Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 25:
El dilema de Brokaw
(algunos aspectos acerca de las psicoterapias que hubiera querido saber cuando comencé a trabajar)
Dr. Rafael Sibils
Psiquiatra Psicoterapeuta
Miembro habilitante de A.U.D.E.P.P.

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El Dr. Immanuel Brokaw era "el más grande psiquiatra que haya navegado nunca las aguas de la existencia sin haber zozobrado". Acerca de él se decía: "Echense al aire las obras de Freud molidas como pimienta y todos los estudiantes estornudarán: ¡Brokaw!"

Y un buen día, tras una larga y brillante trayectoria, el Dr. Brokaw descubrió que era un tanto sordo. Oigámoslo explicar tal situación:

"Quiero decir que cuando yo oía bestia, era en realidad modestia. Pavo era en verdad nabo. Zorro era gorro y viceversa. Escuchaba cama y alguien había dicho rama. Sueño era dueño. Tía era día. Zarpa era en realidad carpa. Rabadilla era simplemente zancadilla. Diablo era sólo establo. Sexo era nexo. Sí-vi. No-oh. Jarana-Pavana. Equivocado-enamorado. Lado-vado. Dígame cualquier palabra, yo la había oído mal. ¡Diez millones de docenas de palabras mal oídas!"

Asimismo, se percató de que jamás había contemplado claramente a sus pacientes, dado que su visión era defectuosa.

Escuchemos reflexionar al Dr. Brokaw:

"Dios mío, había errado por la plaza del mercado con una señal invisible: ciego y sordo, y la gente había acudido a llenar de monedas mi escudilla de mendigo y se habían ido curados. ¡Curados! ¿No es raro eso, no es milagroso? Curados por un viejo tullido con un brazo amputado y una pierna de menos. ¿Qué? ¿Qué les había dicho yo después de haberlos oído mal? ¿Quiénes eran en realidad esas personas? Nunca lo sabré.

Y entonces pensé: hay cien psiquiatras en la ciudad que ven y oyen con más claridad que yo. Pero cuyos pacientes se meten desnudos en el mar o saltan a medianoche por las pendientes de los campos de juego o amarran mujeres y fuman cigarros sentados encima.

De modo que tuve que enfrentar el hecho irreductible de una carrera exitosa.

El cojo no conduce al cojo, gemía mi razón, el ciego y el tullido no curan al tullido y al ciego. Pero una voz desde las lejanas galerías de mi alma replicaba con inmensa ironía: ¡Tú, Immanuel Brokaw, eres un genio de porcelana, lo que significa roto pero brillante! Tus ojos cerrados ven, tus oídos tapados oyen. ¡Tus sentidos quebrantados curan en algún nivel por debajo de la conciencia! ¡Bravo!"

Sé que muchos colegas comparten con Brokaw y conmigo la impresión de que muy frecuentemente no es posible encontrar razones válidas y precisas que expliquen los cambios de los pacientes. Mejoran o empeoran en algunos aspectos y no en otros, oscilan y se estabilizan un tiempo para otra vez variar modificando sus vidas y las de quienes los rodean, y no es sencillo asegurar con seriedad por qué sucedieron tales hechos. Así, en gran medida la evolución de los tratamientos es absolutamente disímil a lo pronosticado.

Por otra parte, en oportunidades los pacientes agradecen que se les haya recomendado hacer o dejar de hacer tal cosa (recomendación que jamás tuvo lugar), o discrepan acerca de supuestos planteos que nunca fueron realizados. ¿O quizás sí se les han dicho ciertas cosas inadvertidamente, orientándolos en determinado sentido?

Lo cierto es que son incontables las sorpresas que el proceso de los enfermos nos depara; muchas más de las que me gustaría.

El Dr. Immanuel Brokaw enfrentó con valentía el dilema de haber curado sin conciencia de que sus intervenciones surgían en parte desde sus dificultades perceptivas. Si desean saber cómo lo solucionó, la respuesta está en el relato de Ray Bradbury "El hombre de la camisa Rorschach" del libro "Fantasmas de lo nuevo".

Por mi parte, quisiera intentar aclararlo para mí mismo: si logro comprender aunque sea parcialmente algunos de los mecanismos más importantes que operan en un tratamiento y sé más acerca de sus posibilidades y limitaciones, seré más útil para curar, mejorar o calmar los padecimientos. Y además mi perplejidad no será tanta como la de Brokaw.

Quisiera comenzar planteando que a mi modo de ver, la gran complejidad del psiquismo (1) implica que cualquier forma de psicoterapia incluya una enormemente abigarrada multiplicidad de factores que intervienen en las ecuaciones inconscientes y conscientes que se dan en la relación entre paciente y terapeuta. Y yo no me considero capaz de identificar con precisión cuáles elementos están en juego en cada momento ni cuáles son modificables o en qué grado lo son aquellos sobre los que se puede actuar. Tampoco sé exactamente cómo hacerlo, ni me atrevería a aseverar qué repercusiones tendrán mis acciones sobre el paciente.

No digo que sea imposible definir líneas diagnósticas y orientar el trabajo sobre ciertas bases; de hecho es factible aproximarse teóricamente a lo que sucede en los tratamientos (2) (lo que puede ser de utilidad cuando se estudia, o se escriben trabajos, o se intercambia con colegas o se pretende ordenar doctrinariamente algunos aspectos del quehacer), pero creo que en el contacto con cada paciente determinado es imposible evaluar y reconocer todas las vertientes de lo que ocurre en los sucesivos encuentros. Es más, creo que la mayor parte de lo que transcurre no es siquiera controlable.

Aún así, es inevitable contraponer la inquietante y laberíntica sensación que evocan estas formulaciones acerca de los tratamientos psicoterapéuticos al enunciado que tanto desconcertó a Brokaw: no hay dudas de que la psicoterapia cura. O mejor dicho, las psicoterapias curan. Las revisiones acerca de las distintas escuelas de psicoterapias que se han sometido a investigación empírica han mostrado su eficacia y seguridad, y además han revelado utilidad terapéutica equivalente para todas ellas. Asimismo, curan más que otros artilugios parcialmente efectivos (religiones, curanderos, reiki, terapias alternativas, etc.).

El problema no es entonces si las psicoterapias son útiles, el problema es cómo logran serlo. Tal vez pudiera pensarse que los beneficios no provienen de las técnicas específicas que surgen de cada teoría sino de ciertos hechos que suceden en un vínculo signado de antemano por el respeto y la disposición del paciente a someterse al tratamiento, así como por la voluntad del terapeuta de ayudar. Diría que todo contacto terapeuta-paciente implica sucesos trascendentes que pasan desapercibidos para la conciencia de ambos y para la de cualquier observador o evaluador de los resultados, y que gran parte de ellos son determinantes en la terapia. No supone esto que aquellos hechos sí perceptibles carezcan de importancia, pero creo que -sobre todo para ciertos pacientes y para ciertos momentos de todos los pacientes- lo indeterminable es relevante y lo demás queda en un modesto segundo plano. (Me refiero a lo que sucede en cada caso puntual y no a que sea imposible pensar desde el punto de vista teórico cómo actúan las psicoterapias e intentar categorizar aquello que llamo indeterminable.)

En realidad, nada hay más lejano que un terapeuta a la científica imagen del cirujano que corta precisamente por donde debe y quiere; ni siquiera a la del médico que cuenta con algunos instrumentos diagnósticos y terapéuticos claros que le permiten elaborar un proyecto terapéutico razonablemente definido. En cuanto a la psicoterapia, nada de bisturís, tomografías ni medicamentos. Ni siquiera es posible escudarse tras el lugar del curandero honesto que cree que su capacidad proviene de dotes divinas. Aquí no hay nada de eso: yo soy el instrumento y yo debo ser la cura. El planteo es perturbador, sobre todo porque parece apartarse de una condición científica que ha debido ser defendida una y otra vez por los psicoterapeutas. Más tal alejamiento lo es sólo a primera vista, y quisiera ahondar en algunos conceptos que considero claves (comunicación, memoria, fuerza vital, regresión y actitud del terapeuta) para luego, apoyándome en ellos, delinear un desarrollo acerca de qué creo que sucede en los vínculos que ayudan al paciente.

Comunicacion.

Este término implica a la vez relación y proceso. Para que se produzca se requieren dos o más emisores-receptores (incluso podría tratarse de distintas instancias dentro de una misma persona) que van siendo modificados dinámicamente por la interacción. El concepto se incluye mucho más en el ámbito del compartir que en el de informar.

Durante millones de años las comunicaciones entre organismos se realizaron por medio de señales químicas, eléctricas, táctiles, gestuales, etc. Por supuesto, hubo progresos y la selección natural fue decantando los mecanismos más apropiados para cada especie. Pero ciertas técnicas primitivas se han mantenido a través de la evolución, aun después de la aparición del lenguaje.

En otro orden de cosas, antes de nacer, el ser humano percibe un mundo de calidez, protección y sonidos amortiguados y rítmicos, en el cual comienza el aprendizaje de algunos aspectos del lenguaje y de la vida. Luego del parto la relación parento-filial está mediada por experiencias sensorio-motrices de toda índole durante un gran lapso. En ese período lo simbólico aun no está inscripto en la psiquis del infante y los contenidos semánticos de la palabra son escasamente importantes. A través de mecanismos no verbales el bebe percibe toda la gama afectiva que el mundo le brinda, y a su vez se expresa. Muchas de esas pautas de comportamiento son innatas; otras las adquiere en su interacción con el entorno. Incluso luego de que los niños han comenzado a entender el lenguaje hablado, madres y padres se comunican con ellos a través de canales no verbales (cuyos mensajes frecuentemente contradicen a las palabras). Y estas pautas de comunicación preverbal se mantienen básicamente inalterables durante la vida adulta.

Así, la filogenia y la ontogenia humanas cimientan la idea de que gran parte de la comunicación es no verbal. Manifestamos muchas cosas al modo de los animales, si bien desde la aparición de la palabra somos poco conscientes de ello.

Ray Birdwhistell (pionero de los estudios acerca de la cinesis) y muchos otros autores plantean que la base de las comunicaciones humanas se encuentra en un nivel muy por debajo de la conciencia, en el cual las palabras tienen sólo relativa importancia. Asignan menos del 35 % del significado social de cualquier conversación a las palabras habladas. Y además, muchas veces lo gestual realza, relativiza, contradice o acentúa el significado de lo semántico. Según Birdwhistell "El hombre es un ser multisensorial. A veces se expresa con palabras".

Lo no verbal implica todos los aspectos extralingüísticos de la conducta que contribuyen al significado de los mensajes: movimientos corporales, gestos, proxemia, expresiones faciales, contactos visuales, posturas, etc.

Algunos autores sostienen que existen códigos gestuales universales (por ejemplo, un bebe ciego expresa afectos de igual manera que otro que ve, a pesar de no haberlos podido aprender mirando). Pero parece claro que más allá de tales pautas universales, en cada cultura los gestos varían su significado en cierta medida (es interesante observar que las personas son bilingües tanto en el lenguaje hablado como en el gestual: se gesticula de acuerdo al lenguaje hablado que se está utilizando). Además, existen actos no verbales específicos de cada individuo, los que forman un repertorio particular y característico.

Por otra parte, el aspecto físico es en buena medida adquirido, no sólo se nace con él. Y expresa características de las personas: la raza con las implicancias que esto tiene en diversas sociedades, los orígenes culturales y sociales, la historia individual, etc.

En la comunicación no verbal son de especial relevancia el lugar espacial que cada uno ocupa y la distancia con respecto al otro, la postura, los códigos visuales y los movimientos de las manos. Conjuntamente con ciertas expresiones faciales complejas, estos elementos enuncian algunos significados concientemente, pero la mayor parte de lo que establecen no es consciente.

William Condon describe que el cuerpo de una persona, en tanto habla, va acompañando su discurso con un cierto ritmo, y que este está alterado en enfermos de esquizofrenia, autismo, tartamudez, Parkinson, afasias, etc., quienes no se hallan en sincronía consigo mismos. Y en personas que podríamos incluir dentro de la normalidad, es posible delinear señales no verbales que reflejan variaciones de carácter.

Otro elemento de comunicación no verbal se da por intermedio del olfato, e interesa resaltar aquí el valor afectivo de las impresiones olfativas, que dependen filogenéticamente de las estructuras cerebrales más antiguas, y remiten a las personas a recuerdos de alto contenido emocional, sólidamente implantados y con frecuencia de épocas tempranas. Por supuesto, la comunicación por el tacto también es relevante.

El intercambio verbal comprende la forma (volumen, cadencia, inflexiones, sugerencias paralingüísticas vinculadas con las propiedades o la entonación vocal, etc.) y el contenido conceptual. La enorme variedad y complejidad del lenguaje verbal lo hacen especialmente apto para trasmitir significados conceptuales, aunque comparte tal capacidad con otros sistemas de signos. La información conceptual puede ser separada de la situación interaccional y así constituirse en depósito de vastas acumulaciones de significado y experiencia compartibles y preservables en el tiempo. Mas lo verbal es sólo una dimensión de la comunicación, y está estrechamente ligada a otras dimensiones complementarias.

Veamos ahora ciertas propiedades de uno y otro modelo y de su relación entre sí:

La comunicación verbal funciona secuencialmente, de modo "todo o nada" y es fácilmente controlable.

La no verbal es continua, siempre visible y difícilmente manipulable.

En la interacción cada uno de los actores sabe que a ambos les es relativamente sencillo manejar una parte de la comunicación (especialmente sus aseveraciones verbales) y que hay otra mucho menos manejable a partir de la cual -más o menos conscientemente- se puede evaluar la validez de lo trasmitido. Además hay cierta asimetría entre emisor y receptor: el primero tiene mucho mayor conciencia de la corriente verbal de su propia comunicación, en tanto el receptor la tiene de esta y de aspectos no verbales utilizables para evaluar el discurso del emisor.

Condon utiliza los términos "sincronía interaccional" para describir los ritmos corporales inconscientes que comparten dos personas que hablan. Considera que tal sincronía constituye el basamento sobre el que se edifica toda comunicación humana y que el lenguaje verbal se desarrolla en un marco pautado en su mayoría por reguladores no verbales que en general se emiten sin conciencia de ello y que están altamente influidos por la normativa social. Hay señales que trasmiten aprobación o desaprobación, entendimiento o incomprensión, mentiras y ocultamientos, emociones de diversa especie, etc., Y además regulan el fluir de la conversación en cuanto a quien debe intervenir, cómo y por cuanto tiempo, etc. Naturalmente, estas pautas no tienen reglas fijas y están condicionadas por los deseos conscientes e inconscientes de emisor y receptor.

Toda relación cara a cara tiende a lograr su propio equilibrio en cuanto al lugar que ocupan cada una de las personas, la jerarquía o el dominio de una sobre otra, las emociones y contenidos conceptuales en juego, etc. Esto comienza a suceder antes de que se efectúe el encuentro, de acuerdo a las expectativas y el conocimiento previo, y luego se constituye un equilibrio dinámico fundado sustancialmente en aspectos no verbales, equilibrio en el que los primeros quince a cuarenta segundos son fundamentales. Aunque una interacción diádica es la unidad social más simple, conlleva una forma singular y complicada de comunicación. Tiende a ser productora de tensión y sumamente inestable, dado que depende de las reacciones continuadas de una sola persona, ya fuere A o B. Si hay hostilidad o desacuerdo no existe arbitraje posible, y cada uno de los componentes tiene capacidad de interrumpir la comunicación, vetar contenidos y tomar decisiones unilaterales. Por otro lado, buena parte del significado de la comunicación verbal resulta de la orientación psicológica del receptor, quien de acuerdo con tal orientación recogerá sólo algunos aspectos de la interpretación convencional de las palabras.

De todos modos, es remarcable que gran parte de la comunicación sea inconsciente. Aquella que trata contenidos provenientes del inconsciente reprimido (tópico) mantendrá la operativa que este requiere (conflicto entre instancias, formaciones de compromiso, simbolismo, etc.) y pasará desapercibida a la conciencia. Pero también hay una gran parte de la comunicación que es inconsciente simplemente porque su origen y elaboración se realizan sin mediación de la conciencia (inconsciente descriptivo), aunque sus contenidos no deriven de registros mnémicos reprimidos.

Quisiera resaltar la noción de que los elementos en interjuego en toda comunicación directa entre personas son de tal complejidad que no hay un factor único que domine siquiera remotamente sus efectos. Responder a otra persona es reaccionar a la dinámica total de su conducta, no sólo a las palabras.

comunicacion y psicoterapia.

Pretendo aquí señalar, un tanto deshilvanados, algunos puntos que creo de interés para acercarme a la propuesta central de este trabajo.

En las publicaciones que muestran aspectos clínicos de psicoterapias, especialmente psicoanalítica, en general se da por sentado que lo importante es lo que se dice. La palabra intercambiada se transforma en palabra escrita y luego en el fundamento de ejes teórico-técnicos. Y es poco considerada la comunicación no verbal, o más exactamente la que se da más allá de la semántica. Sin embargo, la comunicación en una psicoterapia implica el lenguaje verbal, la enorme e inabarcable multiplicidad de modelos de trasmisión no verbal, el significado onírico, los del silencio, y los contenidos expresivos de las acciones. Este amplio espectro surge desde componentes conscientes e inconscientes en constante cambio temporal, tanto en el paciente como en el terapeuta. Además, los contenidos no verbales muchas veces son de alta complejidad, tales como los expresados a través de síndromes conversivos, hipocondría o enfermedades psicosomáticas.

Parte de la comunicación en una terapia es controlable, incluso parte de la no verbal. Creo que la controlable es sobre todo la centrada en lo pulsional, en términos de que el terapeuta sabe que es lo que no hay que hacer, y no lo hace, aunque el paciente pueda percibir el deseo que tiene el terapeuta de hacer algo. Y también es controlable la referida a conceptos teóricos o ideas complejas (interpretaciones) sólo expresables a través de los aspectos semánticos del lenguaje. Mucha otra es incontrolable y transcurre inconscientemente, o bien llega a la conciencia del emisor con posterioridad al momento en que fue emitida.

Por otro lado, si el aprendizaje comienza in útero y persiste a lo largo de toda la vida en términos de comunicación preverbal e incluso presimbólica, y teniendo en cuenta que en psicoanálisis la regresión es una situación terapéutica privilegiada, a la hora de hacer llegar al paciente determinados contenidos las formas primarias de comunicación pueden ser relevantes y lo verbal de menor importancia.

Un elemento puntual a destacar es que buena parte de los diagnósticos que un técnico hace en cada paciente se basa en percepciones inconscientes de ciertas características, aun antes de que el paciente hable. Quizás éste es uno de los fundamentos del "ojo clínico", intuición o como quiera llamársele.

En cuanto al tiempo de un tratamiento, además del adecuado para edificar la confianza que permita al paciente expresarse acerca de algunos sucesos de su historia y entenderlos con su terapeuta, es determinante el período necesario para que dos personas adapten sus claves y ritmos.

Winnicott dice que la madre y el bebe se comunican en lo que él denomina "experiencia de mutualidad", para la que la madre está preparada por su historia infantil, sus juegos, el contacto con otros bebes y la información teórica que ha recibido. Por su parte, el bebe aporta lo heredado y su potencial hacia el desarrollo. En esta experiencia plena de identificaciones -donde la comunicación silenciosa y la capacidad de la madre para adaptarse a las necesidades de su hijo son fundamentales- el bebe es protegido de las intrusiones de la realidad externa y de sus propios impulsos derivados de las pulsiones. A través de la "experiencia de mutualidad", el bebe hace saber a su madre lo que necesita, tanto en términos de cuidados físicos como psicológicos, y ella le aporta un ambiente suficientemente adecuado como para que el desarrollo no se detenga. Considero que buena parte de la comunicación paciente-terapeuta se tramita con esas mismas pautas.

Por otra parte la comunicación de afectos, experiencias, contenidos conceptuales y la sensación de reafirmación individual que de ella deviene es altamente placentera para el paciente (y también para el terapeuta) y le genera una satisfacción que no arraiga en aspectos pulsionales, aunque pueda estar vinculada con ellos.

Como acotación, creo que en estos conceptos hay razones fundamentales para descartar toda posibilidad de que una terapia a través de Internet pueda ser efectiva, al menos si lo que se necesita es una terapia profunda. Incluso podría discutirse la utilización de cualquier elemento que tienda a limitar las posibilidades de la comunicación necesaria y adecuada (por ejemplo un diván, una actitud excesivamente rígida, una cierta prevalencia de los aspectos teóricos por sobre lo vivencial, etc.).

trabajar en psicoterapia significa actuar sobre la memoria.

Todas las formas en que se puede clasificar la memoria están comprendidas en el trabajo en psicoterapia, pero aquí interesa señalar dos:

1) Memoria declarativa: aquella cuyos contenidos pueden ser expresados mediante el lenguaje oral o escrito. Dentro de ella se pueden distinguir la memoria episódica (es la autobiográfica y refiere a los recuerdos individuales y la identidad), y la memoria semántica (incluye recuerdos sin mayor conciencia de cuándo ni dónde fueron adquiridos y que son compartidos por la generalidad de los individuos).

2) Memoria procedural: es la de aprendizaje de habilidades cuya adquisición no es posible declarar en forma consciente. Comprende los aprendizajes de habilidades motoras (andar en bicicleta), perceptivas (seguir la trayectoria de una pelota), cognitivas (armado de ciertos puzzles) y el fenómeno de activación o priming (mayor facilidad para procesar un estímulo cuando otro similar ha sido presentado previamente). Es ontogénicamente anterior a la declarativa, se vincula íntimamente a la tarea que se aprende y sólo se expresa en la ejecución de dicha tarea. La formación de memoria procedural continúa a lo largo de la vida y requiere adiestramiento, específicamente repetición en el tiempo.

Así, el concepto de memoria procedural alude a condiciones para realizar distintas prácticas. Pero además -según algunos autores psicoanalíticos- comprende las reacciones afectivas automáticas ante el contacto con otros significativos (el miedo ante el gesto agresivo, la pérdida de vitalidad ante la separación, etc.) y la operatoria de los mecanismos de defensa. Estas formas automatizadas de estar con los demás -denominadas por Stern "conocimiento implícito relacional"-, son inconscientes en el sentido de que operan por fuera de la percatación del individuo, pero no están reprimidas.

Bleichmar dice que "Mientras que el pensamiento y el lenguaje son de naturaleza simbólica –algo representa a otra cosa- la memoria procedural se inscribe prevalentemente, a veces exclusivamente, como proceso afectivo y acto. " Y cita a "Lyons-Ruth (2000):  "... el saber actuado evoluciona y cambia por procesos que son intrínsecos a este sistema de representación, y que no se basan en la traducción de los procedimientos a un conocimiento reflexivo (simbolizado). Lo que no significa que la traducción del saber actuado a palabras no sea una herramienta terapéutica de peso o no constituya una etapa evolutiva importante. Lo que sí significa es que el desarrollo no se produce única o primariamente por un movimiento que va desde la codificación procedimental hasta la codificación simbólica (o desde el proceso primario hasta el proceso secundario, o desde las formas de pensamiento preverbales a las verbales). Las formas procedimentales de representación no son infantiles, sino que son intrínsecas a la cognición humana en todas las edades, y subyacen a muchas formas de acción cualificada, incluyendo la interacción social en la intimidad."

Más adelante, argumenta que "los sistemas procedimentales del saber relacional se desarrollan en paralelo a los sistemas simbólicos, y como sistemas separados que son gobernados por principios que les son propios. Los sistemas procedimentales influyen y son influidos por los sistemas simbólicos mediante múltiples conexiones transistémicas, pero esas influencias son necesariamente incompletas."

Entonces, es diferente lo  que puede ser pensado y representado en imágenes o puesto en palabras, de lo que existe inscripto en términos de procedimientos, esquemas afectivo-motrices y operaciones del psiquismo que manipulan contenidos. Todo esto último pasa desapercibido a la conciencia o bien llega a ella luego de que las respuestas a ciertas percepciones ya han sido efectivizadas: damos sentido al riesgo que acabamos de enfrentar cuando un niño se cruza en el camino del automóvil que conducimos después de haber frenado. Del mismo modo, muchas de las manifestaciones del terapeuta frente al relato de un paciente no son voluntarias y algunas de ellas jamás llegan a la conciencia del técnico.

Para modificar la memoria procedural se requeriría vivir experiencias que modifiquen lo inscrito, siendo importantes la comunicación en su sentido más amplio y la repetición en el tiempo. Tanto en el desarrollo del bebe como en el aprendizaje del adulto y en la terapia, la experiencia debe reiterarse una y otra vez. No hay posibilidad de hacerlo mediante el discernimiento e información de contenidos semánticos o conceptuales al paciente, o sea de interpretaciones dirigidas al análisis de las fantasías inconscientes.

En cuanto a las formas de acción sobre la memoria declarativa, ahí sí la interpretación clásica es operativa: la memoria semántica puede construirse en la interacción de recuerdos entre dos sujetos y su verbalización permite generar nuevos significados e interpretaciones mutativas.

Fuerza vital y regresion.

Winnicott postula una fuerza vital única que opera como motor de la vida. Implica un impulso con el que se nace, ligado al movimiento y a la espontaneidad. (3) Esta formulación tiene su eje en conceptos tales como tendencias heredadas, crecimiento, potencial, impulso primario, etc.

Desde esta perspectiva quiero proponer que la fuerza vital tiende a lograr su cometido utilizando todo aquello que se presenta para sus fines. En el caso de un bebe, usará especialmente a su madre (o a quien cumpla esa función) y al ambiente que los rodea: el infante hará saber a ella lo que él necesita mediante innumerables mecanismos de comunicación para los que ambos están preparados biológicamente, la mayor parte de ellos inconscientes. En el caso de un paciente –si su terapeuta le otorga la posibilidad- desde su fuerza vital aprovechará el espacio terapéutico para continuar con el desarrollo que le fue imposible o dificultoso en su pasado. Y así como un bebe sugiere e impone a su madre impulsos, deseos y acciones a través de lo que la hace percibir, lo mismo hará el paciente con su terapeuta en un tratamiento que funcione bien.

Para decirlo de otra manera, creo que el paciente entrevista al terapeuta, percibe si el profesional podrá darle lo que le es vital en términos de apoyo y satisfacción a ciertas necesidades y le impone entregárselo. Y si no le es posible hacerlo, abandona al poco tiempo el tratamiento (lo que también es bueno), o se somete a un seudotratamiento que -aunque puede conseguir algunos resultados- no satisface las necesidades reales del enfermo.

Todo esto articula con una forma de ver la regresión como la posibilidad que tiene el paciente de reeditar una época de su vida (problemática y con fallas determinantes de los actuales sentimientos de malestar, síntomas y trastornos de relación con el mundo), y ubicarse esperanzado y dispuesto a retramitar tal época para su bien. (4,5,6)

Creo que contratransferencialmente el terapeuta también sufre una regresión que le permite identificarse con su paciente (7) y reconocer lo que este necesita. Y también lo lleva a recurrir a sus propios elementos maternales y constituirse en una madre medio ambiente dispuesta a ser usada en beneficio del bebe, o sea dispuesto a satisfacer las necesidades de su paciente (necesidades que incluirán la demanda de ser víctima de una falla o frustración para poder enfrentarla).

Actitud profesional y marco terapéutico (8)

La primera comprende la disposición del técnico para someterse críticamente a las necesidades del paciente, generando un dispositivo donde la terapia pueda ocurrir sin riesgo y cobrando u obteniendo algún beneficio por ello. Es el terapeuta quien, dentro de sus posibilidades, debe poner los límites adecuados permitiendo que las cosas se desarrollen sólo hasta el punto en que no sean excesivamente distorsionantes, y tratar de seleccionar las variables cuali y cuantitativas de las formas de expresión de afectos y emociones. Sobre él recaerá la mayor parte de la tensión y la responsabilidad, y así tiene que ser; el paciente en esas condiciones ya tiene bastante con su angustia y sus contradicciones.

Toda terapia necesita un marco que la haga posible, y es necesario construirlo en cada caso particular. La confiabilidad aportada por un marco estable es algo nuevo para muchas personas con una larga experiencia de necesidades no atendidas, y para otras es algo ya conocido e importante. El marco cumple una función de holding, y como consecuencia, el paciente va adquiriendo fortaleza yoica así como confianza en sí mismo y en el proceso terapéutico. Asimismo, surge el sentimiento de existir por derecho propio. (9)

El holding se manifiesta en palabras, pero sobre todo en actitudes. Así, el marco (que incluye el comportamiento del analista (10)) se constituye por si mismo en una intervención terapéutica, sobre todo en los casos en que mayor es la regresión y el trabajo deba centrarse en las necesidades del verdadero self. En esos momentos, de mediar palabras, estas cumplen una función más de continencia que de expresión de sentidos, y las intervenciones deben estar en función de las necesidades, quedando relegadas para otro momento las interpretaciones dirigidas al deseo. Incluso, una de las funciones de la interpretación es "... determinar los límites de la comprensión del analista." (11)

Se trata, en concreto, de diseñar en cada caso una estrategia que incluya las formas de comunicación imprescindibles, además de las interpretaciones clásicas. Pero no está escrito cuáles deben ser estas en cada caso particular, en cada persona que necesite una contención activa, un holding efectivo, un espejo que permita reconocerse y desarrollase.

SATISFACCION DE LAS NECESIDADES DEL SELF

Más adelante me ocuparé de la importancia de satisfacer ciertas necesidades del paciente, y dado que la literatura psicoanalítica es un tanto contradictoria en cuanto a la definición de tal tema, es preciso aclarar que me refiero a las necesidades de existir, sentirse vivo, hallar espacios para la creatividad propia, experimentar una continuidad no demasiado interrumpida, y percibir que existen respuestas no intrusivas, agresivas o retaliativas frente a la propia espontaneidad. También de la necesidad de ámbitos témporo-espaciales y emocionales adecuados para el desarrollo de diversas funciones yoicas: percepción, aprendizaje, intuición, inteligencia, lenguaje, pensamiento, memoria, comprensión, juicio, control de la motilidad voluntaria, modulación de las relaciones objetales y del vínculo con la realidad, y funciones de síntesis e integración (organización, coordinación, generalización o simplificación de datos, etc.).

Estas necesidades del self (cuya satisfacción está ligada indisolublemente al desarrollo del verdadero self y de uno de sus aspectos, el yo) no tienen orígenes ni destinos pulsionales ni dependen de la realización de deseos, si bien pueden estar en relación con ellos. O sea, no son las necesidades del yo clásicamente descritas. Más bien, las pulsiones y los deseos de ellas derivados tienden a interrumpir y distorsionar la adecuada atención de las necesidades del self.

Planteo central

Ahora, tomando en cuenta lo comentado acerca de comunicación, memoria, fuerza vital, regresión, actitud profesional y marco, estoy en condiciones de formular un planteamiento. Aclaro que no pretendo ser demasiado original; me consta que hay muchas aproximaciones que sugieren o tocan parcialmente las ideas aquí expuestas. Lo que sí deseo es agrupar en un núcleo conceptual ciertos aspectos que me parecen esenciales para el desarrollo de toda psicoterapia y poner el acento en ellos.

En concreto, el planteo es que gran parte –me atrevería a decir que la parte más importante- de lo que sucede dentro de los consultorios es incomprensible en cada caso particular y se sitúa en el terreno de un cierto desconocimiento inevitable. Sucede en buena medida de modo no consciente para el paciente y el terapeuta, y se expresa y trasmite dentro del trabajo terapéutico de modos poco o nada controlables para uno y otro.

Todo intercambio produce modificaciones en los sistemas de almacenamiento de información (que a su vez están en estrecho contacto con referencias emocionales), tanto los dependientes de la memoria procedural como los semánticos, sistemas que además se interconectan en diversos planos. En un tratamiento psicoterapéutico exitoso (que quiere decir que el paciente mejorará) es fundamental la comunicación en todos los niveles, pero primordialmente en el no verbal, o al menos el que no implica intercambio de contenidos semánticos, conceptos y/o conocimientos. La mayor parte de esta comunicación es inconsciente, ya sea descriptiva o tópicamente hablando.

De hecho, investigaciones recientes aportan respaldo empírico a la importancia de la información percibida inconscientemente en la determinación de reacciones afectivas y cognitivas. Se ha demostrado que la percepción inconsciente tiene efectos duraderos si la información es relevante y significativa para la persona, y que las reacciones (cognitivas y afectivas) a estímulos percibidos en forma inconsciente son diferentes en lo cualitativo de las que devienen de los percibidos conscientemente. En ese sentido, las reacciones afectivas son influidas en mucho mayor medida por la información percibida inconscientemente que por la percibida en forma consciente. Estos resultados son compatibles con la idea de que la información percibida inconscientemente determina reacciones automáticas no controlables por el sujeto. En contraposición, cuando se percibe conscientemente, el reconocimiento de la información permite a la persona utilizarla para guiar sus actos en forma voluntaria y los datos pueden manejarse en forma más flexible. (12)

Pero incluso la comunicación fundada en la transmisión de ciertos enunciados no implica un entendimiento pleno: los conceptos a que remite cada participante de un intercambio no significan exactamente lo mismo para todos. Cada uno se basa en convenciones, referencias, creencias y convicciones no idénticas a las de los otros. Así, parecería que la comunicación más confiable es la que se expresa más directamente y no la más elaborada.

Además, creo que la fuerza vital del paciente y todo lo que de ella deriva es lo que induce al terapeuta a comportarse como debe y satisfacer ciertas necesidades del enfermo, para que este pueda continuar desarrollándose o corregir aquello que no funciona bien en él. El paciente, en un clima regresivo, puede promover en su terapeuta las actitudes que de él necesita, tal como un bebe está capacitado para generar en su madre aquellas conductas imprescindibles para que él consiga plasmar su potencial. (13)

Entiendo que lo anterior se da sobre todo para las necesidades del verdadero self del enfermo y de la capacidad de empatía del técnico para satisfacerlas. Así, si el paciente necesita holding, o estabilizar su sentimiento de ser un individuo, o reconocer su creatividad primaria, o un espejo, o una madre que sostiene determinados aspectos durante una regresión, será esto lo que obtiene si el terapeuta sabe, puede y logra adaptarse. Por supuesto, los aspectos pulsionales se mezclan con las necesidades a las que hago referencia, y esto es parte de lo no controlable en una terapia.

Creo que esto es así para todo aquel que se someta a un tratamiento psicoterapéutico que lo lleve a momentos de regresión, pero en especial para los pacientes que han quedado atascados en las etapas iniciales de su desarrollo debido a traumas en tales etapas, o que no han logrado desplegar aspectos importantes de su persona.

Planteo asimismo que la capacidad de satisfacer las necesidades del self surge en el terapeuta desde condiciones presentes en la mayoría de los seres humanos (por determinismo genético y/o aprendizaje familiar y social todos estamos en cierto modo preparados para ser madres), de su propia empatía mediada por identificaciones cruzadas cuando percibe en el paciente carencias que él mismo ha tenido que soportar, y también desde su propio análisis.

Además, cada terapeuta puede abarcar sólo una porción de los aspectos abordables de sus pacientes; muchos otros permanecerán incambiados o incluso empeorarán.

Creo también que si el paciente logra aprovechar una suficiente cantidad de los aspectos vitales con que su terapeuta puede asistirlo, con esto bastará para él (con excepción quizás de algunos pacientes que necesitan un soporte casi toda la vida). Se sentirá mejor y podrá continuar su camino por sí mismo. (14)

Otro elemento que considero destacable es que la pretendida neutralidad del terapeuta es -en el mejor de los casos- un objetivo al que aproximarse asintóticamente, pero no una posibilidad real. La comunicación en ambos sentidos (tal como veíamos en el apartado dedicado a comunicación) da al paciente referencias innegables acerca de las sensaciones que el terapeuta tiene, de muchas de sus ideas, concepciones y juicios de valor, de sus aprobaciones o desaprobaciones y su interés o falta de él ante los temas que surgen, etc. Por tanto, los cambios que se dan en los pacientes están fuertemente influidos por la calidad de las personas que somos y por lo que nos está sucediendo en nuestras vidas particulares. Así, mal que nos pese, muchas de las decisiones que los pacientes toman o de las modificaciones que se producen su ser, son debidas a las concepciones que tienen sus terapeutas acerca del mundo. Por otra parte, a veces una actitud pretendidamente neutral es en realidad falta de compromiso o temor por parte del técnico, y podría ser lisa y llanamente un error en los casos en que el paciente necesita ser aprobado, reprendido, orientado, etc.

Para que todo lo anterior suceda y tenga efectos positivos en el paciente, es imprescindible aportar en cada caso el dispositivo más adecuado diseñando un ámbito donde la comunicación en todos sus planos (salvo aquellos que pongan en riesgo la continuidad de la terapia o la desvíen de sus objetivos) se pueda dar efectivamente. Este dispositivo dependerá de múltiples variables en cada situación, pero creo que en general debe incluir confiabilidad, tiempo prolongado, privacidad, estabilidad y repetición. Debe ser un marco fuerte, tolerante y sustentado en cierto tipo de amor que implica preocupación por el paciente, amor que no puede estar ausente en un tratamiento.

Los modelos clásicos han contribuido mucho, a veces un tanto contradictoria e inadvertidamente, ya que la propuesta no era generar tal dispositivo sino considerarlo como base para desplegar algo más. Pero la expectativa del paciente, el ámbito de los consultorios, la privacidad, la sensación de libertad del enfermo cuando constata que nada se espera de él salvo que tienda a ser él mismo, concurra y pague, el deseo del técnico de que su paciente evolucione adecuadamente, el afecto y la simpatía, la comprensión, el humor, el sentido común, la solidaridad, el compartir datos de la realidad con otro significativo en un clima de reflexión, la convicción del terapeuta de que posee un instrumento poderoso, y muchas otras cosas que han ido decantando en el saber (consciente o no) de los técnicos acerca del marco adecuado para las psicoterapias y constituyendo un saber científico y popular a un tiempo, han permitido que los pacientes mejoren, muchas veces a espaldas de los aspectos teóricos que el terapeuta o los supervisores creen relevantes en cada caso.

Por supuesto, también hay lugar para interpretaciones en el sentido clásico, y la revisión de determinados aspectos de la historia del paciente junto con el técnico podrá dotar de nuevo significado a dicho material, surgido de asociaciones, sueños y de la transferencia. Esto es lo que habitualmente se da por sentado como lo primordial en los tratamientos psicoanalíticos y también de otras líneas teóricas. Posiblemente en cada terapia haya unos pocos temas relevantes de la historia del paciente para cuyo abordaje el intercambio de contenidos conceptuales entre él y su terapeuta a través de la palabra tenga valor (aunque como vimos, el tratamiento de tales contenidos se complementa mediante lo no verbal). Cuando digo "temas relevantes", me refiero a aquellos que el propio paciente considera de importancia y también a aquellos que los terapeutas tienden a proponer como especialmente significativos desde la teoría. Si bien no digo que estos aspectos carezcan de valor, en general son los más sencillos de entender y el trabajo sobre ellos no ofrece mayores dudas. Asimismo, este nivel de intercambio puede ser significativo en otro sentido: cuando el paciente constata que ciertas contradicciones y conflictos internos son dilucidados y respetados por su terapeuta y se siente un poco mejor, se permite confiar más en el técnico y la capacidad que tiene éste para ayudarlo. Y también se permite confiar más en él mismo y en su facultad de controlar el curso de la terapia, de no dejarse invadir ni ser atrapado en relaciones de dependencia y de ir dándose los tiempos adecuados. En fin, de utilizar el ámbito de trabajo de la manera más provechosa. A la larga, sabrá cuales son los terrenos en que su terapeuta es confiable y en cuales no lo es, y evitará incursionar en ellos.

Pudiera argumentarse que todo este planteo está incluido en el par transferencia-contratransferencia, pero tales conceptos tienen significados bien definidos en el psicoanálisis clásico y en otros modelos que los han adoptado. Si bien se puede extender su uso para cubrir otras áreas, parece adecuado ceñirse al sentido específico que tienen, por cuanto son útiles para puntualizar y trabajar sobre ciertos fenómenos. Además, la descripción que de ellos se hace en teoría psicoanalítica está teñida fuertemente de la posibilidad de reconocer sus efectos y evitarlos o utilizarlos a favor del tratamiento, y lo que sugiero es que la mayor parte de lo que sucede jamás llega a la conciencia del terapeuta, y menos aún es viable manejarlo a voluntad. Como dice Marshall McLuhan, "Los ambientes son invisibles. Sus reglas fundamentales, su estructura penetrante y sus patrones generales eluden la percepción fácil."

Por eso, para lo que aquí planteo me gustaría conservar los conceptos de comunicación, regresión, fuerza vital, inscripciones en distintos tipos de memoria, marco y actitud del terapeuta.

Las psicoterapias son las formas de abordaje de la patología psiquiátrico-psicológica más abarcativas (toman en cuenta todos y cada uno de los aspectos problemáticos del paciente) y al mismo tiempo específicas (intentan profundizar en cada uno de ellos para solucionarlo). Muy a propósito, no pretendo deslindar entre las múltiples orientaciones teóricas para postular la que mejor se adapta a estas ideas, por cuanto creo que en muchos de tales modelos están presentes los conceptos en que se basa este planteo aunque se expresen mediante técnicas diversas. En realidad, considero que cuando se hace cualquier tipo de psicoterapia, más allá del modelo referencial que el técnico cree que está utilizando, lo que hace es generar un setting estable en el cual se dan muchos de los intercambios y sucesos que diversas teorías desarrollan a veces un tanto hipertróficamente. Se abren las puertas para la comunicación inconsciente y se dan los fenómenos que remarco en este trabajo; hay intercambio útil a nivel consciente tal como en las terapias cognitivo-conductuales; se dramatizan situaciones al modo del psicodrama, se apoyan los elementos valiosos y los logros de las personas tal como lo propugnan ciertos modelos, hay sugestión que es operativa tal como en la hipnosis, se interpretan contenidos inconscientes ya sea explícitamente como a través de la transferencia, se utilizan aspectos de las diferentes líneas dentro del psicoanálisis, etc. Todas estas situaciones y otras aquí no mencionadas (cuyos fundamentos se encuentran en los diferentes modelos teóricos) tienen mayor o menor prevalencia y efectividad en cada caso puntual, y en mayor o menor medida tienen lugar en todo tratamiento psicoterapéutico bien realizado.

Quizás parezca relevante la posibilidad de identificar en cada caso los principios activos de los distintos modelos y señalar sus contribuciones, pero creo que tal pretensión no es viable debido a la complejidad de los procesos psíquicos, así como del variable y apenas manejable entorno en que los tratamientos se llevan adelante.

Particularmente, considero que si bien la formación psicoanalítica es imprescindible, el eclecticismo y la flexibilidad (dentro de límites rigurosos, por paradojal que parezca) para sumar técnicas provenientes de otras teorías son fundamentales. Pero pretender atribuir exclusividad o algún tipo de hegemonía a una teoría o técnica, especialmente en lo que se refiere al abordaje de cada paciente, se contrapone a la esencia de lo que estoy proponiendo: que los ejes terapéuticos son los distintos niveles de encuentro entre paciente y terapeuta, en buena medida signados por el desconocimiento y la imposibilidad de controlar lo que sucede en el intercambio.

La intención de este trabajo es subrayar el alcance de ciertos aspectos operativos de los tratamientos psicoterapéuticos que generalmente no se toman en cuenta o pasan desapercibidos, sobre todo porque dan cuenta de la ignorancia que tenemos acerca de gran cantidad de vicisitudes que suceden con cada paciente puntual. Aun así, es claro que no abogo por la idea de que alcanza con encerrarse con una persona un par de veces por semana, hablar en tono terapéutico y esperar que las cosas sucedan. Muy por el contrario, se trata de generar una instancia adecuada y en ella, durante un tiempo prolongado, conocer a una persona, lograr que ella se perciba a sí misma en su interacción fuera y dentro de la terapia y se desarrolle. También se trata de dejarse conocer por ella en muchos aspectos. Y además, de aceptar el valor del desconocimiento de lo que sucede en el vínculo como un elemento operativo.

Brokaw tenía el don; otros habremos de trabajar duramente e ingeniárnoslas para ocupar el lugar de una especie de actor contratado para escenificar, revivir y satisfacer las necesidades del paciente. Aunque en realidad, creo que es mejor el ejemplo de una prostituta, a quien se paga para que disponga parte de su ser a cubrir las necesidades del otro. Claro, no una prostituta de las pulsiones sino de las necesidades del verdadero self. Para las necesidades pulsionales y sus consecuencias en los registros simbólicos existen las interpretaciones y toda la frustración que conllevan. Pero para las necesidades más básicas, las de ser uno mismo y habitar el propio cuerpo, la regla parece ser satisfacer y no frustrar ni interpretar, y permitir que el paciente se enfrente a las fallas de su pasado y a sus actuales dudas, inseguridades, miedos e interrogantes acerca de su propia existencia a su modo individual.

 

CIERTAS APROXIMACIONES TEORICO-CLINICAS

Una vez formulado este núcleo central, quisiera referirme sucintamente a algunos conceptos de Donald Winnicott que permiten evidenciar cómo la esencia de lo planteado puede manifestarse y tener efecto:

El uso de un objeto

En el desarrollo de un bebe, la aptitud para usar un objeto no es algo que deba darse por sentado: es un logro dependiente del ambiente facilitador. Existe un tránsito de la relación al uso, a través del que el sujeto coloca al objeto fuera de su zona de control omnipotente destruyéndolo y reencontrándolo indemne una y otra vez, para lo cual el objeto debe sobrevivir a los ataques fantaseados del sujeto. (15) Así, "... gracias a la supervivencia del objeto, el sujeto puede vivir una vida en el mundo de los objetos..." (16) Tal tránsito da al bebe la sensación de ser real en un mundo real y disminuye su sensación de omnipotencia. Para poder usarlo, el objeto debe ser real en el sentido de formar parte de la realidad compartida y no "un manojo de proyecciones". (17)

Este logro fundamental en la evolución de un infante, puede ser necesario en determinadas situaciones de la práctica psicoanalítica. En tales casos las cosas dependen más de la actitud del terapeuta (sobrevivir, ser confiable, no actuar retaliativamente, no interferir) que de las interpretaciones, que en el mejor de los casos serán inocuas. En otras palabras, interpretar puede ser útil siempre y cuando el analista haya previamente sido colocado por el paciente fuera de la zona de los fenómenos subjetivos.

Dice Winnicott que cuando el paciente percibe determinadas modificaciones en su experiencia analítica y se siente real, "Esto puede provocarle gran satisfacción y ser una buena recompensa por los años de tanteo a ciegas que puede llegar a parecer un análisis." (18) Creo que también lo es para el terapeuta que ha acompañado a su paciente en ese tanteo a ciegas en lo desconocido.

La función de espejo

Estrechamente en relación con lo anterior, muchas veces la terapia consiste en prestarse para que el paciente se vea y se sienta a sí mismo. Se trata de reflejar lo que muestra y le sucede (de lo que muchas veces no es consciente) para que pueda descubrir su self verdadero y sentirse genuino; de devolverle lo que trae para que al ser reconocido se permita reconocerse como alguien que está vivo, ocupa un espacio y un tiempo, y se expresa desde sentimientos propios aun cuando a veces no los entienda. (19)

La necesidad de estar a solas.

Un adecuado desarrollo hacia la salud depende en cierto momento de la situación paradojal de hallarse solo en compañía de otra persona, en un espacio brindado por la madre o quien cumpla esta función. Tal experiencia es cardinal para evolucionar hacia la normalidad y no hacia la paranoia o al resguardo de un falso self: el bebe necesita sentir que puede relajarse, ser respetado y constatar que existen límites en el contacto interpersonal. (20) Pero la madre puede invadir con el solo hecho de intentar obtener información -un poco más de información que la necesaria para la protección de un desarrollo sano-. Una madre que vigila porque no confía en que su relación con el niño pueda desarrollarse normalmente, o que necesita constatar que su hijo no ha sido dañado por sus deseos inconcientes, o que se halla deprimida y se apoya en el niño y lo observa en forma constante, traspasa los límites de una adecuada relación. Tal vez use la información obtenida de modo que interfiera con las fantasías y acciones espontáneas que el niño necesita para jugar y crearse en soledad. Pero aún si no la utilizara, la sola vigilancia distorsiona el proceso de desarrollo.

Si la madre no ha permitido que el bebe esté solo en su presencia, entonces (si el paciente retoma el riesgo) tocará el turno al terapeuta y la intervención terapéutica será -paradojalmente- no intervenir. A veces ni siquiera escuchar, a menos que algún suceso exterior lo exija o que el paciente desee saber si su terapeuta está ahí. El paciente provoca la fuga del terapeuta hacia sus propios pensamientos y fantasías porque necesita que esté ausente aun cuando en la misma habitación, para perderse él en los suyos y construirse.

El analista no debe forzar las cosas ni confrontar al paciente con contenidos que todavía no esté apto para digerir. O, como reza un graffiti "No es lo mismo introspección que rectoscopía".

Existe en este tema otra paradoja implícita: el bebe-paciente necesita que su soledad sea mitigada y se lo acompañe para luego poder enfrentarse a la soledad básica del ser humano. Pero antes de afrontar esa soledad, tal como veíamos en los parágrafos anteriores, tiene que percibir que él mismo existe. Una vez dije a una paciente en forma por demás sentenciosa: "Bueno, en el fondo todos estamos solos". Y ella me respondió: "Sí, lo sé, pero es que yo no tengo fondo".

La comunicación de acuerdo con Winnicott ( 21)

Dice este autor acerca de la sutil intercomunicación entre el niño y la madre-medio ambiente que cuando esta es confiable, el niño se comunica simplemente mediante el hecho de existir y desarrollarse. Y que también es posible evidenciar la comunicación por parte del infante cuando este resulta trastornado al experimentar la inestabilidad de la madre y ella es capaz de percibir el trastorno.

En cuanto a la madre-objeto y a la comunicación con el mundo, plantea que existen dos extremos:

Uno es la comunicación explícita que se da con el objeto percibido objetivamente: es indirecta, disfrutable, e incluye técnicas como la del lenguaje.

Otro es la comunicación silenciosa o personal, que surge del núcleo del ser, da sensación de realidad, implica que "cada individuo es un ente aislado, permanentemente incomunicado, permanentemente desconocido" y se da con objetos subjetivos. "En el centro de cada persona hay un elemento incomunicado, un elemento sagrado y merecedor de todo cuanto se haga para protegerlo"

Entre ambos polos existe una tercera forma de comunicación que "... saliendo de los juegos, lleva a todo tipo de experiencias culturales." y es la que se da en los espacios transicionales.

Creo que en forma alternante, todos estos fenómenos comunicacionales son necesarios y tienen cabida más o menos perceptiblemente durante los tratamientos psicoterapéuticos.

Para terminar, cito nuevamente a Winnicott: "Esta manera de concebir las cosas suscita cierta oposición, pues a los analistas les gusta ejercitar las habilidades que aprendieron, y sobre cualquier cosa que surja tienen mucho para decir." (22)

Dr. Rafael Sibils
e-mail: rafasi@adinet.com.uy

Citas y Referencias

(1) Hugo Bleichmar da cuenta de ella en su trabajo "El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes":

"Hoy lo que aparece como tarea indispensable es dar cuenta de la complejidad del psiquismo, de la complejidad de los procesamientos inconscientes y, especialmente, una descripción de las múltiples modalidades de reglas operatorias que regulan:

a) Cómo se combinan las representaciones conscientes e inconscientes, cómo se relacionan entre sí los diferentes tipos de procesamientos inconscientes. No más "el inconsciente", en singular, homogéneo, como bien destaca Westen (1999) sino constituido por múltiples modalidades de funcionamiento, de origen y de tipos de inscripciones.

 b) Cómo están organizados los diferentes sistemas de memoria: procedimental, declarativa, etc. (Tulving & Craik, 2000); los límites en que la memoria procedimental puede ser reinscripta como declarativa, las consecuencias de esta reinscripción (Clyman, 1991; Davis, 2001; Fonagy, 1999; Westen, 1999)  y, con ello, el lugar del insight en el cambio terapéutico así como el de la práctica de nuevas experiencias emocionales. Igualmente, el papel de los recientes hallazgos sobre "reconsolidación" de la memoria para la técnica del tratamiento (Nadel & Land, 2000; Nader, Schafe, & LeDoux, 2000; Sara, 2000).

c) Cómo se articulan los estados emocionales, cómo algunos desencadenan automáticamente a otros de manera que para ciertas personas se pasa, de manera automática, del miedo a la agresividad, a veces explosiva, o del miedo al embotamiento emocional, llegándose a fuertes estados disociativos tipo catatonoide, o de la tristeza a la manía, etc.

d)  Cómo la cognición activa ciertos estados emocionales pero, también, cómo los estados emocionales guían a la cognición inconsciente y consciente, debiéndose otorgar a los estados afectivos no el papel de simple subordinado de la cognición sino un lugar relevante en la organización de ésta (Ablon, 1994; Jones, 1995; Killingmo, 1999; Schore, 1984). Se suele hablar de afectos como si éstos fueran entidades aisladas que acompañan a la cognición o que son pura consecuencia de ésta cuando, en realidad, como lo muestran los estudios actuales, la cognición existe dentro de estados afectivos, formando parte de éstos y no antecediéndolos (para una discusión sobre la teoría psicoanalítica de los afectos y las concepciones de la neurociencia, véanse las amplias reseñas de M. de Iceta en "Aperturas Psicoanalíticas", No. 7 y 8 del 2001, de las discusiones publicadas en "Neuro-Psychoanalysis", Vol. 1, No. 1, 1999).

Además, los estados afectivos exceden simplemente a las descripciones en términos de tristeza, alegría, angustia, excitación, curiosidad, etc. Son estructuras complejas -piénsese en el enamoramiento o en la ternura o en la irritabilidad o en el odio o en la excitación sexual-  en que cierta cualidad emocional que domina está integrada con ciertas cogniciones -primitivas, elementales, o discursivas de alto nivel de simbolización-, ciertas conductas, ciertas representaciones del self y del otro. Durante el tratamiento, la vía regia al inconsciente son los estados afectivos que el paciente va desplegando, sea en el material el relato de un sueño, de una relación que el paciente mantiene con una figura externa o la forma en que se está relacionando con el terapeuta.

e) Cómo se articulan las ideas y los estados afectivos con el sistema neurovegetativo, con las peculiaridades de éste en cada persona;  el tipo de activación neurovegetativa que modula a ciertas memorias (Cahill, 1997; Gold & Greenough, 2001; O'Carroll, Drysdale, Cahill, & Shajahan, 1999), de enorme significación para los trastornos de estrés postraumáticos. La influencia que la activación neuroquímica/hormonal tiene para regular/desregular en un sentido u otro la cognición consciente e inconsciente, guiando y seleccionando qué red representacional se activará (Panksepp, 1998).

f)  Las relaciones entre disposiciones innatas y las influencias ambientales que desarrollan algunas de ellas, inhibiendo otras. Es decir, los fenómenos de plasticidad cerebral (ver Aperturas Psicoanalítica, No. 5, 2000). Ni una concepción endogenista, en que el desarrollo sigue líneas rígidas, ni una orientación ambientalista que desconozca el papel de los sistemas innatos que posibilitan la acción de lo externo.

g) El conocimiento de la  acción de numerosos sistemas motivacionales y no únicamente de simples dualismos simplificantes (pulsión de vida vs. pulsión de muerte, pulsiones sexuales vs. de autoconservación, etc.) que sirvieron como primera aproximación pero que deben dar paso al estudio de mecanismos específicos. El psicoanálisis no puede quedarse en un estado equivalente a la etapa de la biología de hace siglos en que se pensaba en términos de principios como el  "élan vital" para explicar la vida. Si el concepto de pulsión debe ser mantenido en psicoanálisis como diferente del instinto, como el resultado del encuentro entre lo innato y lo ambiental, como la forma en que lo provisto por la biología sufre la impronta del otro –corporal, simbólica- (Laplanche, 1992), lo será en la medida en que se particularice en términos de procesos detallados, diversificados para el apego, para la sexualidad, para la defensa frente a los estímulos aversivos, para la agresividad (Westen, 1997), y que tenga en cuenta la importancia del género en moldear a la identidad y a la sexualidad (Dio Bleichmar, 1994; Dio Bleichmar, 1995; Dio Bleichmar, 1997; Levinton, 2001), tema este último que durante mucho tiempo fue desatendido por el psicoanálisis y que recién ahora, ante la fuerza de las evidencias, va siendo incorporado."

(2) Items como el contrato y las asunciones que acerca de él giran en terapeuta y paciente, las intervenciones terapéuticas con su fase diagnóstica y sus aspectos técnicos, el vínculo terapéutico como alianza y con sus vertientes de empatía y mutua afirmación para ambos componentes, los aspectos transferenciales y contratransferenciales, el insight de paciente y terapeuta, los logros del tratamiento desde la óptica de los participantes en él y desde terceros lugares, las dosis de psicoterapia más efectivas en cada situación y diversos otros elementos son pasibles de observación, medición y estadificación científicas.

(3) "El bebé se pone rabioso debido a que la adaptación a la necesidad nunca es completa. Empero, considero personalmente que si bien esta teoría es correcta, no es fundamental ya que esa rabia ante la frustración no se remonta a una época suficientemente temprana. En la actualidad, creo necesario suponer que existe un impulso primario agresivo y destructivo indiscernible del amor instintivo que es propio de la primerísima etapa de desarrollo del bebé." (Winnicott, D. W. " Naturaleza humana". Bs. As., Paidós, 1993, p. 118)

(4) "la regresión tiene el carácter de una cura natural, ya que en ella pueden corregirse las experiencias tempranas y la experiencia y reconocimiento de la dependencia brinda un verdadero descanso. El retorno de la regresión depende de que se recobre la independencia, y si esto es bien manejado por el terapeuta, el resultado es que la persona queda en mejor estado que antes del episodio. Desde luego, todo esto depende de que exista una capacidad para confiar y de que el terapeuta tenga capacidad para justificar dicha confianza, y puede haber una larga fase preliminar del tratamiento dedicada a la edificación de esa confianza." (Winnicott, D. W. "Naturaleza humana", Ed. Paidós, Bs. As., 1993, págs. 197-8).

(5) "Es como si hubiese la esperanza de que hubiese condiciones favorables que justifiquen la regresión y ofrezcan una nueva oportunidad para el desarrollo hacia delante, el que ha sido imposibilitado por la dificultad inicial debida al fracaso del medio ambiente. ... Afirmo, pues, la teoría de que la regresión es parte de un proceso curativo... " (Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 381).

(6) "La regresión puede presentarse en cualquier grado, localizada y momentánea, total o involucrando la vida total de un paciente durante una fase." (Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 397).

(7) Dice Winnicott que la experiencia de adaptación a las necesidades en un paciente que ha regresado a una fase de dependencia en la transferencia "está de hecho basada en la capacidad del analista (la madre) para identificarse con el paciente (su bebe)." (Winnicott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, pág. 160).

(8) "El psicoterapeuta debe permanecer vulnerable y, pese a ello, conservar su papel profesional..." y "Lo que encuentra el paciente es con toda seguridad la actitud profesional del analista, y no los hombres y mujeres inestables que los analistas somos en nuestra vida particular." (Winnicott, D. W."El Proceso de Maduración en el Niño", Ed. Laia, Barcelona. 1979, 2a Ed., pág. 194).

(9) "la base del tratamiento es la técnica clásica, con la particularidad de que la piedra angular de la técnica modificada la constituyen cosas que se dan por sentadas en el psicoanálisis de los psiconeuróticos." "el analista está sosteniendo al paciente, y a menudo esto se manifiesta mediante la comunicación, por medio de palabras y en el momento apropiado, de algo que viene a demostrar que el analista conoce y comprende cuál es la angustia más profunda que se está experimentando, o aguarda ser experimentada". ("El proceso de maduración en el niño", pág. 293-295, Ed. Laia).

(10) "El comportamiento del analista, representado por lo que he llamado "el marco", por ser suficiente en lo que hace a la adaptación a la necesidad, es percibido gradualmente por el paciente como algo que da pie a una esperanza de que el verdadero self pueda por fin correr los riesgos propios de empezar a experimentar la vida." (Winnicott, D. W. "Escritos de Pediatría y Psicoanálisis", Ed. Laia, Barcelona. 1979, pág. 402).

(11) Winnicott, D. W. "El Proceso de Maduración en el Niño" Págs. 222 a 230 Ed. Laia, Barcelona. 1979.

(12) Merikle, Philip M. Daneman, Meredyth "Psychological Investigations of Unconscious Perception" Journal of Consciousness Studies, 1998, 5, 5-18.

(13) "Todo lo que hacemos en un tratamiento psicoanalítico exitoso es remover las trabas del desarrollo y liberar los procesos del desarrollo y las tendencias heredadas del paciente... un paciente cuyo ambiente maternal no fue lo suficientemente bueno puede convertirse en una persona que ha tenido un ambiente facilitador adecuado, y cuyo crecimiento personal ha podido en consecuencia producirse, aunque tardíamente... . En un contexto de sostén y manejo suficientemente buenos, el nuevo individuo llega a realizar su potencial. De alguna manera, silenciosamente hemos transmitido confiabilidad, y el paciente ha respondido con el crecimiento que podría haber tenido lugar en las etapas tempranas, dentro de un contexto de cuidado humano." (Winnicott, D. W. "Los bebés y sus madres", Bs. As, Paidós, 1989, p. 135).

(14) "Por lo general el analista se pregunta hasta dónde puede llegar, cuánto le está permitido hacer. En contraste, el lema de mi clínica consiste en saber con cuán poco bastará". ( Winnicott, D. W. "El proceso de maduración en el niño", pág. 201, Ed. Laia.).

(15) "...importante observación en este campo: la existencia de agresividad en el bebé. Con el tiempo, el bebé empieza a patear, a gritar y a arañar... No podemos decir que estén intentando lastimar, porque el bebé no es lo suficientemente grande aún como para que la agresión signifique algo. Con el tiempo, sin embargo, los bebés adquieren el impulso de morder. Esto marca el comienzo de algo muy importante, que pertenece al área de la crueldad, el impulso u el uso de objetos desprotegidos... (la tarea de la madre) es protegerse sin tomar represalias ni vengarse... sobrevivir cuando el bebé... le tira el pelo y la patea... Si ella sobrevive, el bebé hallará un nuevo significado para la palabra amor, y en su vida aparece algo nuevo, que es la fantasía. Es como si ahora el bebé pudiese decirle a su madre: "Te quiero porque has sobrevivido a mis intentos de destruirte. En mis sueños y en mi fantasía, te destruyo cada vez que pienso en ti, porque te quiero." Esto es lo que objetiviza a la madre, la sitúa en un mundo que no es parte del bebé y la torna útil." (Winnicott, D. W. "Los bebés y sus madres". Bs. As., Paidós, 1987, p.51).

(16) Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas I". Pág. 267. Ed. Paidós. Barcelona, 1987.

(17) Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas I". Pág. 265. Ed. Paidós. Barcelona, 1987.

(18) Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas I". Pág. 279. Ed. Paidós. Barcelona, 1987.

(19) "¿Qué ve el bebe cuando mira el rostro de su madre? Sugiero que por lo general lo que ve es a él mismo. En otras palabras, la madre mira al bebe y la apariencia de ella se relaciona con lo que está viendo." (Winni cott, D. W. "Playing and Reality", Penguin Books. London, 1982, pág. 131).

(20) "En casi la totalidad de los tratamientos psicoanalíticos llega un momento en que la capacidad para estar a solas resulta importante para el paciente. Desde el punto de vista clínico, ello puede estar representado por una fase o sesión en silencio que, lejos de indicar resistencia por parte del paciente, es en realidad un logro, casi diría que una proeza. Quizá sea la primera vez que el paciente ha sido capaz de estar a solas." "... si bien la capacidad para estar solo es fruto de diversos tipos de experiencias, sólo una de ellas es fundamental, sólo hay una que, de no darse en grado suficiente, impide el desarrollo de dicha capacidad; se trata de la experiencia, vivida en la infancia y la niñez, de estar solo en presencia de la madre. Así, pues, la capacidad para estar solo se basa en una paradoja: estar a solas cuando otra persona se halla presente." "Unicamente al estar solo (en presencia de otra persona) será capaz el niño de descubrir su propia vida personal. Desde el punto de vista patológico, la alternativa consiste en una vida falsa edificada sobre las reacciones producidas por los estímulos externos. Al estar solo en el sentido con que empleo este término, y sólo entonces, será capaz el niño de hacer lo que, si se tratase de un adulto, denominaríamos <<relajarse>>. El niño es capaz de alienarse, de obrar torpemente, de encontrarse en un estado de desorientación; es capaz de existir durante un tiempo sin ser reactor ante los estímulos del exterior ni persona activa dotada de capacidad para dirigir su interés y sus movimientos. La escena se halla ya dispuesta para una experiencia del id. Con el tiempo se producirá una sensación o un impulso que, en este marco, serán reales y constituirán una experiencia verdaderamente personal." (Winnicott, D. W. "El proceso de maduración en el niño". Artículo "La capacidad para estar a solas" Págs. 31 a 38. Editorial Laia. Barcelona, 1981.).

(21) Winnicott, D. W. "El proceso de maduración en el niño". Artículo "La comunicación y la falta de comunicación como conducentes al estudio de ciertos pares antitéticos" Págs. 217 a 333. Editorial Laia. Barcelona, 1981.

(22) Winnicott, D. W. "Exploraciones Psicoanalíticas I" Pág. 250 Ed. Paidós. Barcelona, 1987.

 

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