Seminario
El pensamiento de Donald D. Winnicott
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Organizado por : PsicoMundo

Coordinado por :
Lic. Andrés Nelken

Clase 26:
El abordaje terapeutico de los pacientes borderline
Dr. Alfredo Julio Painceira

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I ¿COMO SE NOS PRESENTA EL PACIENTE BORDERLINE A LA CONSULTA?

Quisiera hablarles hoy desde la experiencia a fin de que lo que les diga, les resulte de alguna utilidad práctica para afrontar el problema concreto que nos interpela cuando una persona concreta, a la cual ubicamos estructuralmente en la categoría de BORDELINE, acude a nuestra consulta.

Podría ser, como en el caso de mi paciente Manuel, que consulte luego de una serie de episodios psicóticos, que obligaron a su internación y que revertían como por arte de magia cuando se le proporcionaba un sostén adecuado, es muy posible que éstos episodios se hayan suscitado a propósito de una experiencia de ruptura de un vínculo segurizante y que el paciente no puede registrar como pérdida y por ende no puede elaborar a través de un trabajo de duelo.

Las pérdidas, en efecto no pueden ser procesadas por personas que no cursaron la posición depresiva y el resultado de las pérdidas en éstos casos, no es el dolor psíquico adecuado a la misma, con los consiguientes sentimientos de culpa y el ulterior proceso de duelo, sino una vivencia de derrumbe, asociada a angustias psicóticas insoportables, una ANGUSTIA INIMAGINABLE, de fragmentación, de pérdida de las débiles conexiones que el paciente tiene con su propio cuerpo y pérdida de la realidad.

Como defensa ulterior y como un intento patológico de recuperación, solemos registrar ACTUACIONES en los cuales falta la estructuración típica del acting out psicopático con su intento de señorío y dominio sobre el objeto y priman cualidades más primitivas ligadas a los IMPULSOS INSTINTIVOS, agresivos o sexuales que permiten una transitoria y frágil unificación alrededor de un vector que obra como intención y argumento de la conducta.

Puede ser un impulso sexual, en el cual el deseo no es lo importante, sino la necesidad de unificación y con frecuencia la necesidad de sentirse vivos por un instante y contenidos, esto expone al paciente a múltiples peligros, dando lugar a conductas promiscuas en las cuales como me decía una paciente borderline, le importaba "el calorcito que sentía en la piel", mientras se exponía al SIDA al embarazo, y con frecuencia a tratos violentos por parte de sus ocasionales parejas.

En general con el orgasmo naufraga esa unificación interior y el sostén que el vínculo con el objeto proporciona por unos instantes así como la sensación de estar vivos y la experiencia siempre culmina con una depresión en vacío insoportable.

Otra posibilidad, es, que el impulso alrededor del cual se organice sea el IMPULSO AGRESIVO, que los lleva a establecer vínculos persecutorios con el mundo, que también producen en ese mundo caótico y desvitalizado un esbozo de organización que termina con el acting out, con la pelea, con el reclamo, que a diferencia de lo que ocurre en la Esquizofrenia y en la Paranoia suele evaporarse y desaparecer súbitamente como apareció, al restablecerse el sostén perdido, siempre evanescente.

Cuando éstos recursos no son suficientes, suelen prolongarse un poco más sus conductas agresivas dando lugar a construcciones delirantes dispersas, defendidas con mucha vehemencia, lo que suele dar lugar a una medicación antipsicótica, que si no se puede hacer otra cosa puede ser necesaria, y con frecuencia una internación.

Por supuesto, los pacientes borderline son legión dentro de los grupos de adictos, pues utilizan doblemente la droga, por un lado como talismán, que además les sirve de contraseña para integrarse en un grupo de adictos, que tienen entre sí una coherencia dictada por su propia patología y por la marginalidad y por otro para conjurar su angustia o conjurar la depresión narcisista que se desencadena luego de cada acting out.

II- ¿QUE HACER CON ÉSTOS PACIENTES? PENSANDO COMO PSICOANALISTA

Frente al paciente luego de efectuar el diagnóstico provisional, me pregunto como Winnicott, CON CUANTO VA ALCANZAR para ayudarlo a acceder a un punto cercano a una existencia saludable, y si lo que yo puedo ofrecerle, además va a ser suficiente para alcanzar ese fin.

En segundo lugar me voy a preguntar con que posibilidades materiales cuento en la situación REAL para ayudar a esa persona y eso tal vez me lleve a reducir drásticamente mis objetivos.

Tengo la certeza de que el tratamiento de elección de un paciente Borderline, si se dan las condiciones familiares y sociales y si suponemos que tiene recursos personales suficientes, es el psicoanálisis.

Fundo mi opinión en mi experiencia, y en el hecho de que para que éstos pacientes vivan desde sí mismos, aún con síntomas molestos, es necesario que efectúen una reconversión de su personalidad que llevará años, y que en muchos casos va a exigir un medio continente, que podamos contribuir a armar con una terapia familiar agregada.

Cuando tomo a mi cargo el tratamiento de algunos de éstos pacientes, sé que en gran medida me van a demandar en exceso, y que es posible que parte del tratamiento lo pague yo, no obstante si empiezo, sigo, y me he encontrado con sorpresa que rara vez se dan episodios de descompensación que no pueda manejar en el marco de la psicoterapia, por lo cual raras veces medico.

Los psicofármacos, me resultan útiles para morigerar una ansiedad inmanejable o para ayudar a la remisión de un episodio psicótico si no hay un medio suficientemente bueno como para poder tolerarlo, en los casos que menciono, lo hago pero jamás me creo que ESTOY CURANDO AL PACIENTE PORQUE SU ANSIEDAD DISMINUYE, O SUS TENDENCIAS PARANOIDES SE ATENÚAN.

Es casi axiomático que todo paciente borderline al que se le presta una adecuada atención, en un primer momento mejora y se restituye su modalidad de funcionamiento mental neurótica o adaptada a la realidad, por lo cual, con muy poco nos podemos sentir magos, siempre y cuando no prolonguemos el seguimiento que desnudará la precariedad del equilibrio alcanzado.

Pero las condiciones ideales, rara vez se dan en éstos casos en los cuales, se combinan, la insuficiencia del medio familiar y la gravedad de los problemas generados por su impulsividad y su tendencia a las actuaciones graves, razón por la cual tendremos que pensar en métodos alternativos.

III- EL TRATAMIENTO HOSPITALARIO

En las instituciones asistenciales se van a presentar dos problemas adicionales:

Primero la cantidad de consultas y la escasez relativa de profesionales capacitados, y Segundo, la lógica intervención del factor tiempo, no hay tiempo para darles, y en el tratamiento de éstos pacientes el tiempo y la disponibilidad son esenciales.

¿Cómo encarar entonces el tratamiento de pacientes que requieren de la disponibilidad cuasi incondicional por momentos de quién los trata y de tiempo ilimitado?

Desde hace muchos años se han buscado técnicas alternativas que posean eficacia.

Hacia el año 1929, por ejemplo CLARK un psiquiatra y Psicoanalista americano, intentó el abordaje de algún tipo de esquizofrénicos, que hoy consideraríamos BORDERLINE, a través de un Psicoanálisis modificado basado en el reconocimiento de la extrema VULNERABILIDAD de éstos pacientes, de la sobrecarga que sufrían en relación con sus posibilidades personales limitadas, la necesidad de proporcionar un medio continente para intentar luego la comprensión de sus síntomas y perturbaciones.

Y quiero recordar que HELEN DEUTSCH en el año 1942 sugería como tratamiento posible para mejorarlos, la búsqueda de un medio más sano en el cual pudiesen vivir, la oferta de objetos mejores de identificación, lo que modificaba transitoriamente su Yo, su Súper Yo y su Ideal del Yo muy primitivos aunque de manera poco duradera.

Este método puede ser eficaz si no hay posibilidades materiales de des- enajenar al paciente mediante un tratamiento profundo o cuando suponemos que el paciente no tiene recursos personales suficientes para beneficiarse de un tratamiento que va a culminar con una profunda regresión a la dependencia.

WINNICOTT menciona casos que no he observado, al menos en detalle, en que una experiencia tal como una enfermedad invalidante "da una segunda oportunidad al medio" de darles el cuidado que no recibieron en los momentos iniciales de la vida, lo que les proporciona la oportunidad de un nuevo comienzo y una curación que luego deberá ser reforzada terapéuticamente.

En muchos otros casos, la urgencia del caso y la escasez de recursos hace que pueda intentarse un tratamiento medicamentoso, complementado por un abordaje familiar, para tratar de proporcionarle una red, lo más confiable posible, dado que lo mejor es enemigo de lo bueno.

Desde ya, estimo que éstos pacientes pueden beneficiarse de la organización de grupos terapéuticos y de autoayuda, pero con una fuerte presencia profesional, en que vayan percibiendo el efecto de sus conductas sobre los demás y puedan actualizar sus potencialidades positivas y de grupos familiares, lo que ha implementado el Dr Jorge García Badaracco el Hospital Borda.

Curiosamente ésta modalidad solo se pone en práctica cuando el paciente BORDERLINE, hace una adicción a las drogas y se lo integra en grupos de autoayuda y en comunidades terapéuticas.

IV- IMAGINANDO UN CASO CONCRETO

Supongamos la consulta de un paciente BORDERLIENE, que ha sufrido una descompensación psicótica y que sin recursos económicos recurre a un servicio hospitalario para su atención.

Y aprovecho para establecer un distingo, que suele suscitar confusiones entre DERRUMBE y DESCOMPENSACIÓN PSICÓTICA de un paciente borderline que se ha quedado sin sostén o es sometido a prueba, y que va a dar lugar a modalidades de funcionamiento primitivos de la REGRESION TERAPÉUTICA A LA DEPENDENCIA que es un proceso ordenado que atraviesa por momentos tormentosos cuando el falso self se diluye en el medio analítico y vuelve a ser medio ambiente como en sus orígenes y que tiene por motivación la opuesta, esto es la existencia de un medio probado y confiable,

El paciente se derrumba porque no cuenta con el sostén adecuado, y hace una regresión a la dependencia porque tiene la esperanza de haber hallado ese medio adecuado.

Es posible que nos hallemos ante un medio familiar igualmente angustiado e incontinente, que con su angustia redobla la angustia del paciente, y en muchos casos esa angustia tiene asidero en peligros reales, tales como el SIDA, la muerte por una sobredosis, embarazos repetidos etc...

Con suerte tal vez podamos detectar, la falla de sostén que desencadenó el cuadro, que adquiere las características de una urgencia psiquiátrica.

También es posible que complicando el diagnóstico y el tratamiento haya ingerido alguna droga, haya antecedentes de adicción a las drogas, o haya hecho o amenazado con hacer alguna tentativa de suicidio, ante ese cuadro, lo primordial es resolver la urgencia y el Hospital, procurará internar al paciente proporcionándole un medio tranquilizador (que a veces por sí solo calma la angustia y quita vigor a las ideas persecutorias) o sea lo primero será PROPORCIONAR CONTINENCIA, y, si esto no es suficiente MEDICAR al paciente para morigerar la angustia.

Esas medidas, suelen bastar para superar el episodio y restaurar el precario equilibrio en que éstos pacientes viven.

Esto nos planteará un segundo problema, ¿Qué hacer a continuación?

Personalmente he observado, que en pacientes que pueden utilizar defensas neuróticas más o menos eficaces puede lograrse una considerable mejoría.

1- Aliviando las exigencias que soportan.

2- Proporcionando la mayor continencia, familiar e institucional.

3- Integrándolos en grupos terapéuticos y de auto-ayuda, que pueden tener mucha utilidad en el seguimiento tras el episodio, en un medio hospitalario en el cual el tiempo "es oro".

4- Y, cuando sea posible una psicoterapia con objetivos limitados tendientes a asegurar al menos tres aspectos mínimos.

a- Proporcionar en lo inmediato un medio confiable, que de adecuado sostén, como paso previo a cualquier abordaje psicoterapéutico..

b- Buscar una comprensión de las manifestaciones patológicas examinando con cuidado la época de comienzo y rastreando en la historia del paciente, haciendo hipótesis genéticas que al menos hagan sentir al paciente que lo que les ocurre tiene un sentido. No olvidando que el hombre es un "buscador de sentidos".

c- Ayudarlos a detectar las situaciones susceptibles de desencadenar un episodio de descompensación, a fin de poder prevenirlas.

d- Asegurar el seguimiento, porque lo que se haya logrado, ha dependido seguramente más de los factores no cuantificables, como el vínculo personal y se va a perder al menor soplo si no se lo asegura.

Creo por ende indispensable que EL TRATAMIENTO NO SE INTERRUMPA luego de X número de sesiones, sino que continúe aunque sea con un seguimiento a lo largo de los años, con una periodicidad pactada, y con la posibilidad de recibir en el mismo servicio al mismo paciente si éste se descompensa.

e- También sugiero que en los hospitales se organicen grupos de autoayuda con fuerte presencia profesional y grupos familiares que periódicamente puedan reunirse, pues contener a un paciente fronterizo en el seno de una familia es una tarea tremenda

V- OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DEL PSICOANÁLISIS

Si se dan las condiciones mínimas, indico un tratamiento psicoanalítico, y por eso me voy a referir aquí a mis ideas acerca de los factores operantes en el cambio psíquico, en la práctica psicoanalítica en un momento en el cual, las proezas de la farmacología a más de resolver problemas antes insolubles, ha generado una manipulación de las personas que cada vez se van alejando más de sí mismas, en pos de un alivio transitorio de sus síntomas.

Destaco que, a más de los síntomas observables, éstos pacientes suelen no sentirse vivos, soportan una experiencia de vacío, que tiene una base real, dado que alrededor del vacío han edificado su FALSO SI MISMO, que no viven DESDE SI MISMOS, que suelen enajenarse en identificaciones transitorias con diversos objetos, apegándose a sectas o a grupos de adictos o a grupos terroristas, por ejemplo que les dan una falsa sensación de pertenencia y a veces una continencia REAL.

Viven pues enajenados, no viven desde sí mismos, y ésta es la médula de SU problema, aparte del problema que generan a los demás, no son protagonistas de su propia existencia, permanecen idénticos a sí mismos, pese a sus cambios externos caleidoscópicos.

Viven también desencarnados, y todo esto suelen representarlo en sueños en los cuales el eje de la trama lo constituye un intento de autorrepresentarse, uno de mis paciente por ejemplo se soñaba como un punto en el espacio, separado de todo, solo un punto que tendía hacia otros cuatro puntos (sus familiares), a los que no podía alcanzar nunca…

Su tratamiento va a desencadenar un proceso que naturalmente llevará a una regresión a la dependencia, a la dilución del Falso self que volverá a ser medioambiente al fundirse en él, una experiencia diferente con un medio confiable, un vínculos de identidad con una comunicación silenciosa directa, inmediata que no debe ser perturbada, un recodo hacia la progresión y una utilización de las fallas del analista a posteriori a fin de registrar y, temporalizar la experiencia vivida de pequeños derrumbes de los cuales el paciente se recupera, lo que permitirá dejar atrás aquello que era vivido oscuramente como una acechanza en que ocluía el futuro.