Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
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winnicott@edupsi.com

Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 24:
Preocupación Psicoterapeutica Primaria
Dr. Rafael Sibils
Psiquiatra Psicoterapeuta
Miembro habilitante de A.U.D.E.P.P.

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Este trabajo enfoca la respuesta del psicoterapeuta que debe aceptar el lugar de madre y sostener a un bebe cuando un paciente en regresión así se lo impone.

Winnicott plantea que "la regresión tiene el carácter de una cura natural, ya que en ella pueden corregirse las experiencias tempranas..." (Winnicott, D. W. "Naturaleza humana" págs. 197-8). Dice que esta puede ser parcial o abarcar todos los aspectos de una persona, y que puede haber una larga fase del tratamiento dedicada a la edificación de la confianza necesaria para que se dé una regresión a etapas tempranas. En todo caso, en algún momento de nuestra labor psicoterapéutica puede nacer en el consultorio un bebe o partes de un bebe que será necesario recibir y manejar adecuadamente. Quizás percibamos que en un paciente están a punto de suceder tales hechos y podamos prepararnos, pero también pueden surgir en forma abrupta e inesperada. Ese bebe o esas partes de la persona, esperanzadas desde su fuerza vital, exigirán que el medio ambiente responda ofreciéndoles lo que necesitan y correrán el riesgo de desaparecer si no les es brindado.

En "Preocupación Maternal Primaria" Winnicott describe la condición de la madre que debe satisfacer a las necesidades del bebe: "Gradualmente se desarrolla y se convierte en un estado de sensibilidad exaltada durante el embarazo y especialmente hacia el final del mismo. Dura unas cuantas semanas después del nacimiento del pequeño. ... Este estado organizado (que sería una enfermedad si no fuese por el hecho del embarazo) podría compararse con un estado de replegamiento o de disociación, o con una fuga o incluso con un trastorno a un nivel más profundo... " Plantea que "... la base para la instauración del yo la constituye la suficiencia de la continuidad existencial... , y que esta "sólo es posible al principio si la madre se halla en el estado que he sugerido... .." Y agrega "El fracaso de adaptación materna en la fase más precoz no produce otra cosa que la aniquilación del self del pequeño ... ." (Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", págs. 405 a 410)

Notoriamente, la puérpera ha sufrido cambios corporales y hormonales que influyen en su capacidad física y su imagen de sí misma. Su vida familiar y social ha variado con el nacimiento y debe dedicarse a su hijo, lo que implica esfuerzo psicofísico y cansancio. Los aspectos psicodinámicos incluyen la pérdida narcisista del yo independiente que debe dar ayuda en lugar de recibirla, el duelo por la situación de embarazo, las reediciones de aspectos de su historia infantil, la ambivalencia hacia el bebe y hacia el lugar de madre, etc. En este contexto mantiene una "Preocupación Maternal Primaria" y da a su hijo la posibilidad de desarrollarse. Creo que una mujer sometida a exigencias tan severas sólo puede brindarse con devoción al bebe debido al poder de su instinto maternal; de un amor de gran magnitud que le posibilita superar las dificultades del puerperio.

Ahora bien ¿cómo podría un terapeuta alcanzar un estado emocional que permita el desarrollo de un bebe (de un paciente que ha regresado a una etapa de dependencia) y necesita una madre con las características que Winnicott describe? ¿Cómo podría asimilarse siquiera a una madre en estado de "Preocupación Maternal Primaria"?

Antes de intentar contestar, quisiera dejar hablar a una paciente de treinta años que lleva tres de terapia, habiendo tratado con éxito aspectos depresivos y narcisistas. Es medianamente inteligente y atractiva, y desempeña tareas de organización en una empresa. Es preciso aclarar que su formación no tiene que ver con la psicología o las ciencias sociales y que no utilizo con ella un lenguaje psicoanalítico. Podría decirse que es una paciente que no destaca por nada en especial. Y un día cualquiera, un día no relevante de su vida o su terapia, llegó a la sesión y me entregó tres hojas manuscritas. Decían lo siguiente:

"Sé que no soy varias personas al mismo tiempo sino una sola, pero siento que tengo diferentes partes; en muchos casos antagónicas. A mí me parece que Ud. se dirige sólo a ciertas partes. Tal vez sea porque he mostrado casi siempre una faceta, pero hace tiempo que otros aspectos quieren expresarse y creo que Ud. no los toma muy en serio. No quiero decir que no me tome en serio a mí, sino a algunas de mis partes. Por ejemplo, si no tengo ganas de estudiar, Usted matemáticamente termina la sesión diciendo que espero soluciones mágicas. Y eso es cierto, pero también hay otras cosas que lo son. Y entonces, sin importar lo que exprese, lo que digo siempre se transforma en una excusa de mi parte narcisista para no esforzarse ni arriesgarse. Esa parte escucha su diagnóstico y le hace bien. Pero las otras también tienen razones, sólo que, como soy una única persona, queda en el tapete siempre la parte narcisista porque es la que se dirigió a Usted, y las demás quedan ocultas. Ellas están sacrificándose, tienen dificultades y casi no consiguen hacerse notar. Comprendo que haya que combatir a la que se les impone, pero sería bueno prestarles atención para que se fortalezcan y empujen desde adentro, mientras otros ayudan desde afuera. Usted y mi ego mantienen a esta altura una conversación bastante fluida; en estos años se logró que de vez en cuando él escuche y soporte las críticas calladito. Pero detrás de él hay más "gente" y Usted no le hace caso, se queda en la puerta y no entra como antes. Esas gentes son tímidas, apocadas y nada narcisistas, y se perjudican cuando se las trata como si lo fueran.

Al igual que en mi casa, en mi cabeza viven un padre autoritario y una madre sumisa. El padre no permite que se acerquen a la madre por miedo a que la lastimen. Entonces las visitas se van, o se enojan, o se quedan hablando con él y ni se molestan en dirigirse a ella. Usted es hombre y se comporta como tal; se enfrenta al padre, trata de hacerlo razonar e intenta debilitarlo para llegar a ella. Mientras tanto, la madre observa la pelea, asustada. Tiene miedo, siente que envejece, y está harta del encierro. Su voz es baja y, en el fragor de la lucha, ninguno de ustedes dos logra oírla. A veces desafía al padre, se expresa y Usted intenta escucharla. Pero luego, cuando hace un diagnóstico, la deja de lado nuevamente y vuelve a dirigirse a él, en el idioma de él. Y con ella nadie habla.

Ahora, hay que admitir que el tiempo ha pasado y existe la posibilidad de acercarse a la madre. Pero si Usted tiene para con ella la misma actitu d que hacia él, conseguirá efectos distintos. El se defiende afirmando y ella negando. El se defiende tomando forma y ella deformándose. Si Usted "ataca" al padre él se forma y podemos verlo. Si se acerca de igual manera a ella, sucede lo mismo que si quisiera aprisionar una gota de mercurio, porque es femenina y ante la fuerza reacciona dispersándose. La parte "padre" es rígida; eso quiere decir que algo más rígido que él puede vencerlo. La otra parte es femenina y nunca se rompe. Quizás es la más fuerte porque no se desintegra sino que cambia de lugar, aunque si se deforma demasiado, no se la puede conocer, ni entender, ni ayudar, ni amar.

Me atrevo a decir que Usted y el padre deberían actuar de manera menos combativa para permitir que ella se muestre. Por esta vez se podría escucharla, establecer una comunicación con ella para que se fortifique y se forme. Una vez que ella sepa exactamente quién es, con seguridad será necesaria una actividad masculina. Pero por el momento ella no es saludable y está paralizada por el padre, que también está todavía un poco enfermo y no quiere que se le acerquen a ella porque sabe que está mutilada.

Creo que si empieza a curarse, ella misma puede terminar de sanar al padre sin necesidad de que lo haga alguien más, por ejemplo Usted. Eso sí, no se puede llegar a ella con los métodos que se llega a él, pues no hablan el mismo lenguaje. Ella tiene esencia femenina y se oculta cuando se siente agredida. Mientras lo masculino se comporta en mi cabeza como un militar, lo femenino lo hace como una maestra. Y no es lo mismo conversar con un militar que con una maestra. O sea que si yo continúo hablando en los términos de siempre y Usted continúa diagnosticando lo que digo en esos mismos términos, puede ser muy beneficioso, pero siempre será respecto al padre. Si Usted quiere dirigirse a la madre va a tener que bajarse del caballo, entrar a la casa, averiguar y preguntar. Si la convence de que es bueno dar una respuesta, entonces la va recibir. Pero Usted deberá trasmitirle sus razonamientos en el idioma de ella; de otra forma, aparecerá el padre a oficiar de traductor. Imagino que comunicarse con la madre debe ser trabajoso, pero también lo es (además de aburrido) discutir una y otra vez con un hombre terco y asustado.

No estoy segura de si la primera tarea le corresponde o no a un psicoanalista, quizás le toque escuchar y analizar según su criterio y de acuerdo a lo que ha aprendido, y por eso cobra. Tampoco sé hasta donde un psicoanalista debe o puede variar sus métodos. Pero también es verdad que hay ciertos trabajos que sólo por cariño pueden llevarse a cabo, y sólo con cariño se pagan. Debo confesar, sinceramente y con humildad, que no me corresponde a mí opinar adónde termina una tarea y comienza la otra. "

Asombrado, terminé de leer y me vi sosteniendo el texto como algo que no podía dejar caer, como un frágil bebe.

Dice Winnicott que si se pretende un cambio significativo en un paciente que necesita una regresión, éste tendrá que atravesar por una fase de dependencia infantil, incluso absoluta, aún en los casos en que una parte sana de la personalidad actúe como aliada del analista y le diga como comportarse. El analista deberá oficiar de madre del bebe en que se ha convertido el paciente, lo que implica aportar apoy o del ego adaptándose a las necesidades del niño para permitir su integración, personalización, y -más adelante- relaciones objetales. Tendrá que permanecer orientado hacia la realidad externa en tanto se halla identificado con el paciente, incluso fusionado con él. Para ese bebe, el terapeuta es un objeto subjetivo; y en tal estado de fusión se da la relación de objeto (por contraposición a uso de objeto) que permite que las demandas del paciente–bebe sean atendidas. El analista deberá decodificar qué necesita su paciente para generarlo y dárselo justo en el momento en que él lo crea desde su omnipotencia, que es cuando lo espera. Para dar lugar a todo lo anterior es imprescindible de mantener una actitud profesional, en el sentido de permanecer vulnerable al tiempo que se mantiene un encuadre que hace posible el trabajo. Ello implica sostener un cierto criterio de realidad y al mismo tiempo lograr la fusión con los aspectos nacientes del bebe que así lo requiere.

Volvamos ahora a la cuestión de qué posibilita al terapeuta la "Preocupación Maternal Primaria" necesaria para aportar al bebe lo que necesita. Podríamos hablar de contratransferencia (entendiendo por tal los sentimientos que surgen en el terapeuta frente a su paciente) pero Winnicott propone que dicho término se limite a designar aquello que interfiere en el análisis estropeando la actitud profesional. Entonces, plantea que para ciertos pacientes (entre ellos los que necesitan una regresión a la dependencia) es adecuado el concepto de Margaret Little: "la respuesta total del analista a las necesidades del paciente". (Winnicott, D. W."El Proceso de Maduración en el Niño", pág. 199). Dicho concepto implica que las necesidades específicas de ciertas personas despiertan en el terapeuta sentimientos que le llevan a responder a ellas. Mediante la empatía, el paciente (la cría desvalida) apela a los aspectos instintivos femeninos-maternales del terapeuta; en concreto, al amor. "Lo que hace el terapeuta es brindar en forma profesional y en una fecha tardía aquello que por lo general brinda el amor en una fecha temprana" (Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas II." Bs. As., Paidós, 1993, pág. 325)

Mi paciente me colocó en un lugar de confluencia de la teoría (yo no podía saber que iba a nacer un bebe a menos que hubiera estudiado a Winnicott) con la clínica (contratransferencialmente surgieron en mí una serie de sensaciones e impulsos y tuve que evaluarlos). Tomando en cuenta lo que sabía teóricamente y también dichas sensaciones me vi obligado a dar una respuesta. Con un enfoque psicoanalítico clásico, lo adecuado hubiera sido no permitir que mis sentimientos interfirieran y utilizar la contratransferencia para entender aspectos de la paciente, y eventualmente interpretar su búsqueda inconciente de ser especialmente tratada, su seducción, su narcisismo, etc. Pero desde una perspectiva Winnicottiana era posible diseñar una estrategia que permitiera responder -bajo la forma de acciones u omisiones- a los sentimientos e impulsos surgidos en mí empáticamente. Por supuesto, debía hacerlo en forma limitada, muchas veces simbólica, y dentro del encuadre y la ética del trabajo psicoanalítico. Esto trae nuevos problemas: hasta dónde dejarse llevar, cuál es el límite que favorecerá a la relación paciente-terapeuta de modo que siga siendo fructífera, cómo y cuando volver atrás, cómo explicitar los sentimientos, etc.

Naturalmente, la mayor parte de la tensión recae sobre el terapeuta y así tiene que ser; el paciente en esas condiciones ya tiene bastante con su angustia y sus contradicciones, y además paga para que se hagan cargo de sus problemas. Es el terapeuta quien debe permitir que las cosas se desarrollen y también marcar los límites y elegir las variables cuali y cuantitativas de las diferentes formas de expresión de afectos, emociones e impulsos de él y su paciente. Pero, durante la regresión a estos niveles, la estrategia puede incluir actitudes, acciones y expresiones más allá de la técnica habitual. Y no está escrito cuáles deben ser en cada caso en particular, en cada paciente-bebe que necesite una contención activa, un holding efectivo, un espejamiento que le permita ir reconociéndose y desarrollándose.

Cuando mi paciente me entregó las hojas (y con ellas parte de su verdadero self) sentí amor, ganas de protegerla, de no dejarla caer, de alabar su capacidad de expresión y su defensa de la vida y sus derechos, así como orgullo por ella. Y me percibí impulsado a demostrarle esas emociones, cosa que hice dentro de los límites adecuados para evitar problemas insolubles y poder volver más adelante a nuestra forma habitual de trabajo.

No interpreté sino que alabé su iniciativa, me mostré dispuesto a bajarme del caballo, mostré mi cariño y alegría, o la tristeza y el dolor. Además, traté de reflejar y ordenar un poco lo que ella decía y de no interpretar en términos de deseo o instinto. Busqué facilitar un juego creativo y acepté jugar con ella. Por otra parte, tuve que sostener el encuadre. Dado que no se trataba verdaderamente de una bebe, un cierto nivel de realidad y otro de simbolismo eran imprescindibles. Pero también es así en la vida de los bebes de verdad, es sólo una cuestión cuantitativa.

Ella fue guiando, exigiendo y trasmitiendo lo que necesitaba, tal como los bebes exigen de sus madres ciertas actitudes y ritmos. Cuando se permitió confiar más en mi (o en ella misma y su capacidad de crearme de acuerdo a sus necesidades; no desafió la paradoja de si yo existo o ella me crea) me fue imponiendo la obligación (para la que yo estaba naturalmente dispuesto) de aportar el ambiente y las respuestas vitales para el desarrollo de sus aspectos recién nacidos. Yo sólo tuve que estar ahí, atento, en el momento preciso. Mi posición tal vez impresione como omnipotente, ya que llevar adelante tales tareas parece muy complejo y difícil. Pero no lo fue; más bien se trató de aceptar los ritmos y las demandas que ella imponía y de no tentar ir contra la corriente, salvo cuando la realidad se hacía peligrosa (concreta o simbólicamente) o cuando los instintos pretendían irrumpir.

Mis sentimientos hacia ella cesaban (digamos que en gran parte quedaban suspendidos) cuando las sesiones terminaban y se ponían nuevamente en primer plano luego de recomenzadas, al manifestarse la regresión. Por supuesto, no siempre era así; este trabajo en el cual el analista asume el rol de madre no es permanente durante la terapia de un paciente. En efecto, dice Winnicott que "Cuando queda completa la labor del tipo especial que les estoy describiendo, me veo conducido naturalmente a la labor psicoanalítica ordinaria... . Lo que necesita hacerse ahora es estudiar detalladamente los criterios en virtud de los cuales el analista puede saber cuando debe trabajar con un cambio de énfasis, cómo ver que está naciendo una necesidad del tipo que, según he dicho, debe ser satisfecha mediante una adaptación activa." (Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", 1979, pág. 404) Personalmente, creo que para evaluar tales criterios es imprescindible esa forma de vínculo contratransferencial llamado por Winnicott respuesta a las necesidades del paciente.

Con el tiempo, mi paciente me fue recompensando con fotografías de su infancia en las que destacaba una madre que no daba la cara (como ella lo hizo notar), un alud de poesía de buena calidad y sumamente rica en emociones que a su vez despertaba en mí sentimientos intensos, diversas manifestaciones de libertad y alegría, y una serie de apreciaciones acerca de temas que ya habíamos tratado, esta vez desde otra perspectiva. Mas en algunas sesiones, cuando ella estaba molesta o no se sentía apta como para trabajar en un ámbito regresivo, la terapia transcurría por los canales habituales en un tratamiento clásico.

Poco a poco comenzó a mejorar, a sentirse más viva e integrada. Hablábamos de una "ella" completa en quien sus partes dialogaban y podía hacer uso de la que fuera más adecuada para enfrentar diferentes vicisitudes. Además sus aspectos "recién nacidos" también fueron manifestándose fuera de la terapia, y eso formó parte de mi recompensa.

En suma, frente al planteo de cómo puede un terapeuta ubicarse frente a un paciente regresivo que necesita una "Preocupación Maternal Primaria", creo que es básicamente a tr avés de esta forma especial de contratransferencia llamada por Winnicott "respuesta del analista", actuando aspectos de ella con límites que habrá que descubrir en cada caso particular, de acuerdo a las necesidades de la persona y de la continuidad de la terapia. Esto será así sólo para algunos pacientes, pero para ellos será vital.

Tal vez haya quienes llamen a este tipo de trabajo contraactuación, y si así es, podremos hablar de los beneficios de la contraactuación con límites.

Dr. Rafael Sibils
e-mail: rafasi@adinet.com.uy

Bibliografía consultada:

Kaplan, H.I., Sadock, B.J. Tratado de psiquiatría. Sexta edición. Ed. Intermédica. Buenos aires, 1997.

Winnicott, D. W."El Proceso de Maduración en el Niño", Ed. Laia, Barcelona. 1979, 2a Ed., págs. 193-9

Winnicott, D. W."El Proceso de Maduración en el Niño", Ed. Laia, Barcelona. 1979, 2a Ed., págs. 286-7, 295

Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 276

Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 397

Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 404

Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 405 a 410

Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas I." Bs. As., Paidós, 1993, pág. 265

Winnicott, D. W. "Naturaleza humana", Ed. Paidós, Bs. As., 1993, págs 197-8

Winnicott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, págs. 102-5

Winnicott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, pág. 153

Winnicott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, pág. 131

Winnicott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, págs. 160-1