienes a su turno mantien en un registro completo de las interacciones con anotaciones cada equis tiempo en el registro del caso mismo (Sullivan, 1981, p. 120)

En reacción a semejantes perspectivas, muchos clínicos preocupados han llegado a visualizar el manejo de casos como un servicio impersonal más concerniente a la sistematización burocrática que a la ayuda a proveer a las personas necesitadas. Mientras varios autores han reconocido que dirigiendo las necesidades ambientales de los enfermos mentales requiere una relación personal y una elevado nivel de habilidad clínica (Lamb, 1980; Kanter, 1985, 1987, 1989; Harris and Bergman, 1987: Harris and Bachrach, 1988), la mayoría de la literatura sobre el manejo de casos refleja una perspectiva meramente administrativa (Sanborn, 1983, Levine and Fleming, 1984; Weil, Karls And associates, 1985).

Sin embargo, bastante antes de que el campo de manejo de casos fuera definido e implementado en los Estados Unidos, D. W. Winnicott, el psicoanalista y pediatra británico conocido por su concepto de "objeto transicional" y el "ambiente facilitador" (holding environment), destacó la importancia del manejo en el tratamiento de niños y adultos sumamente perturbados. Usó el término de manejo para describir las intervenciones directas con el ambiente que facilitaran la curación (healing) y la maduración de individuos perturbados, un uso claramente compatible con la práctica contemporánea del manejo de casos. Extractando experiencia de sus años de práctica pediátrica, su concepto del manejo reflejó la manera muy personal en que padres suficientemente buenos ayudan a sus hijos a adaptarse al gran ambiente externo. Haciendo esto, Winnicott fue más allá del foco clásico freudiano y kleiniano sobre los aspectos instintuales de la relación padres-hijos, examinando en cambio las menos dramáticas funciones regulatorias del quehacer parental cotidiano.

En sus discusiones sobre el manejo, Winnicott frecuentemente se refirió a su esposa Clare y los escritos de ella. Clare fue una trabajadora social que trabajó cerca de Winnicott durante la guerra. Clare fue una de las últimas analizadas de Melanie Klein y fue galardonada por el Imperio Británico por su liderazgo en el campo del bienestar infantil. (Grosskurth, 1986). Descriptos por un periódico de trabajo social como un muy conocido equipo en el campo del trabajo social y psicoterapéutico (C. Winnicott, 1970), los Winnicotts colaboraron uno con el otro, y de acuerdo a un colega, E. James Anthony (1989), no "hay manera de separar su contribución en el área del manejo"

En este trabajo subrayaré las perspectivas sobre el manejo de D.W. Winnicott, en un paciente psicótico, revisando tanto las consideraciones prácticas como las técnicas. Desde que sus observaciones clínicas siempre fueron integradas con la psicología del desarrollo, examinaré también algunas de sus ideas en el rol del ambiente como facilitador del desarrollo de la personalidad. Finalmente, después de presentar una viñeta y de revisar tanto los trabajos de D.W. y de Clare Winnicott, describiré con mayor detalle cómo su acercamiento al manejo puede ser implementado en la práctica clínica. Como sus ideas acerca del manejo están diseminadas a lo largo de sus trabajos, señalaré también con menciones literales para conservar el espíritu de su pensamiento. (Para simplificar, me referiré a D.W. Winnicott como Winnicott, y a Clare Winnicott por su nombre completo).

Acerca del manejo en Winnicott.

El acercamiento de Winnicott al manejo emergió de su experiencia como psiquiatra consultor del programa que se encargó de reubicar niños urbanos en Inglaterra, en la campiña durante los bombardeos de la Segunda Guerra Mundial. Trabajando muy cerca de Clare Britton, su futura esposa, exploró los modos de establecer y mantener entornos familiares e institucionales, que pudieran facilitar la supervivencia y desarrollo de niños con problemas y sin hogar. (Winnicott y Britton, 1947). Esta perspectiva continuó a través de su carrera y buscó los modos de aplicar la teoría psicoanalítica en situaciones difíciles donde el psicoanálisis implicara "perder nuestro tiempo y el dinero de alguien" (Winnicott, 1961).

En su clásico trabajo de 1947, "El odio en la contratransferencia", Winnicott aplicó su experiencia con niños normales y perturbados al psicoanálisis y al manejo en pacientes adultos psicóticos. Consciente y preocupado por el abuso de las lobotomías, examinó el odio que tanto niños y pacientes psicóticos inevitablemente provocaban en sus cuidadores, incluyendo sus padres, psiquiatras y enfermeras. Este quizás haya sido uno de los primeros de tantos trabajos en los que integró la observación de tratamientos psicoanalíticos, casos sociales y su experiencia en el niño sano, como para enfatizar los ingredientes comunes de las relaciones de cuidados con niños y adultos perturbados. En su introducción a los trabajos de Winnicott (Winnicott, 1975), M. Khan subrayó la perspectiva de Winnicott acerca del manejo. Estableciendo que Winnicott tomaba a los pacientes regresados como que inevitablemente necesitarían del manejo, Khan subrayó tres tipos básicos de manejo en el pensamiento y práctica de Winnicott.

1. La calidad del setting analítico: su tranquilidad y la seguridad del no ataque al paciente;
2. La provisión, por parte del analista de lo que el paciente necesite: ausencia de intrusión a través de la interpretación, permitirle al paciente cierta libertad física para que pudiera moverse y ser y hacer lo que el paciente necesitara;
3. El manejo solo puede ser provisto por el entorno social y familiar: esto va desde la hospitalización al cuidado de la familia y amigos. Khan agrega que para Winnicott el manejo es visto:

"… ni la indulgencia hacia los deseos del paciente ni impidiendo la demanda de ayuda para reaseguramiento. El manejo, de hecho, es la provisión de adaptación ambiental, en la situación clínica y fuera de ella, que le ha faltado al paciente en su proceso de desarrollo… Es solo cuando el manejo ha sido efectivo que el trabajo interpretativo puede tener valor clínico. (p.xxvi-xxvii).

Los señalamientos de Khan son dirigidos a sus colegas analistas, quienes ponen el mismo énfasis dentro y fuera del tratamiento psicoanalítico. Incuestionablemente, Winnicott estaba muy preocupado (concerned) por la dimensión tanto física como psíquica del entorno simbólico que creara en su consultorio. Como lo notó Margaret Little (1985) él hacía que estuviera "cálida (en el sentido térmico) y confortable" y regularmente terminaba sus sesiones con café y galletas.

Sin embargo, cuando Winnicott discutía el manejo en sus escritos, invariablemente se refería a intervenciones ambientales fuera de su consultorio. Por ejemplo, en 1953, Winnicott escribió varias cartas en respuesta a un encuentro donde se discutió un trabajo de Herbert Rosenfeld (1952) quien escribió sobre el tratamiento de un hombre esquizofrénico. Winnicott le escribió a Rosenfeld que otro analista le había dicho que:

Todo el trabajo de manejo (en este caso) era un asunto sumamente especializado, y que no podía ver muchas diferencias apreciables por lo menos, en su trabajo analítico….(p.44)

En respuesta a esta discusión, Winnicott también le escribió a Hanna Segal el mismo día para discutir con ella sus aseveraciones sobre el manejo en los que decía que la necesidad del manejo en paciente s perturbados era reconocida por todos los psicoanalistas:

…usted menciona el hecho de que nadie analizaría a alguien que no hubiera comido durante 5 días. Presumiblemente le daría comida. Usted da por sentado que no hay diferencias esenciales entre las necesidades del manejo de un psicótico y un neurótico. Si usted realmente quiso decir esto, el cielo ayude a sus paciente psicóticos, y hasta que usted se recupere de este punto de vista me temo que no podrá hacer ningún aporte interesante a la teoría de las psicosis.

Si usted realmente cree… que el paciente psicótico está en un estado infantil… entonces lo que usted está diciendo es que no hay diferencia esencial entre las necesidades de manejo de un infante y aquellas de un adulto. Aún así, estoy seguro de que admitiría que si bien una persona madura puede tomar parte en su propio manejo, un niño puede solo hacerlo en parte, y un infante… es absolutamente dependiente de su entorno que puede elegir entre adaptarse (o fallar en el intento) a las necesidades del infante…

Así como los problemas de manejo son esencialmente diferentes de acuerdo al nivel del desarrollo… entonces (ellos) deben ser diferentes para los neuróticos y para los psicóticos. Como usted sabe, yo soy uno de aquellos… que dicen que en el análisis de pacientes psicóticos necesitamos estudiar qué hacemos cuando tomamos parte, como siempre debemos hacerlo, en el manejo. (Rodman, 1987, p. 47)

Un año más tarde, Winnicott le escribió a Sir David Henderson, un psiquiatra escocés, acerca del tratamiento de pacientes borderlines, comentando que "es simplemente una cuestión de tiempo antes de que el psicoanálisis como un todo tome en cuenta por si mismo (o en si mismo) toda la cuestión del manejo… sin abandonar los principios de la técnica psicoanalítica". (Rodman, 1987, p.69). A pesar de que Margaret Little (1985) escribió que el cuidado por la confidencialidad de Winnicott respecto de su pacientes adultos lo inhibía de presentar casos clínicos de adultos, Winnicott publicó dos casos que ilustraban cómo él usaba el manejo como una técnica primaria de tratamiento con niños severamente perturbados. En un trabajo, titulado "Un caso manejado en el hogar", Winnicott (1955) describió su trabajo con una niña psicótica de 6 años. Después de una cuidadosa evaluación de la niña y su familia, le dio de alguna manera, el poder a la madre de transformar el hogar en algo parecido a un hospital para enfermos mentales y pudiera ayudar a criar a su hija en la senda de la salud, después de 15 meses. Winnicott asistió a la familia en esta tarea pidiéndole a la escuela y la clínica local que dejaran tranquila a la familia. También tuvo Winnicott breves contactos semanales con la madre, tratando en estos encuentros, la situación del hogar y "dándole a la niña la posibilidad de volverse negativa" (p.124). Sin embargo Winnicott tuvo muy claro que fue el "manejo más que la psicoterapia que devolvió a la niña a la normalidad. Mientras algún tipo de trabajo directo fue hecho con la niña en las visitas semanales… estas breves visitas no eran la parte principal… del tratamiento, pero de hecho resultaron de gran ayuda" (p.119).

En un segundo trabajo que llamó "Peter", Winnicott (1971) fue consultado por los padres de un varón perturbado de 13 años que se había visto envuelto en extraños robos y en actitudes destructivas en la escuela de la cual era pupilo. (boarding school). Una vez más, después de evaluar al chico y sus padres, recomendó que el varón volviera a su casa para ser nuevamente criado en la salud por sus propios padres. Después de una serie de consultas en el consultorio, Winnicott apoyó los esfuerzos de los padres mediante cartas y llamados telefónicos. Prestó mucha atención al elegir una nueva escuela para el muchacho que pudiera apoyar a su vez los avances que Peter había hecho en su hogar. En este caso, tres contactos individuales con el paciente no habían tenido el menor impacto psicoterapéutico; solo le proveyeron a Winnicott información para ser usada en las intervenciones en el marco del manejo.

El relato de Margaret Little (1985) de su propio tratamiento provee uno de los únicos relatos en el que se puede apreciar el manejo de Winnicott en una enfermedad psicótica en un paciente adulto. Durante sus regresiones psicóticas, tomó Winnicott un papel activo en las hospitalizaciones, negociando ciertas reglas y condiciones del tratamiento con su psiquiatra y chequeando frecuentemente con ella para una evaluación, su experiencia subjetiva en el hospital. En una ocasión, él mismo se ocupó de que amigos de Little la llevaran de vacaciones.

Little describe el holding de Winnicott con la parte de manejo que siempre estaba presente, como si reflejara que: Winnicott asumía la responsabilidad total, Winnicott proveía cualquier grado de fortaleza yoica que un paciente no pudiera encontrar en si mismo, y retirándolo gradualmente a medida de que el paciente pudiera tomar el control de si mismo. En otras palabras, se trataba de proveer el ambiente facilitador donde uno se sintiera seguro de estar, de permanecer allí. Solo rara vez el manejo significó restricción o control. Se comportaba compasivamente, pero firmemente consistente, tanto al punto de ser desconsiderado (ruthlessness) cuando sentía que era necesario para la seguridad de su paciente. Tenía pocas intervenciones corporales pero podía prohibirlas (p.21) Little sigue observando: a veces el holding tenía que ser delegado, pasándole el paciente a alguien más que pudiera hacerse cargo mientras el se tomaba un descanso o unas vacaciones, pero siempre siguiendo el caso de cerca, … cuando temía que yo pudiera matarme mientras él no estuviera, arreglaba mi hospitalización…

Una vez yo me iba a ir furiosa de su consultorio y alejarme manejando (el automóvil) peligrosamente. Winnicott se hizo cargo de mis llaves del auto hasta que terminara la sesión, y luego me dejó que me recostara tranquilamente sola, … hasta que estuviera a salvo. (p.22)

Ambos, Winnicott y el informe de Little, muestran cómo Winnicott veía la intervención directa en el entorno del paciente como un aspecto esencial del tratamiento. En un artículo clásico sobre regresión terapéutica con pacientes psicóticos, comentó explícitamente que "el acento es mayor seguramente en el manejo… a veces el trabajo analítico tiene que ser suspendido por largos períodos, mientras el manejo es todo". (1954, p.279).

 

El manejo. Una perspectiva teórica.

El acercamiento de Winnicott al manejo, estuvo fuertemente anclado en sus teorías del desarrollo y de cómo el entorno social facilita el desarrollo de la personalidad. Su experiencia pediátrica con miles de madres normales e infantes le dieron una perspectiva única en lo esencial de las interacciones en la cotidianeidad entre una madre con "devoción ordinaria" o "suficientemente buena" y su niño. Investigando estos fenómenos comunes, Winnicott se ubicó más allá de las relaciones basadas en el instinto, tan centrales en el psicoanálisis clásico y en el kleiniano, y en cambio, resaltó la provisión parental para el yo del niño.

El comentó que: la fuente de una malinterpretación aquí es la idea de que el término "adaptación a las necesidades" en el tratamiento de pacientes esquizoides y en el cuidado infantil significa presentar (o frustrar) los impulsos del ello.. Hay cosas más importantes que pasan, y estas son del orden del apoyo yoico al proceso del yo. (1963, p. 241).

A lo largo de estas líneas, Winnicott (1963) creía que: "ayuda el postular la existencia, para el niño inmaduro, de dos madres… una madre objeto y una madre medio ambiente" . (Estos términos) describen la vasta diferencia… para el infante entre estos dos aspectos del cuidado infantil, la madre como objeto, que puede satisfacer las necesidades, y la madre como la persona que puede mantenerlo alejado de lo impredecible y que activamente provee de cuidado en el handling y en el cuidado general. (p.75).

Winnicott (1961) veía a la crianza infantil como "una amplia interpretación de la palabra holding", un término que incluye "todo el cuidado físico… hecho adaptándose a las necesidades del infante" (p.237). Diciendo esto significó mucho más que darle el pecho, o regularle la temperatura, la estimulación, frustración o actividad.

Adelantándose al trabajo de Kohut (1971), Winnicott sugiere que "el individuo introyecta el yo soporte materno" (1958, p.32) mientras la "desadaptación transcurre en dosis graduales" como "parte del cambio gradual hacia la independencia" (1963c, p. 239). Más adelante, la familia como una unidad y un todo continua el proceso, proveyendo "oportunidades tanto para la regresión a la dependencia" (1961, p. 237), como para una falla gradual de la adaptación que resulta una parte esencial del ambiente saludable" (1965a).

Consideraciones Etiológicas.

Dado el interés en la influencia ambiental en el desarrollo, no sorprende que Winnicott generalmente viera al desorden psicótico como básicamente causado por fuerzas ambientales. En un típico comentario, dijo que la psicosis está "etiológicamente ligada con las fallas ambientales, falla en la posibilitación del proceso madurativo en el estadío de dependencia (infantil) (1963b, p. 226).

Sin embargo, en lugar de enfocar a los factores patogénicos en la relación padres-hijo, Winnicott lo enfocó más bien en sus características positivas.

Por ejemplo, le escribió a Herbert Rosenfeld que: si es posible para un analista o… a un hospital mental curar a un paciente esquizofrénico, seguramente será posible para una madre hacerlo… (con su) infante… (La) lógica conclusión es que la madre a menudo previene la esquizofrenia a través del buen manejo (Rodman, 1987,p.45).

En un manuscrito no publicado, Winnicott elabora este tema, notando que: la familia promedio está todo el tiempo previniendo y componiendo los desajustes en este o aquel niño, usualmente sin ayuda profesional. Es un error para un psicoterapeuta copar de alguna manera el funcionamiento total de una familia, excepto cuando este funcionamiento está destinado a la falla por algún defecto heredado (1965a).

Este énfasis en la capacidad terapéutica de las familias suficientemente buenas fue lo que se destacó en el reporte del caso mencionado más arriba. Ambos reportes, describen cómo Winnicott les devolvía el poder a los padres para que asumieran su rol primordial en el tratamiento de niños severamente perturbados. Además, en ningún reporte de estos casos, Winnicott menciona o sugiere que la deficiente crianza haya sido la responsable de la enfermedad en los niños.

Este énfasis en los elementos positivos de la vida familiar se extiende a la apreciación empática, aceptable, de la inevitable psicopatología en la crianza normal, incluyendo la preocupación casi psicótica postnatal materna (Winnicott, 1956) y el violento disgusto y odio evocado por niños de todas las edades (Winnicott, 1947).

Reconciliar esta apreciación y respeto por la vida familiar común con su creencia en la etiología ambiental nunca ha sido un tema fácil. En 1964, Winnicott publicó una carta en el London Observer en la cual dejó establecida que la falta de devoción maternal predisponía al niño a convertirse en autista. Esta carta provocó una andanada de críticas, al tiempo que los padres de niños autistas y líderes de la Sociedad para el Niño Autista (de la cual Winnicott era miembro del comité) y la Asociación de Padres y Amigos de Niños Autistas, públicamente discutió el hecho de que Winnicott culpaba a los padres por las condiciones trágicas de sus hijos a la vez que ignoraba los factores biológicos.

Winnicott quedó genuinamente golpeado por estas críticas, e intentó reparar el daño escribiéndole a los padres, las organizaciones, y al diario para clarificar sus puntos de vista y de este modo suavizar los sentimientos de aquellos a quienes había lastimado. Aceptando que " el autismo tiene una etiología compleja" no dejó de preguntarse cómo podría expresar su profunda convicción de que el "infans es afortunado si, al principio pudiera tener el bebe "toda de la madre", sin por ello provocar culpa en algunos de los padres. (Winnicott, 1964b).

Durante los siguientes dos años, retrabajó su pensamiento acerca de la etiología de los desórdenes mentales severos en una serie de manuscritos no publicados. En uno de estos trabajos, intentó demostrar su apreciación de los factores biológicos, describiendo el caso de un niño cuyos problemas de conducta estaban causados por un edema cerebral y que mejoró luego de su extirpación (Winnicott 1965c). Más adelante , en el mismo trabajo, dejó claro que había "poderosos factores heredados en algunos casos de esquizofrenia", a la vez que no dejó de resaltar que eran importantes las consideraciones ambientales. En una conferencia dada ese mismo año, destacó que la investigación biológica en la esquizofrenia merecía el "total apoyo" (Winnicott, 1965b).

En un trabajo no publicado al año siguiente titulado "Aspectos sociales del Autismo", Winnicott (1966) discutió el impacto de las teorías etiológicas en padres de niños autistas. Reconociendo los muchos errores que los profesionales han hecho en diferenciar los factores biológicos y los psicológicos en este complejo desorden (mental) discutió las variedades de la culpa experimentada por los padres de niños anormales. Consciente de que las teorías ambientales provocaban culpa en los padres, no dejó de asociar estas teorías con un optimismo terapéutico ausente entre muchos psiquiatras biológicos de esta era.

Viñeta clínica:

Para ilustrar el acercamiento de Winnicott al manejo de clientes psicóticos, presentaré una viñeta de un trabajo realizado durante dos años y medio con una mujer sin hogar (homeless) severamente perturbada:

Sharon, una madre viuda de 35 años con un diagnóstico de esquizofrenia paranoide, ha sido una paciente en la clínica de salud mental por los últimos dos años y medio. Como ella rechaza hablar de su pasado y no tiene familia cercana o una red de cobertura social, no podremos tener una buena historia de su enfermedad y de su vida. Sabemos que ha venido a los Estados Unidos con su esposo y un niño diez años atrás. Su marido murió repentinamente a los 30 años, dos años después, dejándola en custodia del niño de 6 años de edad. Si bien Sharon tenía una buena posición en el campo técnico, su psicosis incipiente le impidió hacerse cargo de su hijo. Ultimamente el niño ha sido legalmente separado de su custodia y enviado a vivir con sus abuelos paternos en otra ciudad. Luego de provocar un disturbio público, Sharon fue hospitalizada hace tres años en un hospital estatal. Fue derivada a nuestro programa de refugio el cual, en ese momento, servía a personas sin hogar y que eran alojados por el Departamento de Servicios Sociales en moteles baratos. El trabajador social de nuestro programa le ayudó a conectarla con nuestra clínica de medicación y unidad de manejo. Esta trabajadora también la conectó con una agencia comunal que la ayudó a obtener un trabajo en la cocina de un restaurant. Estabilizada, pero muy cauta y esquizoide, me conoció en mi consultorio sobre una base semanal de encuentros durante dos meses. Si bien aceptó tomar 200 mg. diarios de Thorazine, ella no reconoció abiertamente ninguna dificultad más allá del deseo de restablecer contacto con su hijo. Ante su pedido, contacté a los abuelos, quienes me dijeron que no querían que Sharon tuviera algún tipo de contacto con su hijo, para ese entonces de 13 años. Como no objetaron algún tipo de correspondencia, ayudé a Sharon a escribirle una carta. En un corto tiempo ella recibió una carta con una respuesta devastadora, en la que le decía que ella había arruinado su vida y que no quería saber nada con ella. Sharon reaccionó ante esta carta, admirada de la habilidad para la escritura de su hijo, pero sin acusar recibo de vergüenza, ira o pena. Poco tiempo después, ella interrumpió nuestros encuentros. Como ella estaba empleada en forma estable y se había mudado a una "rooming house", no veía cómo podía yo convencerla de continuar con nuestras entrevistas, especialmente cuando reaccionaba con irritación al escuchar algún tipo de interés o de apoyo para ella. Alrededor de 5 meses después de mi última sesión con ella, me enteré a través de un trabajador social de otra agencia que Sharon había empeorado, tornándose paranoide y otros síntomas delusivos. Perdió su trabajo y habitación, y pronto se mudó a un refugio local. Nuestros trabajadores de refugio de la clínica reportaron que les resultó imposible que ella aceptara tratamiento. Visité a Sharon en el refugio durante 6 semanas. Estas visitas aparentemente tuvieron un valor positivo y a veces provocaban en Sharon una especie de agitación. En principio ella aceptó que necesitaba asistencia habitacional, pero rechazó la mediación que era un pre-requisito para ser admitida en algunos de los programas apropiados. Más adelante, negó tener problemas habitacionales, reclamando que ella tenía un hogar que le pertenecía y que había sido ilegalmente confiscada por la policía secreta de su país natal. También me acusó de ser miembro de esa policía. Su conducta no permitía algún tipo de compromiso alguno. Finalmente, luego de pasar 4 meses en un refugio que tenía 60 días de límite, el refugio la expulsó.

En las primeras 24 horas, fue arrestada por inconducta y desórdenes y puesta en la cárcel. El psicólogo de la cárcel me contactó para que le diera información, reportando que Sharon se negaba a responder a cualquier pregunta y se oponía a cooperar en algún tipo de tratamiento. Después de un mes en la cárcel, el abogado de Sharon pidió y tuvo éxito, para que la trasladaran a un hospital psiquiátrico para una evaluación competente. Poco después de su admisión, me topé con ella visitando otro paciente en el mismo hospital.

Apenas si se percató de mi presencia y me dijo que no tenía intenciones ni deseos de hablar conmigo. Tres visitas posteriores tuvieron el mismo resultado. Finalmente, en una quinta visita, la encontré haciendo crochet en la sala y me saludó amablemente como si nada hubiera ocurrido. Continué visitándola con una frecuencia semanal y discutimos las opciones para su externación. También hablé cada tanto con la trabajadora social del hospital. Me sorprendió la tarde de un viernes cuando me informó que Sharon iba a ser enviada a la cárcel el lunes siguiente para ser sometida a juicio el martes. Como se trataba de un caso forense, el trabajador social no tenía responsabilidad alguna en la externación y no tenía la más mínima idea de lo que podría ocurrir con Sharon. Incapaz de atender el juicio, arreglé frenéticamente que un trabajador social estuviera cerca de la corte para asistirla en la emergencia habitacional después de ser puesta en libertad como se esperaba. Aun a pesar de que el abogado de Sharon me aseguró que la asistiría después de la liberación, Sharon me llamó desde fuera de la cárcel, asustada y sin hogar donde ir. Encontré un trabajador social de la cárcel que la transportara al departamento de servicio social. Cuando no escuché nada de Sharon esa noche, me preocupé y contacté el Servicio Social temprano al día siguiente. Me enteré de que no habían podido encontrar ninguna cama en el refugio local y que la habían enviado al centro de la ciudad, a un refugio enorme, caótico con las instrucciones de ser devuelta al refugio suburbano en la mañana siguiente. Me preocupó la posibilidad de que ella no retornara y que no iba a poder contactarla en un refugio de 1000 camas. Después de perder la compostura con varios trabajadores sociales por haber abandonada a la paciente, un supervisor me llamó una semana después de la liberación de Sharon para informarme que ella había estado en un refugio comunal durante los últimos 4 días. Visité a Sharon en el refugio y la encontré más comunicativa y con más ganas de responder de lo que la había visto en el hospital. Ella había continuado con la toma de la medicación y había trabajado varios días en una agencia de empleo temporal. Recomendé que fuera transferida a un refugio más pequeño cercano a nuestra clínica, una movida que facilitaba la planificación a largo plazo. Sharon estuvo de acuerdo con esto último. Durante las siguientes 6 semanas, ayudé a Sharon a encontrar alivio financiero y un lugar en un programa habitacional de departamentos. Con la ayuda de un consejero laboral de otra agencia comunitaria, se aseguró Sharon un trabajo full time en un restaurant. Por supuesto que ninguno de estos desarrollos podría haber sido posible sin la mejora clínica de Sharon y su enérgica colaboración. Por ejemplo, cuando el coordinador del programa de departamentos le dijo que medicación inyectable le ayudaría en la cuestión de la tenencia, Sharon rápidamente inició negociaciones con su psiquiatra para que le administrara Prolixin intramuscular.

Como Sharon permaneció muy aislada durante 4 meses después de la externación, encontré una voluntaria de su país natal a quien podía ver socialmente en una base de dos días a la semana. Como ella no había hablado su idioma natal durante los últimos 8 años, anticipó el encuentro con esta voluntaria con una excitación inusual. Cuando las presenté en un restaurant de la vecindad, tuve que excusarme varias veces alegando la necesidad de ir al baño o hacer llamadas telefónicas como para que no se sintieran obligadas a hablar en inglés.

Alrededor de este tiempo, Sharon continuó expresando su interés en regresar a su trabajo técnico que ella había abandonado 7 años atrás. Dado que su pensamiento seguía siendo del tipo concreto, y sus habilidades sociales eran limitadas, temí que fallara si volvía a su anterior trabajo. Además, las computadoras habían revolucionado la práctica de su especialidad en los últimos años, un hecho que ella se negaba a aceptar. Arreglé para que un instructor de la universidad local revisara su historia laboral y sus credenciales y la aconsejara para la mejor manera de ponerse al día con sus habilidades. Sin embargo, antes de que pudiera comenzar un curso en la universidad, obtuvo una posición técnica inicial con la ayuda de la comisión de empleo estatal. Dos meses después, no estaba seguro si ella había podido manejar cognitivamente las nuevas demandas laborales. Sin embargo en dos semanas ella se aseguró una mejor paga a través de una agencia de trabajo privada, evidenciando una mejora en sus habilidades sociales.

Cerca de un año después de su externación del hospital, Sharon continua construyendo una vida para ella en la comunidad. Recibe Prolixin inyectable (1cc) sobre una base mensual, participa en reuniones grupales y una sesión individual. En nuestras sesiones individuales, discutimos sucesos sociales y laborales, su ambivalencia hacia la medicación, y un plan para el futuro cuando deje la residencia temporal. Gradualmente, ha comenzado a hablar acerca de sucesos del pasado, un proceso que apoyé trayéndole algunas noticias de su tierra nativa.

Al margen de sus logros con el mundo externo en lo que a lo habitacional y trabajo se refiere, ahora interactúa con cierto brillo en sus ojos y sentido del humor, ambos ausentes durante el comienzo de su período de estabilización. A pesar de estar esquizoide y aislada inicialmente, ahora disfruta de la compañía de otros, especialmente la voluntaria antes mencionada, y un hombre mayor que ella ha comenzado a ver recientemente.

Discusión.

A pesar de que mi interacción con Sharon implicaba técnicas psicoterapéuticas, el nudo de mi trabajo fue el manejo de sus necesidades para el apoyo ambiental en el área habitacional, trabajo y red social. A pesar de haber tenido algún tipo de contacto con ella un año antes de su hospitalización, no me fue posible establecer una relación terapéutica o de manejo durante su residencia en tres diferentes lugares que le ofrecían un apoyo inadecuado: el programa de refugio del motel, su casa temporaria y el primer gran refugio. Aprendí, sin embargo, que ella respondía pobremente tanto al aislamiento como al caos sobreestimulante.

Cuando la visité en el hospital, observé que Sharon podía beneficiarse con la combinación de la medicación y un setting no intrusivo. Durante esta hospitalización, dándose cuenta de que yo mostraba interés cuando ella lo único que recibía eran rechazos, comenzó a permitirme atender a sus necesidades para apoyo.

Desafortunadamente, la naturaleza forense de su hospitalización impidió que su externación fuera programada delicadamente y mi intento por conseguirle un lugar donde vivir luego de la salida de la cárcel fueran infructuosos. Como un padre de un niño perdido, tuve que deambular por la red social de ayuda a los homeless tratando de encontrarla. Cuando lo hice, ella me permitió probar nuevamente, mudándola a un refugio más pequeño y familiar, y luego nuevamente a nuestro programa supervisado de departamentos de nuestra clínica, settings que favorecieran su "regresión a la dependencia". Ante cada lugar, pasé mucho tiempo consultando con el staff de cada lugar como para instruirlos para que colaboraran apropiadamente con las necesidades de Sharon.

Por vocación, a pesar de la gravedad de la enfermedad de Sharon, la apoyé en su interés por el trabajo, resistiendo la advertencia de otros cuidadores para que llenara un formulario para recibir ayuda del Seguro Social (Social Security). Sabiendo que podría trabajar exitosamente a pesar de estar bastante perturbada, también supe que sus características esquizoides y paranoides le harían muy difícil conseguir trabajo por su cuenta. Afortunadamente, un consejero laboral consiguió rápidamente un lugar para ella. También le ayudé a negociar con la burocracia de inmigración ya que había perdido su "green card" (tarjeta de residenc ia para extranjeros). Más adelante, a medida de que la paranoia de Sharon disminuyó, y sus habilidades interpersonales mejoraban, comenzó a manejarse mejor en torno a sus intereses vocacionales.

Finalmente, en la esfera social, el haber incorporado a la voluntaria que hablaba su mismo idioma natal, pareció haber facilitado una rápida relajación de sus defensas esquizoides y paranoides. Esta voluntaria, una mujer profesional mayor y reservada, le ofreció a Sharon una interacción maternal que fue provechosa sin despertar sus defensas paranoides.

En suma, puedo contar acerca de contactos durante los últimos dos años y medio, con más de 20 cuidadores que estuvieron involucrados con Sharon, incluyendo a nuestro psiquiatra y enfermeras de la clínica, trabajadores sociales externos, miembros del personal, voluntarios y trabajadores sociales. Como la mayoría respondió dando apoyo, experimenté una sensación de gratitud por su asistencia análoga a la gratitud que sienten los padres por las maestras de su hijo, babysitters o los líderes de la comunidad.

De alguna manera, la percepción de Sharon de mi holding confiable está íntimamente entretejido con la asistencia que todos ellos han dado. La creciente confianza en nuestras interacciones se hubiera fácilmente erosionado si yo hubiera fallado en las intervenciones concernientes al manejo.

Consideraciones sobre la práctica del manejo.

Revisando este caso, pensar en el concepto de Winnicott acerca del yo soporte materno, nos ayuda a comprender un proceso de crecimiento de la personalidad, que no incluye interpretación, regresión inmanejable, catarsis o la exploración de la infancia del paciente. En este acercamiento al manejo, los clínicos, las familias y otros cuidadores, proveen un medio ambiente especializado, allí donde complejos factores internos en individuos perturbados y su medio que los rodea, podría " rearmarse… durante un período de tiempo" (Rodman, 1987, p.141).

El vio primariamente, este trabajo, como una función de un trabajador social, notado que "los psiquiatras y psicoanalistas constantemente derivaban (a los pacientes psicóticos) al cuidado de un trabajador social psiquiátrico (porque) no pueden hacer nada ellos mismos" (1963b,p.227). En este tipo de casos, veía al psicoanalista como relativamente impotente "a menos que…se saliera de su rol en un momento apropiado y él mismo se convirtiera en un trabajador social" (p.219) Sugirió que los psicoanalistas podrían aprender del trabajo social que "la interpretación no es lo más importante del trabajo" con estos pacientes difíciles (Rodman, 1987, p.142).

Winnicott (1961) veía este trabajo como "el aspecto profesionalizado de los cuidados (holding) normales parentales y un "holding" comunitario de personas y situaciones, mientras se le da una oportunidad a las tendencias del crecimiento" (p. 237). Veía "cada trabajador social como un terapeuta, pero no la clase de terapeuta que hace … una buena (transferencia) interpretación" (1963b, p.227). Decía que ellos podrían hacer esto si quisieran, pero que :

"Sus funciones más importantes tenían que ver con la clase de terapia que siempre puede ser llevada a cabo por los padres corrigiendo las fallas relativas de la provisión ambiental". "Qué", preguntaba, " hacen estos padres"? Exageran algunas funciones parentales y lo mantiene por un período de tiempo, de hecho hasta que el niño lo haya podido usar y se vea liberado de este cuidado especial (1936b p.227)

Winnicott ofreció un listado de las tareas esenciales de los cuidadores involucrados en el manejo de pacientes psicóticos:

• Ud. elige actuar en el caso.
• Ud. debe que saber qué se siente ser su paciente.
• Ud. debe ser confiable dentro de la responsabilidad del campo profesional.
• Ud. debe comportarse profesionalmente.
• Ud. se compromete con los problemas de su paciente.
• Ud. acepta ser un objeto subjetivo en la vida de su paciente, mientras a la vez mantiene sus dos pies sobre la tierra.
• Ud. acepta el amor, sin caer en el acting-out como respuesta a ese amor.
• Ud. acepta el odio y lo enfrenta con fuerza más que con venganza.
• Ud. debe tolerar lo ilógico de su paciente, su desconfianza, sus sospechas, su maldad, etc., etc. Y debe reconocer todo este displacer como síntoma de sufrimiento. (en la vida privada estas mismas cosas harían que ud. mantuviera distancia).
• Ud. no debe atemorizarse, ni debe sobrevenirle sentimientos de culpa cuando su paciente se vuelve loco, o se desintegra, se escapa a la calle en camisón, intenta suicidarse y quizá con éxito. Si hay amenaza de asesinato, ud. llama a la policía para ayudarse no solo a ud. mismo sino a su paciente. En todas estas emergencias debe reconocer los llamados esperanzados de su paciente, o el llanto desesperado por la pérdida de la esperanza de ayuda.

En todas estas situaciones, uno es en el área profesional, una persona profundamente envuelta en sentimientos, a pesar de que uno sabe de que no es responsable de la enfermedad de su paciente, y uno sabe los límites del poder que uno tiene para enfrentar y sortear las crisis. Si uno puede sostener la situación, es posible que la crisis se resuelva por si sola, y luego será por uno mismo que se consiga resultados. (p. 229).

Mientras estos comentarios señalaban elocuentemente la dimensión personal del manejo, Winnicott frecuentemente recomendaba a sus lectores los escritos de Clare, para que pudieran hacer mayor elaboración de los textos. A pesar de que sus (de Clare) trabajos se referían a los problemas del manejo en casos de asistencia social con niños, se podían adaptar a las dificultades de los pacientes psicóticos. A fin de elaborar las perspectivas del manejo en Winnicott, resumiré brevemente los puntos de vistas de Clare Winnicott en tres tópicos: 1) la función integrativa de la relación en el manejo; 2) asuntos relacionados con la autoridad en la relación dentro del manejo; y 3) la relación entre el "manejador" y los cuidadores residenciales.

Funciones integrativas de la relación dentro del manejo.

A pesar de que Clare Winnicott (1954) tomaba la principal responsabilidad del trabajador social en cuanto a saber si el paciente dormiría a la noche o no, ella veía que su participación creciente en la realidad de la vida de su paciente iba teniendo una profunda significación intrapsíquica. Mientras el psicoterapeuta es largamente una figura subjetiva, el trabajador social "comienza desde el vamos como una persona real, preocupada con eventos externos y las personas involucradas en la vida de su paciente" quien "trata de hacer puente sobre la brecha entre el mundo externo y los sentimientos del paciente respecto de ese mundo externo" (C. Winnicott, 1963, p.45). Encarado hacia la realidad externa por involucrarse en el mundo del paciente, el trabajador social no puede ser útil como un receptor opaco de las fantasías de transferencia.

Sin embargo, esta relación única, ofrece posibilidades terapéuticas alternativas. Mientras el trabajador social puede ser la única persona familiarizado con la familia y otros cuidadores, puede (el trabajador social) "trazar enlaces entre lugares y eventos y hacer de puente sobre la brecha que los propio pacientes no pueden hacer por si solos" (p.45). Habiendo vivido eventos significativos con el paciente, incluyendo la transición entre programas familiares y residenciales, cuenta con la posibilidad de explorar los sentimientos acerca de estos eventos en un momento apropiado.

Clare Winnicott (1961b) describió cómo los niños a su cuidado: una y otra vez volvían a los mismos temas. Podrían empezar preguntando: "Te acuerdas del día en que me trajiste en tu auto?" Entonces le daríamos una mirada retrospectiva a nuestros pasos, y volveríamos otra vez sobre los eventos y trataríamos de encontrar nuevamente una explicación, una vez más. Esto no era mera reminiscencia, sino un desesperado esfuerzo para seguir viviendo, y sobreponerse a los miedos y ansiedades, y lograr una integración personal. En mi experiencia, los sentimientos acerca del hogar y otros lugares importantes, se emparentan con la trabajadora del caso, de manera tal que cuando los niños la ven no solo recuerdan el hogar sino que se ponen en contacto con esa parte de ellos mismos que tiene raíces en el pasado y en el mundo externo (p.34).

Los manejadores tienen experiencias similares con enfermos mentales adultos, al ayudarlos a conectar las experiencias internas con eventos significativos, como una disputa familiar, una hospitalización psiquiátrica o un período sin hogar (Harris and Gergman, 1987). Clare Winnicott (1954) veía las relaciones dentro del caso como un entorno confiable "en el cual las personas se pueden encontrar a si mismos o con ese pequeño pedazo (de si mismos) del cual tienen dudas (p.13). Adelantando de alguna manera la discusión de Ogden (1982) acerca de la identificación proyectiva y el reciente trabajo de Searles (1986) en pacientes borderline , describió cómo los trabajadores sociales "pueden sostener la idea del paciente dentro de nuestra relación, de tal manera que cuando nos ve, puede encontrar ese pedacito de si mismo que nos ha entregado" (p.13). También ella (Clare Winnicott) describe cómo los trabajadores sociales también: sostienen una situación difícil.: tolerándola hasta que el paciente pueda encontrar un camino para superarla o él mismo pueda sostenerla. Si podemos sostener la experiencia dolorosa reconociendo su importancia y no volteando hacia otro lado, y permitiendo que el paciente pueda hablarnos de esa situación, lo ayudamos para que tome el coraje de sentir su pleno impacto; y que el proceso personal de sanación pueda ser liberado para actuar. (p.13)

Asuntos de la autoridad en la relación dentro del manejo.

Clare Winnicott (1961a) dirigió en forma franca la atención entre las funciones terapéutica y social dentro de la relación del manejo. Reconociendo que las agencias de bienestar infantil asumen la responsabilidad parental de sus pacientes, ella veía al trabajador social como "el padre cuidador de todo por detrás de los propios padres y (otros cuidadores), sosteniendo la relación y preservando la continuidad y confiabilidad" (p.66). Reconociendo que "es difícil… saber cuando los derechos del pacientes deben permitirle tomar decisiones", observó que ciertas acciones hacen a menudo que la relación sea más real y conduzca más hacia "un trabajo productivo" (p.67). Mientras se refería a las decisiones que tenían que ver con custodia parental o locación, decisiones similares son hechas por manejadores de los casos al iniciar las peticiones o referencias que se piden en programas residenciales.

Estas acciones "autoritativas" no son sin implicancias transferenciales. Clare Winnicott (1954) notó que el trabajador social es: no solo la persona comprensiva que desea ser,… también es una persona con poder que puede ser un salvador o una amenaza…

A menos que (el trabajador social) reconozca las plenas implicancias de este hecho, el ser considerado como una amenaza o un salvador, encontrará su relación un tanto confusa y de difícil manejo esta misma relación (p.10) Dada la tendencia en los pacientes psicóticos en crear fantasías grotescas en la transferencia (Searles, 1979; Kanter, 1988), los trabajadores sociales tiene que estar atentos a este tipo de fenómeno.

Colaborando con otros cuidadores.

Donde sea que una persona necesite de cuidado residencial, sea en un hospital, un hogar a medio camino, hogare s sustitutos, los cuidadores pueden no concordar en su apreciación sea con la conducta del paciente o sus necesidades. A menudo estas diferencias cristalizan alrededor de la intensidad del contacto. Por ejemplo, suele suceder que las enfermeras de hospital no concuerden con los psiquiatras mientras que los consejeros de los hogares de mitad de camino a menudo muestran desacuerdos con los manejadores y terapeutas. Mientras existe una creencia común respecto a que estas diferencias pueden ser resueltas con una adecuada discusión, Clare Winnicott (1961b) afirmaba que estas tensiones eran inherentes al trabajo del manejo y que deberían ser "comprendidas, reconocidas y experimentadas" (p.37). Al margen de los habituales celos y rivalidades, ella atribuyó estas tensiones a la diferencia inherente entre el staff residencial y los manejadores de casos en cuanto a la naturaleza de cómo se veían envueltos y las identificaciones con los pacientes. En comparación con los cuidadores que sólo tenían contacto intermitente, el staff residencial desarrolla una identificación más subjetiva con sus pacientes.

Ambos se exponen a si mismos para identificación por parte de los pacientes que los internalizan en diferentes modos. El paciente por lo tanto "representa…algo de ellos para cada trabajador y cada uno se siente con derecho a la posesión con respecto a él". Clare Winnicott discutió estas identificaciones y dijo que eran:

La fuente fundamental de tensiones, a pesar de que puede ser disfrazada por discusión acerca de… horas de trabajo, paga, status o demandas de trabajo. Pero, contenida en la tensión y en la posesividad, está lo más valioso de cada trabajador, ese algo que mejora a cada uno para poder hacer bien su trabajo. Si no existiera tensión alguna, entonces no ha habido real identificación, ni un dar efectivo, y el paciente permanecerá sin ser ayudado a pesar de que puede haber sido bien alojado y alimentado. (p.38).

La acción terapéutica del manejo.

Conservando estas ideas en mente, me gustaría volver al caso de Sharon que presente anteriormente. Si bien tomé a la empatía como un elemento importante de nuestra relación, una transcripción de nuestras interacciones contendría una pequeña evidencia de cualquier intento de comprenderla. Por lo general, hemos charlado acerca de sus actividades habituales sin exploración psíquica. La experiencia de Sharon sobre mi apreciación empática viene más por el lado de las actividades del manejo que por mis dichos verbales. Esta apreciación empática se extiende mucho más allá de mi respeto por sus defensas; comprende también una apreciación de sus cambiantes necesidades y capacidades a medida de que iba interactuando con una entorno complejo. Si yo hubiera ofrecido demasiado (firmando una petición por incapacidad o derivarla a un hogar con 24 horas de supervisión) o demasiado poco (esperar que ella hubiera podido negociar por si mismo con la burocracia de inmigración), la falla empática hubiera sido tan dañina como cualquier comentario. Por supuesto, mis intervenciones dentro del manejo decrecieron a medida de que las capacidades de Sharon se desarrollaron, quizá en parte por identificación con las funciones del manejo que me tocó ejercer (Harris and Bergman, 1987).

La importancia de la internalización del niño de semejantes funciones del manejo ha sido dejada de lado en la teoría del desarrollo. Cómo los padres estiman el momento oportuno de un niño de 2 años para dejar la mamadera, o la capacidad de un niño de 5 años para comenzar el Jardín de Infantes, o el momento para un niño de 6 años de tomar lecciones de piano, o el estar listo de un niño de 12 años para viajar en subterráneo, transmite más al niño esta capacidad de los padres , que un comentario empático o cualquier expresión de afecto.

A medida de que las necesidades de manejo de Sharon disminuían, la importancia de las funciones integrativas de la relación que Clare Winnicott (1961b) describió aparecían como cada vez más aparentes. El aislamiento de Sharon la condujo a una casi total fragmentación de su experiencia de vida anterior a nuestro contacto inicial. Ella no tenía a nadie que la conociera de su país de origen, en sus inicios exitosos en este país, y en los años de psicosis y sin hogar. Habiendo vivido con ella a través de su rigidez esquizoide, desintegración psicótica y su recuperación, puedo mirar hacia atrás hacia estos períodos y facilitar el desarrollo progresivo de la integración psíquica. La voluntaria de su país también ayudó a Sharon a redescubrir las representaciones de los objetos suficientemente buenos que la ayudaron a mejorar sus interacciones posteriores.

A pesar de que el alcance de la recuperación de Sharon no está del todo firme, esta viñeta ilustra vívidamente el impacto terapéutico del acercamiento al manejo que Winnicott proponía, un acercamiento que integra la sensibilidad clínica con intervenciones dentro del entorno. Como otros casos reportados (Sheppard, 1963; Khan, 1982; Kanter, 1984), esto sugiere que el crecimiento sustancial de la personalidad es posible para aquellos que están severamente perturbados además o por fuera del psicoanálisis o de la psicoterapia intensiva.

A pesar de que el progreso de Sharon en los últimos 18 meses echa una sombra sobre su períodos más tempranos, la desesperanza y la idea de no poder recibir ayuda alguna que ella mostraba en nuestro primer año no puede ser pasado por alto. Repetidamente Sharon rechazaba aceptar mi existencia como profesional o como se humano: una condición que yo podía entender pero no aceptar. Reflejando eso meses de prueba, los comentarios de Winnicott (1970) en una conferencia a trabajadores sociales tres meses antes de su muerte, parecen muy aptos:

Su trabajo es el de sobrevivir. En este setting, la palabra sobrevivir, no significa solo pasar este período con vida y sin ser lastimado, sino no responder vengativamente. Si uno sobrevive, entonces y solo entonces puede encontrarse uno siendo usado en una forma muy natural por el paciente, que se está transformando en una persona, y que puede tener por primera vez gestos nuevos de naturaleza amorosa … (el manejo) puede ser una acto deliberado de terapia hecho por profesionales en un setting profesional. Puede ser una especie de amor, pero también de odio, y la palabra clave no es tratamiento o cura, sino sobrevivir (p. 227-228).

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